NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

• Neumonía con inicio 48 horas después del ingreso al hospital.

• Responsable del 25% de las infecciones en UCI.
• Recomendaciones basadas en las guías de tratamiento de idsa 2016 (clin infect dis 63: e61, 2016).
• A menudo asociados con pacientes en ventilación mecánica
• Mayor frecuencia de agentes patógenos no MDR.
• Los patógenos que son menos frecuentes en la VAP, se pueden evidenciar aquí, Anaerobios, que
contribuyen a la neumonía polimicrobiana.
 ETIOLOGÍAS
Iniciación temprana (<5 días en el hospital,
ningún otro factor de riesgo para los
organismos multirresistentes [MDR]
• Strep. Pneumoniae
• Staph. Aureus
• H. Influenzae
• Bacilos gramnegativos entéricos
Inicio tardío (≥5 días en el hospital, factores de
riesgo de los organismos MDR presentes)
• Staph. Aureus (a menudo MRSA)
• Enterococo Gram-negativos (a menudo
resistentes a múltiples fármacos)
• E coli
•
Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter sp.
• Serratia marcescens
• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii
Nuevo reconocimiento del posible papel de los virus
• En la neumonía adquirida en un hospital no ventilado, PCR múltiple detectó el virus
respiratorio (rhinovirus, influenza, parainfluenza con mayor frecuencia) en el 22,4%.
Respiratory medicine 2017; 122: 76
• En el estudio de pacientes con neumonía asociada a ventilador, el 22,5% tenía virus
respiratorio (RSV o parainfluenza) en la vía aérea
MANIFESTACIONES CLINICAS

• FIEBRE
• LEUCOCITOSIS
• AUMENTO DE SECRECIONES RESPIRATORIAS
• INFILTRACION PULMONAR EN RADIOGRAFIA
 NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN
MECANICA (VAP)
• Es una neumonía que se desarrolla 48 horas o más después de la ventilación mecánica.
• Se administra mediante un tubo endotraqueal o traqueotomía.
• La neumonía asociada con el ventilador (PAV) es el resultado de la invasión del tracto
respiratorio inferior y el parénquima pulmonar por microorganismos.
• La intubación compromete la integridad de la orofaringe y la tráquea y permite que las
secreciones orales y gástricas entren en las vías respiratorias inferiores.
• Hay > 100.000 casos anualmente en los estados unidos solamente
• Representa > el 25% de todas las infecciones adquiridas en UCI,
• VAP también representa más de la mitad de todo el uso de antibióticos en la UCI
• En consecuencia, VAP se asocia con una morbilidad y costos sustanciales.
Los costos médicos estimados atribuibles a VAP son ~ US $ 12.000 por caso.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Historia del paciente
Evaluación de los factores de riesgo relacionados con los patógenos multirresistentes (MDR): -
- Ingreso actual de hospitalización de más de 5 días
- Ingreso hospitalario de más de 2 días en los 90 días anteriores
- Uso de antibióticos en los últimos 90 días
- Residencia en una residencia de ancianos o en un centro de cuidados prolongados
- Terapia de infusión en el hogar y cuidado de heridas
- Diálisis a largo plazo dentro de 30 días
- Inmunocomprometido
MANIFESTACIONES CLINICAS
La tríada diagnóstica para VAP se compone de los siguientes criterios clínicos:
• Infección pulmonar: los signos incluyen fiebre, secreciones purulentas y leucocitosis
• Evidencia bacteriológica de infección pulmonar
• Sugerencia radiológica de infección pulmonar

Cuando se observa la combinación de infiltrados radiológicos y 2 criterios clínicos, la

