MORNING REPORT

Sabtu, 30 November 2013

Pembimbing:
Dr. Djallalluddin, Sp.PD
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Noormayah
• Usia : 45 tahun
• Alamat : Jl. Kelayan A Rt.16
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Resume Data Medis
Keluhan Utama: BAB cair

Pasien mengalami BAB cair sejak 3 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak dengan
frekuensi > 10 kali/hari. BAB cair berwarna kuning, berampas (cairan lebih banyak
dari ampas), banyaknya tiap BAB sekitar ½ gelas aqua. Tidak ada BAB bercampur
darah atau lendir.

Pasien juga mengalami mual dan rasa sakit di seluruh bagian perut. Pasien
mengalami muntah > 5 kali perhari, muntah berisi air, tidak ada darah maupun
lendir. Pasien tidak ada makan selama 2 hari. Pasien mengaku haus namun selalu
muntah bila minum. Pasien mengatakannya kencingnya menjadi sedikit dan tampak
pekat. Pasien merasa lemas pusing ketika berdiri sejak 1 hari SMRS.
Pasien juga mengalami demam selama sakit. Demam terjadi
terus-menerus dan tidak turun setelah diberi parasetamol.
Pasien menyebutkan jika dirinya sempat mengkonsumsi jamu
“sari gading” sebelum keluhan muncul. Keluhan muncul
kurang lebih 12 jam setelah mengonsumsi jamu. Tidak ada
orang di sekitar yang mengalami keluhan serupa.
RPD: Riwayat keluhan serupa (-)
RPK : Keluhan serupa (-)
TD= 100/70 mmHg N: 132x/menit RR = 26 x/menit T : 38,2 C
Regular, lemah
Keadaan umum : tampak sakit sedang GCS 356
TB : 155 cm BB : 74 kg IMT : 30,8 Kesadaran : Somnolen
Kepala Konjungtiva pucat Mukosa bibir kering
(-), Sklera ikterik (-)
Leher JVP= R + 4 cm H2O
Thorax: Cor: Ictus tidak terlihat, teraba pada ICS V lateral MCL sin
LHM :Ictus RHM : SL dextra
S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Paru: Simetris , S S V V Rh - - Wh - -
S S V V - - - -
S S V V - - - -

Abdomen I : Tampak Cembung.

A : Bising Usus meningkat
Pr : Redup
Pa : Nyeri tekan abdomen pada seluruh regio.
Ekstremitas Edema (-), akral dingin (-),
 Hasil Laboratorium
Lab Value Lab Value

Hb 14,9 12-16 g/dl Gran% 83,4 50,0-70,0 %

Leukosit 12,1 4,0-10,5 ribu/ul Limfosit% 12,5 25,0-40,0 %

Eritrosit 4,95 3,90-5,50 juta MID% 4,1 4,0 – 11,0 %

Hematokrit 43,9 37,0-47,0 vol% Gran# 10,10 2,5 – 7,0

ribu/ul
Trombosit 195 150-450 ribu/ul Limfosit# 1,5 1,25-4,0
ribu/ul
RDW-CV 15,0 11,5-14,7 % MID# 0,5 Ribu/ul

MCV 88,8 80,0–97,0 fl SGOT 45 0-46 U/l

MCH 30,1 27,0-32,0 pg SGPT 57 0-45 U/l

MCHC 33,9 32,0-38,0 % Ureum 63 10-50 mg/dL

Creatinin 4,5 0,6-1,2 mg/dL

 POMR
CUE AND CLUE Proble IDx PDx PTx PMo
m List
Perempuan/45 tahun 1. Diare + 1.1 • Feses lengkap Bed rest Subjektif
Ax dehidrasi Gastroenteritis • Elektrolit Diet TKTP
BAB cair sedang bakterial darah Vital sign,
Vomitus dengan IVFD RL 40 tanda
Febris kontinyu intake 1..2 tpm selama 8 dehidrasi
Riwayat mengonsumsi jamu oral sulit Gastroenteritis jam
Hipotensi ortostatik viral Setelah diuresis Cek ulang
Kencing sedikit dan pekat baik, lanjut darah
maintenance RL rutin,
PE : 20 tpm ureum
• Kesadaran : somnolen kreatinin
•TD: 100/70 Inj. post
•N: 132, reguler, lemah Metoklopramid rehidrasi
•RR: 26 x/menit 3 x 1 (kp)
•T: 38.2 C Monitoring
•Mukosa bibir kering Po. Lodia 2x1 urine
•Nyeri tekan abdomen tab output
+ + +
+ + + Rillus1x1 tab
+ + +
Zink 1 x I tab
Lab
Leukosit : 12100 /ul Parasetamol 3xI
Ureum : 63 tab
kreatinin 4,5