LAPORAN JAGA

23 NOVEMBER 2017
 IDENTITAS PASIEN

Ny. IP Perempuan 25 Tahun

Karyawan
23 November 2017
swasta
KELUHAN Pasien diantar suaminya ke
RSJSH karena gelisah
UTAMA
 Pasien datang diantar oleh suaminya ke RSJSH karena
gelisah sejak hari ini. Pasien juga merasa pusing, mual,
sedih. Dan ingin menyakar mukanya untuk meredam
kegelisahannya. Keluhan ini diawali pada saat pasien
melihat bayangan hitam di rumah dan mengira itu adalah
RIWAYAT suaminya yang masuk ke kamar mandi padahal suami
pasien sedang duduk didepan pasien. Pasien merasa
PENYAKIT dirinya gila dan setelah itu pasien merasa malu dan sedih.
Pasien mengatakan sulit tidur sejak ± 2 minggu yang lalu,
SEKARANG merasa hilang minat dan ingin menyendiri di kamar. Pasien
juga mengatakan ingin mengakhiri hidupnya agar
penderitaannya selesai, saat perjalanan kesini pasien ingin
loncat keluar mobil dan menabrakan dirinya di jalan tol.
 Pada saat di IGD pasien juga meminta untuk disuntik mati,
pasien merasa nafsu makan seperti biasa namun sering
RIWAYAT mual setelah makan. Pasien merasa bahwa orang- orang
tidak peduli dengan dirinya dan tidak ada yang mau
PENYAKIT mendengarkan dia. Pasien juga merasa moodnya tidak
stabil dan mudah berpikiran negative dan kesal terhadap
SEKARANG orang lain. Pasien merasa bersalah terhadap suaminya
karena sering merepotkan suaminya. Pasien tidak rutin
minum obat 2-3 bulan terakhir.
 Pada saat di SMA kelas 2 pasien merasa ada yang aneh
dengan dirinya, saat putus dengan pacarnya pasien kesal
dengan dirinya sendiri sampai melukai dirinya sendiri
dengan cara menyayat tangan, setelah itu pasien merasa
lega, lebih baik dan semakin percaya diri, pasien merasa
RIWAYAT saat itu senang dan bersemangat dalam melakukan
aktivitas. Pada saat di perkuliahan pasien merasa benci
PENYAKIT dengan keadaan dan ingin mengakhiri hidupnya dengan
minum baygon. Pasien juga mengatakan sering bertengkar
dengan bundanya dikarenakan ibu pasien suka
DAHULU mengomentari pakaian dan berat badan pasien. Setelah itu
pasien kembali merasa lega, dan kembali semakin
semangat. Ingin selalu maju presentasi dan menjadi pusat
perhatian dan hidupnya merasa sangat senang.
 Pasien juga mengatakan senang melakukan aktivitas yang
pasien suka seperti jalan- jalan dan nonton sampai tidur
hanya beberapa jam. Tahun 2014 setelah pasien magang,
pasien mulai merasa sedih dan tertekan. Pasien merasa
pikirannya kosong sehingga tidak mau beraktivitas dan
RIWAYAT pasien berdiam diri dirumah. Pasien merasa keluarga tidak
mau mendengarkan ceritanya karena sibuk bekerja. Sampai
akhirnya pasien mencoba untuk menyakiti dirinya dengan
PENYAKIT mencekik dan menyayat dirinya. Pada tahun 2015 pasien
merasa tidak dapat mengontrol emosinya dan memutuskan
DAHULU berobat ke RS Fatmawati dan terdiagnosa bipolar, pasien
rutin minum obat dan merasa keluhan membaik, namun
terkadang masih sering merasa sedih namun dapat diatasi.
Pada saat sedih pasien merasa lebih baik jika menyakiti
dirinya terkadang orang lain. Pasien menyangkal memiliki
kejang, trauma, napza, alcohol, pasien memiliki DM dan
vertigo. Meminum obat rutin.