sensibilidad del diagnóstico de VAP es del 69% y la especificidad del 75%.
MANAGEMENT OF ADULTS WITH HOSPITAL-
ACQUIRED AND VENTILATOR-ASSOCIATED
PNEUMONIA: 2016 CLINICAL PRACTICE
GUIDELINES BY THE INFECTIOUS DISEASES
SOCIETY OF AMERICA AND THE AMERICAN
THORACIC SOCIETY
INTRODUCCIÓN
• La HAP y la VAP, juntas representan una de las principales causas de infección adquiridas
en el hospital (22%).
• 10% de los pcts que requieren ventilación mecanica son diagnosticados con VAP
• La mortalidad atribuible a VAP es estimada en 13%.
• VAP prolonga el tiempo de ventilación mecanica de 7.6 a 11.5 días y prolonga el tiempo de
hospitalización de 11.6 a 13.1 días comparado a quienes no presentan VAP.
• HAP generalmente es considerada menos severa que VAP sin embargo puede ocurrir
serias complicaciones en el 50% de los casos como insuficiencia respiratoria, derrame
pleural, shock septico, falla renal y empiema.
• En UCI la tasa de mortalidad se aproxima a la de VAP.
• Neumonia adquirida en el hospital: Episodio de neumonía no asociado a ventilación
mecanica.
• Pacientes con Neumonia adquirida en el hospital (HAP) y pacientes con neumonía
asociada a ventilación mecanica (VAP) pertecenen a 2 grupos distintos.
• Cambios con respecto a la versión 2005:
- El uso del Grado de recomendaciones, asesoramiento, desarrollo y evaluación de la
Metodologia (GRADE) para la evaluación de la evidencia
- Se retira el concepto de neumonía asociada a cuidados de salud
- Se incluye la recomendación de que cada hospital debe realizar antibiogramas
- Se recomienda la antibioticoterapia de corto tiempo para la mayoría de pacientes con HAP y
VAP independientemente de la etiología asi como del desescalamiento del antibiótico.
METODOS MICROBIOLÓGICOS PARA EL DX
DE VAP
• Se sugiere el muestreo no invasivo con cultivos semicuantitativos para diagnosticar VAP,
en lugar de muestras invasivas con cultivos cuantitativos o de muestras no invasivas
con cultivos cuantitativos
• Si se realizan cultivos cuantitativos invasivos, los pacientes con sospecha de VAP cuyos
resultados de cultivo estén por debajo del umbral de diagnóstico para VAP (PSB con
<103 unidades de formación de colonias [CFU] /mL, BAL con < 104 CFU / mL) se
sugiere que los antibióticos se retiren en lugar de continuar.
- Los factores clínicos pueden alterar la decisión;estos incluyen la probabilidad de una fuente
alternativa de infección, la terapia antimicrobiana previa en el momento del cultivo, el grado
de sospecha clínica, los signos de sepsis grave y la evidencia de mejoría clínica.
METODOS MICROBIOLÓGICOS PARA EL DX
DE HAP
• Sugerimos que los pacientes con sospecha de HAP sean tratados según los resultados de los estudios
microbiológicos realizados en muestras respiratorias obtenidas de forma no invasiva, en lugar de ser
tratados de forma empírica.
• Los métodos no invasivos para obtener muestras respiratorias incluyen:
- Expectoración espontánea,
- Inducción de esputo,
- Succión nasotraqueal en un paciente que no puede cooperar para producir una muestra de esputo
- Aspiración endotraqueal en un paciente con hap que posteriormente requiere ventilación mecánica.
EL USO DE BIOMARCADORES Y EL SCORE CLINICO DE
INFECCION PULMONAR PARA DIAGNOSTICAR VAP Y HAP

• Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, se recomienda el uso de criterios
clínicos solo, en lugar de utilizar:
- La Procalcitonina (PCT) sérica más criterios clínicos, para decidir si se debe o no
iniciar la terapia con antibióticos
- El líquido de lavado broncoalveolar (BALF) strem-1 …….
- El PCR más criterios clínicos ….
- El score clinico modificado de la infección pulmonar (CPIS) más criterios clínicos…
TRATAMIENTO DE LA TRAQUEOBRONQUITIS
ASOCIADA A VENTILADOR

• EN PACIENTES CON VAT SE SUGIERE NO INICIAR TERAPIA ANTIBIOTICA

TRATAMIENTO INICIAL DE VAP
• Pacientes con sospecha de VAP, se recomienda cubrir contra S. aureus, Pseudomonas
aureginosa, y otros bacilos gram (-) en todos los regímenes empíricos
• Incluir un agente activo contra MRSA solo si hay:
- FR para resistencia antimicrobiana
- Pacientes tratados en unidades con > 10-20% de MRSA
- Pacientes tratados en unidades donde se desconoce la prevalencia de MRSA

• Incluir un agente activo contra MSSA en pacientes con:

