Morning Report

Disusun Oleh :
dr. Rafika Augustine

Dokter Pendamping :
dr. Hj. Ani Ruliana
 IDENTITAS
O Nama : Ny. M
O No. RM : 424961
O Usia : 50 Tahun
O Alamat :Jl. Abu kasan dk.prayungan ds Paju,
Ponorogo
O Pekerjaan : IRT
O Agama : Islam
 Anamnesis
Keluhan Utama

O Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

O Pasien datang dengan keluhan sesak kumatan 1 minggu. Sesak

muncul jika dipicu oleh batuk. Pilek (-) Dada berdebar (-) nyeri dada (-)
sesak jika berjalan jauh disangkal, sering terbangun pada malam hari
karena sesak disangkal, tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pusing (-
), mual (-) muntah (-) Sudah berobat ke spesialis jantung namun
mengeluh tidak ada perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Alergi disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat penyakit asma
disangkal
• Riwayat penyakit ginjal
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat stroke disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat penyakit jantung
disangkal
Riwayat Pengobatan
• Pasien tidak mengkonsumsi
obat apapun sebelumnya
Riwayat Personal Sosial
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat minum minuman keras
disangkal
• Riwayat mengkonsumsi obat2
terlarang disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
O Keadaan Umum : Compos Mentis
O Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit, ireguler
Suhu : 36.8 ° C
Pernafasan : 24x/menit
Sa.O2 : 92%
 PEMERIKSAAN FISIK
O Kepala : normosefali, hematom (-)
O Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
O Telinga : normotia, serumen (-/-), sekret
(-/-)
O Hidung : normosepta, sekret (-), darah (-)
O Tenggorokan : dbn
O Leher : KGB tidak teraba membesar
 PEMERIKSAAN FISIK
O Cor : S1 dan S2 ireguler, murmur (-), gallop (-)
O Pulmo :
- Bentuk paru simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan bentuk.
- Tidak ada ketinggalan gerak
- Tidak ada nyeri tekan pada lapang paru.
- Perkusi : sonor
- Suara dasar vesikuler : +/+, ronkhi : +/+ wheezing : +/+
O Abdomen :
Bentuk Flat, jejas (-) supel (+)
Bising usus (+) normal perkusi timpani
Nyeri tekan (-)
O Ekstremitas :
Edema : (-) ekstremitas atas maupun bawah
Akral dingin : (-) ekstremitas atas maupun bawah, CRT < 2”
Pemeriksaan Penunjang

EKG
21/10/17
17.25
Pemeriksaan Penunjang

EKG ulang
22/10/17
05.22
 Diagnosis
O Dispneu ec CHF?
O Atrial Fibrilasi
 Planning
O O2 3 lpm
O Advis dr.Wisnu, Sp.JP
O Furosemid 2 Ampul (ekstra) selanjutnya
Furosemid pump 5mg/jam
O ISDN 5mg SL
O Spironolacton 25 mg (ekstra)
O Ro Thorax
O Laboratorium : DL, profil lipid, GDA, SGOT,
SGPT, Fungsi ginjal, Elektrolit
 Laboratorium
O Hb : 13,2 O Fungsi ginjal
O AL : 11.700 O Creatinin : 0,68
O Hit.jenis : 2/5/0/74/10 O BUN : 11,49
O AT : 242.000
O GDA : 106 O Elektrolit
O Calcium : 1,11
O Chol total : 121
O Natrium : 137
O TG : 70
O Kalium : 3,87
O AU : 4,2
O Chlorida : 103

O SGOT : 19
O SGPT : 17
Rontgen Thorax
 Terapi
O Inj. Ceftriaxon 2x1A
O Inj. Furosemid 2x1A
O Ibesartan 150mg 0-0-1
O Digoxin 2x1
O Nitrokaf 2,5mg 1-0-1
O Clopidogrel 1x 75mg