RIW. PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada keluarga dengan gangguan kejiwaan

 GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Tingkat
Keparahan
Gangguan
Waktu

2013
2010 2010 2013 Merasa ingin menjadi
Putus dengan Merasa Putus dengan pusat perhatian, selalu
pacarnya, sedih, percaya diri, pacarnya, benci ingin tampil, senang, 2014
bersemangat dengan keadaan, sering berjalan – jalan Merasa sedih dan tertekan, Desember 2017
hilang minat, merasa tidak ada dan nonton dengan pikirannya kosong, tidak Sulit tidur ± 2 minggu, merasa tidak
menyayat dalam yang temannya sampai tidur mau beraktivitas dan ada yang mau mendengarkan, merasa
tangannya melakukan mendengarkan hanya beberapa jam berdiam diri, berusaha bersalah thd suaminya, tidak ingin
aktivitas pasien, mencoba mencekik dan menyayat aktivitas, ingin mengakhiri hidupnya
bunuh diri dirinya. Halusinasi auditorik karena merasa tidak berguna dan
dengan (+) mencoba bunuh diri di jalan tol.
meminum baygon Halusinasi visual (+)
 STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM:
ALAM PERASAAN
• Penampilan : Perempuan, sesuai
usia, terawat
• Kesadaran : Composmentis • Mood : Hipotim
• Perilaku: normoaktif • Afek : Terbatas
• Pembicaraan : Spontan, intonasi • Keserasian : serasi
dan volume cukup
• Sikap : kooperatif
 STATUS MENTAL

GANGGUAN PERSEPSI PROSES PIKIR

• Halusinasi : Visual (+)
• Ilusi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak
ada
(ARUS PIKIR)
• Produktivitas : cukup
• Kontinuitas : Koheren
• Hendaya Bahasa : Tidak
ada
 STATUS MENTAL

PROSES PIKIR
(ISI PIKIR)
DAYA NILAI
• Waham : Tidak ada
• Daya Nilai Sosial : Baik
• Preokupasi : Tidak ada
• Uji Daya Nilai : Baik
• Obsesi : Tidak ada
• RTA : Tidak Terganggu
• Fobia : Tidak ada
STATUS MENTAL

• Pengendalian impuls : baik

• Tilikan : derajat 4
• Reliabilitas : dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 159/95 mmHg
Nadi : 95 x /menit
Suhu : 36,6˚ C
Pernapasan : 22 x/ menit

Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis : Terdapat bekas sayatan ditangan kiri pasien

Laboratorium :
LED 20 mm/jam SGPT 48 u/L
LEUKOSIT 10,345/mm3 GDS 97 mg/dl
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS 1 : F31.5 Gangguan afektif

Bipolar, episode kini depresif
berat dengan gejala psikotik
AXIS 2 : Tidak bisa dinilai
AXIS 3 : DM, Hipertensi, Vertigo
AXIS 4 : Primary support group
AXIS 5 : GAF Current : 50-41
GAF HLPY : 70-61
 TATALAKSANA
NON MEDIKAMENTOSA
Pantau tekanan darah dan kadar gula darah
Psikoedukasi:
MEDIKAMENTOSA • Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien, rencana
terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
• Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan dan bila
nantinya keluar dari RS harus datang kontrol ke poli secara rutin.
Na divalproat 3 x 250 mg • Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan
pasien.
Risperidone 2 x 2 mg
Psikoterapi
Lorazepam 1 x 2 mg • Ventilasi : pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya
• Reassurance : memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat
penting untuk menghilangkan gejala yang dideritanya.

Lanjutkan pengobatan
Sosioterapi:
DM • Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga
• Membiasakan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain/orang lain.
• Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan ketrampilan sosial
di RSJSH (daycare).
Ad Vitam :
Dubia ad Bonam

Ad Functionam :
PROGNOSIS
Dubia ad Bonam

Ad Sanationam :
Dubia ad Bonam
TERIMA KASIH