- Ausencia de FR para resistencia antimicrobiana
- Tratados en UCI con < 10-20% de prevalencia de MRSA
• El tratamiento empírico para MRSA recomendado incluye Vancomicina o Linezolid
• El tratamiento empírico para MSSA recomendado incluye cualquiera:
- Piperacilina – tazobactam 4.5g IV c/ 6h
- Cefepime 2g IV c/ 8h
- Levofloxacino 750 mg IV/ VO c/ 24h
- Imipenem
Oxacilina, Nafcilina o Cefazolina son
- Meropenem 1g IV c/ 8h los agentes preferidos, pero no son
necesarios si se usan los agentes
antes mencionados
• Incluir dos antibióticos antipseudomonas de diferentes clases para el tratamiento
empírico si:
- Hay FR para resistencia antimicrobiana
- Pacientes en unidades con > 10% de gram (-) resistentes a un agente incluido en
monoterapia
- Pacientes en UCI donde la susceptibilidad antimicrobiana local no esta disponible
• Incluir un agente activo contra pseudomona aureginosa si:
- No hay FR para resistencia antimicrobiana
- Pct trato en UCI donde < 10% de gram (-) son resistentes a agente incluido en monoterapia
• Se sugiere evitar los aminoglucosidos y colistina.
• Si Paciente presenta enfermedad pulmonar estructural que incrementa el riesgo de
infeccion de gram negativos se deben usar 2 agentes antipseudomonicos.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAP
• Pct sin riesgo para infección por MRSA y no tienen alto riesgo de mortalidad, se sugiere
tto contra MSSA, con cualquiera de los sgts:
- Piperacilina-tazobactam
- Cefepime
- Levofloxacino
- Impenem Oxacilina, Nafcilina o Cefazolina son
los agentes preferidos, pero no son
- Meropenem necesarios si se usan los agentes
antes mencionados
• En pct con cualquier riesgo para infección con MRSA:
- Uso previo de antibiótico IV dentro de los 90d
- Hospitalización en una unidad con >20% de MRSA
- O en una unidad donde se desconoce la prevalencia de MRSA
- Pct con alto riesgo de mortalidad (necesidad de soporte ventilatorio o shock septico)
• Pct con riesgo para MRSA requiere de terapia empírica contra MSSA además de
cualquiera de los sgts:
- Vancomicina
- Linezolid
• Incluir 2 agentes contra P. aeruginosa de diferentes clases en pcts con factores de
riesgo que incrementan la posibilidad de infección por Pseudomonas u otro gram (-)
(Uso de antibiótico IV previamente dentro de los 90d) o alto riesgo de mortalidad.
• Incluir 1 agentes contra P. aeruginosa en pcts con FR de infección por pseudomonas
que no han recibido atb previamente ni que tienen alto riesgo de mortalidad.
• Si pct presenta enfermedad pulmonar estructural ( bronquiectasias o fibrosis quística)
que aumenta el riesgo de infección por gram (-) se debe utilizar 2 agentes
antipseudomonicos
OPTIMIZACIÓN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA

• Pcts con HAP/VAP se sugiere que las dosis sean determinadas usando
farmacocinética/farmacodinamica en lugar de la información prescrita por el laboratorio.
EL ROL DE LOS ATB INHALADOS

