Morning Report

5 Januari 2018
Dr Luluk, Sp P
 Nama : Tn MD
 Jenis Keamin : Laki-laki
 Usia : 25 tahun
 Pekerjaan : Buruh
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Dleper, Mijen. Demak
 Autoanamnesa dilakukan di IGD RS Mardi
Rahayu pada jam 19.42
 Keluhan utama : Pasien demam sejak 3 hari
yang lalu
Anamnesis- RPS
 Demam sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan
terus menerus sepanjang hari
 Mual (+)
 Muntah (+) 2x sejak pagi, muntah berisi makanan
 BAB dan BAK normal
 Pasien sudah mengkonsumsi obat paracetamol
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Alergi (-)
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 104x/ menit
 Frekuensi Napas : 20x/ menit
 Suhu : 39.2
 SpO2 : 98%
 Kepala : normocephali
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Telinga : Normotia
 Hidung : deviasi hidung (-), nafas cuping
hidung (-)
 Mulut : uvula ditengah
 Leher : Pembesaran KGB dan tiroid (-)
 Thoraks
 I = simetris, retraksi sela iga (-), bentuk normal
 P= nyeri tekan (-), ictus cordis teraba ics 4
midclav sinistra
 P = Sonor kedua lapang paru
 A = Vesikuler +/+ Wh-/- Rh -/-
BJ I- II, murni, reguler, murmur (-), gallop (-
)
 Abdomen
 I = supel, lesi (-), benjolan (-)
 P = superl, NT episgatrium (+), hepar dan lien
tidak teraba membesar
 P = BU (+)
 A = timpani (+)
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), edema (-)
Problem
 Demam sejak 3 hari SMRS
 Demam sepanjang hari
 Mual (+)
 Muntah (+) 2x, 1 hari terakhir
 Nyeri epigastrium (+)
Assesment
 Febris
 Dispepsia
Initial plan diagnosis
 Pemeriksaan darah rutin
 IgM dengue

Initial plan terapi

 Infus RL 20tpm
 Paracetamol inj extra 1 fl
 Ranitide 1 amp i.v extra
Initial plan education
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai penyakitnya
 Menjelaskan kepada pasien untuk minum
cukup
 Makan teratur dan gizi seimbang
 Menjelaskan pasien untuk istirahat / bed
rest
Sekian dan terimakasih