LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
MINGGU, 10 DESEMBER 2017
Pkl 20.00-07.30WIB

Dokter Onsite : dr.Chaca Marissa, Sp.PD

Pembimbing : dr. Desi ------, Sp.PD
Dokter Muda : - Randika Gundra Pratama
- Luthfi Lazuardi
- Fadhil Kurnia
 Identitas
 Nama Pasien : Muhammad Brilly
 Umur : 22 Tahun
 Alamat : Pante raja, Pidie jaya
 No. RM : 1-15-34-48
Anamnesis (Aloanamnesa)

Keluhan Utama : Muntah hitam sejam 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan :
- Mual, BAB hitam
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dengan keluhan muntah hitam sejam 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Muntah hitam yang di alami
sebajak 250cc ( 1gelas air mineral), sebelum muntah
pasien merasa mual.
 Selain muntah hitam, pasien juga muntah yang berisikan
makanan yang dimakan
 Pasien sebelumnya juga didahului dengan BAB yang hitam,
cair , lengket seperti aspal dan berbau busuk.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Tahun 2007 pasien mempunyai keluhan yang sama, lalu

berulang 2-3 kali dalam setahun. Pasien juga di rawat dan

setiap di rawat pasien diberikan tranfusi darah.
 Tahun 2012 riwayat operasi pengangkatan limpa total, karena
menurut informasi keluarga pasien, limpa telah membesar
sampai ke pusat sehingga perlu di lakukan pengangkatan
total.setelah operasi keluhan muntah hitam, dan BAB hitam
berkurang menjadi 1 atau 2 tahun sekali.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hal yang sama.
Riwayat Penggunaan Obat:
 Riwayat penggunaan obat anti nyeri disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien merupakan seorang mahasiswa
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/90 mmHg, N : 93x/menit, reguler, isi cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
BB: 60 kg TB: 155 cm IMT: 25 kg/m2 (Preobesitas )
 Kulit : coklat, tidak tampak kering dan tidak tampak kekuningan
 Kepala : Tidak ada deformitas
 Rambut : hitam dan tidak mudah rontok
 Mata : tidak dijumpai sklera ikterik kiri dan kanan dan tidak dijumpai
anemis pada konjungtiva palpebra inferior
 Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
Perkusi : Ka: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2, reguler, tidak terdengar bising

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris
Palpasi: Stem fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Dasar : terdengar suara vesikuler dikedua lapangan paru.
Suara tambahan : tidak terdengar wheezing atau rhonki dikedua lapangan paru
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : normal
Palpasi : Hepar, ginjal tidak teraba (limpa telah diangkat). Nyeri tekan negatif
Perkusi : thimpani
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik 5 kali/menit

Ekstremitas:
- Superior : tidak terlihat adanya udem, tidak pucat, sianosis negatif
- Inferior : tidak terlihat adanya udem, tidak pucat, sianosis negatif
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(10-12-2017)
Ureum : 52 mg/dL
Hb : 9,6 g/dl
Kreatinin : 0,85mg/dl
Ht : 28 %
SGOT : 26 U/L
Eritrosit : 3,0 x 106/mm3
SGPT : 19 U/L
Leukosit : 11,9 x 103/mm3
Trombosit : 246x 103/mm3
GDS : 149 mg/dL
Natrium : 140 mmol/L
Kalium : 3,8 mmol/L
Klorida : 107 mmol/L
 Daftar Masalah :

1. PSMBA ec. Dd/ 1. Ulkus gaster

2. Ulkus duodenum
3. Gastritis erosif
2. Post Splenektomi
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
1. PSMBA ec dd/ Anamnesis: Non farmakalogi
- Ulkus gaster - Pasien mengeluhkan muntah hitam sejak 1 - Esophagogastrodu - Bedrest
- Ulkus duodenum jam SMRS odenoscopy ( EGD) - Diet : puasa 6 jam
- Gastritis erosif - Pasien juga mengeluhkan sewaktu BAB - Lab darah rutin - Pasang NGT
mengalami BAB hitam, cair, lengket seperti - Urinalisa
aspal dan berbau Farmakologi

PF: - IV Omeprazole 40 mg/12 jam

Kesadaran : kompos mentis - Antasida syr 3x CII
TD : 120/90mmHg, N : 93x/menit, reguler, isi - Inj transamin amp/8jam
cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C

Laboratorium:
Hb/Ht/E/L/T: 9,6/28/3,0/11,9/246
PSMBA
 Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas adalah
perdarahan saluran makanan proksimal mulai dari
esofagus, gaster, duodenum, jejunum proksima ( batas
anatomik di ligamentumtreitz ).
 Sebagian besar perdarahan saluran cerna bagian atas terjadi
sebagai akibat penyakit ulkus peptikum( PUD, peptic ulcer
disease) yang disebabkan oleh H. Pyloria , penggunaan obat-
obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau dapat pula
disebabkan alkohol.
PSMBA
 Lebih dari 60% perdarahan PSMBA disebabkan oleh
perdarahan ulkus peptikum, perdarahan varises esofagus
hanya sekitar 6%.5 Etiologi lain adalah malformasi
arteriovenosa, Mallory- Weiss tear, gastritis, dan duodenitis

 Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi

merupakan gold standard. Dengan pemeriksaan endoskopi
ini lebih dari 95% pasien-pasien dengan hemetemesis,
melena atau hematemesis – melena dapat ditentukan
lokasi perdarahan dan penyebab perdarahannya
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
2. Post Splenektomi Anamnesis: - USG abdomen Non farmakalogi
- Pasien mempunyai riwayat pengangkatan - Bedrest
limpa secara total pada tahun 2012
Farmakologi
PF: -
Kesadaran : kompos mentis
TD : 120/90mmHg, N : 93x/menit, reguler, isi
cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C

Laboratorium:
Hb/Ht/E/L/T: 9,6/28/3,0/11,9/246
Splenektomi
 Splenektomi adalah adalah sebuah metode operasi pengangkatan limpa,
Splenektomi biasanya dilakukan pada trauma limpa, penyakit keganasan
tertentu pada limpa (hodkin`sdisease dan non hodkin`s limfoma, limfositis
kronik, dan CML), hemolitik jaundice,idiopatik trombositopenia purpura,
atau untuk tumor, kista dan splenomegali
 Splenektomi total dilakukan jika terdapat kerusakan parenkim lien yang
luas,avulsi lien, kerusakan pembuluh darah hilum,kegagalan splenorapi dan
splenoktomi parsial
Terima kasih