• Pct con VAP debido a bacilo gram negativo susceptible solo a aminoglucosidos o
polimixinas (colistina o polimixina B), se sugiere tanto antiobioticos sistémicos como
inhalados.
• La terapia inhalatoria se condiera como ultimo medio para pacientes que no están
respondiendo a los atb IV solos.
TERAPIA PATOGÉNICA ESPECIFICA
• Se recomienda que HPA / VPA MRSA sean tratados o con vancomicina o linezolid en lugar que otros
atb u otras combinaciones de atb. Elegir entre uno y
otro depende de hemograma, prescripción concurrente de inhibidores de la recaptacion de serotonina,
función renal y el costo.
• Se recomienda que HPA / VPA debido a P. aeruginosa, sea tratada con atb para terapia definitiva (no
empírica) de acuerdo a los resultados de pruebas de susceptibilidad. Además no se recomienda el uso
de la monoterapia con Aminoglucosidos.
• Se recomienda la monoterapia con atb sensible al HPA/ VPA causado por P. aeruginosa, en lugar de
una terapia combinada.
Se recomienda 2 atb sensibles cuando pct permanece en shock septico o en alto riesgo de muerte
• Se recomienda el uso de atb para tratamiento definitivo (no empirico) en HAP / VAP
debido a Bacilo gram negativo productor ESBL
• Se recomienda tanto el Carbapenem como Ampicilina/Sulbactam susceptibles a HAP/
VAP causada por Acinetobacter.
Si es sensible solo a Polimixinas, se recomienda Polimixina IV (colistina o polimixina B)
y se sugiere Colistina inhalatoria.
Si es sensible solo a Colistina, se sugiere no usar Rifampicina adjunta.
Pct con HPA/ VPA por Acinetobacter se recomienda no usar Tigeciclina
• Se recomienda usar Polimixina IV (colisitina o polimixina B) además de colistina
inhalatoria en pct con HAP/VPA por patógenos resistentes a Carbapenem.
La colistina inhalatoria debe ser administrada rápidamente tras ser mezclada con agua
esteril.
DURACIÓN DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
• Pct con VAP, se recomienda 7 días de tratamiento, menor o mayor duración depende de la
mejoría clínica, radiológica y laboratorial.
• Pct con HAP, se recomienda 7 días de tratamiento, menor o mayor duración depende de la
mejoría clínica, radiológica y laboratorial.
• Se sugiere la antibioticoterapia desescalonada
• Se sugiere usar los niveles de procalcitonina (PCT) mas los criterios clínicos para la
descontinuación de la antibioticoterapia en pcts con HPA/VPA
• No se sugiere usar los niveles de Score clinico de infección pulmonar (CPIS) para la
descontinuación de la antibioticoterapia.
SANFORD GUIDE ANTIMICROBIAL
THERAPY
 HPA
Primary regimens
• Low risk of MRSA (prevalence <10-20%), no risk factors for MDR pathogens:
• Cefepime 2 gm IV q8h
• Piperacillin-tazobactam 4.5 gm IV q6h
• Meropenem 1 gm IV q8h
• Levofloxacin 750 mg IV/po q24h
• Add vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h for suspected MRSA (i.E., MDR risk factor, known prior MRSA
infection or colonization or positive nucleic acid amplification test [NAAT])
• More severe disease (sepsis, hypotension, rapid progression of infiltrates on chest radiograph
indicating high risk of mortality; MDR risk factor, MRSA prevalence >10-20%
• (Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h) +
- Cefepime 2 gm IV q12h or
- Piperacillin-Tazobactam 4.5 gm q6h or
- Meropenem 1 gm q8h
• If LEGIONELLA suspected, ADD
- Levofloxacin 750 mg PO/IV q24h or
- Azithromycin 500 mg IV q24h to the regimen.
• IF PSEUDOMONAS suspected, high risk of mortality, or MDR gram-negative suspected ADD
- Ciprofloxacin 400 mg IV q8h or
- Levofloxacin 750 mg IV q 24 h or
- Tobramycin 5-7 mg/kg IV q24h or
- Amikacin 15-20 mg/kg iv q24h to increase likelihood that at least one drug will be active
• Do NOT use doripenem (see comment)
Alternative regimens
• Linezolid 600 mg IV q12h can be substituted for vancomycin.
• Add colistin (link to colistin dosing calculator) to empirical regimen for patients with suspected
carbapenem-resistant gram-negative.
• Aztreonam 2 gm iv q8h instead of cefepime, piperacilli-tazobactam, or meropenem for
patients with hypersensitivity to beta-lactams, however, unlike these other agents
aztreonam is not active against s. Aureus and should add vancomycin pending culture
results.
Comments
• Risk factors for MDR organisms:
• Antimicrobial therapy in preceding 90 days.Current hospitalization of 5 days or more.
• Septic shock at time of vap
• Acute renal replacement therapy prior to onset of VAP.
• Antibiotic resistance prevalent in the community or specific hospital unit
• De-escalate therapy to treat specific pathogen(s) based on results of culture and
susceptibility tests. Can discontinue MRSA coverage if no MRSA isolated from
respiratory cultures, if obtained, or if nasal swab or throat cultures show no growth of
MRSA,
• Duration of therapy is not well defined;
• 8 days for relatively susceptible pathogens; for staph. Aureus, MRSA in particular, or more resistant organisms (e.G.,
Pseudomonas, acinetobacter, stenotrophomonas) treat for longer, e.G., 14 days
• Can individualize duration of therapy by trending the serum procalcitonin level. Discontinue therapy when PCT is </=0.25 ng/ml..

• The empiric regimen of choice may vary based on local prevalence and susceptibility of pathogens, known prior colonization
with multidrug-resistant organisms, prior treatment history, severity of illness.
• Improved outcome when at least one agent is active in vitro against the responsible pathogen; if mdr pathogens are suspected,
initial coverage should be broad and then narrowed once culture and susceptibility results become available.
• Doripenem drug warning: in prospective randomized trial of doripenem vs. Imipenem, mortality rate was higher (23 vs 17%)
and cure rate lower in the doripenem patients.
 VPA
Primary regimens
• Low risk of MRSA (UCI prevalence <10-20%), no risk factors for mdr pathogens,
• cefepime 2 gm iv q8h or
• piperacillin-tazobactam 4.5 gm iv q6h or
• meropenem 1 gm iv q8h
• levofloxacin 750 mg iv/po q24h
• add vancomycin 15-20 mg/kg iv q8-12h for suspected mrsa (i.e., mdr risk factor, known prior
mrsa infection or colonization or positive nucleic acid amplification test [NAAT)
• More severe disease, i.E., Sepsis, hypotension, rapid progression of infiltrates on chest
radiograph indicating high risk of mortality; MDR risk factor, MRSA prevalence >10-20%
• Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h +
- (cefepime 2 gm IV q12h or
- piperacillin-tazobactam 4.5 gm q6h or
- meropenem 1 gm q8h)
• If legionella suspected, add
- levofloxacin 750 mg PO/IV q24h or
- azithromycin 500 mg IV q24h to the regimen.
• If pseudomonas suspected, high risk of mortality, or mdr gram-negative suspected add
- ciprofloxacin 400 mg iv q8h or
- levofloxacin 750 mg iv q 24 h or
- tobramycin 5-7 mg/kg iv q24h or
- amikacin 15-20 mg/kg iv q24h to increase likelihood that at least one drug will be active
• Do NOT use doripenem (see comment)
Alternative regimens
• Linezolid 600 mg IV q12h can be substituted for vancomycin
• Add polymyxin B (preferred) or colistin (link to colistin dosing calculator) as empirical
regimen for patients with suspected carbapenem-resistant gram-negative
• Aztreonam 2 gm IV q8h instead of cefepime, piperacilli-tazobactam, or meropenem for
patients with hypersensitivity to beta-lactams, however, unlike these other agents
aztreonam is not active against S. Aureus should add vancomycin pending culture
results.
Comments
• If MDR pathogens are suspected, initial coverage should be broad and then streamlined
based on culture and susceptibility results.
• Risk factors for mdr organisms:
• Antimicrobial therapy in preceding 90 days.
• Current hospitalization of 5 days or more.
• Septic shock at time of vap
• Acute renal replacement therapy prior to onset of VAP
• Antibiotic resistance prevalent in the community or specific hospital unit
• Doripenem drug warning: in prospective randomized trial of doripenem vs. Imipenem,
mortality rate was higher (23 vs 17%) and cure rate lower in the doripenem patients.
• De-escalate therapy to treat specific pathogen(s) based on results of culture and susceptibility tests. Can
discontinue MRSA coverage if no MRSA isolated from respiratory cultures, if obtained, or if nasal swab or
throat cultures show no growth of MRSA, or if NAAT negative for MRSA (antimicrob agents chemother
57:1163, 2013).
• Duration of therapy is not well defined; for relatively susceptible pathogens treat for 8 days; for staph.
Aureus, MRSA in particular, or more resistant organisms
(e.G., Pseudomonas, acinetobacter, stenotrophomonas) treat for longer, e.G., 14 days. Alternatively, can
trend serum procalcitonin levels.
• Empiric regimen of choice may vary based on local prevalence and susceptibility of pathogens, known prior
colonization with mdr organisms, prior treatment history, severity of illness.
• Prevention of VAP (am j infect control 42:34, 2014):
• Elevate head of bed by 30º or more.
• Remove ng endotracheal tubes as soon as possible.
• Continuous subglottic suctioning (crit care med 43:22, 2015; crit care med 43:227, 2015).
• Chlorhexidine oral care.
• Silver-coated endotracheal tubes may reduce incidence of vap, jama 300:805, 2008; jama 300:842, 2008.