 Identitas Pasien:

› Nama : Tn. Sukarji

› Jenis Kelamin : Laki-laki
› Umur : 31 tahun
› Suku : Jawa
› Agama : Islam
› Pekerjaan : Petani
› Alamat : Sb. Agung 20/05, Dander
› Tgl. Pemeriksaan : 7 Juli 2014
 Keluhan Utama
› Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan
 Riwayat Penyakit sekarang
› Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan
sejak 2 hr yll. Sehari sebelumnya pasien merasa
kakinya lemah bahkan untuk berjalan pasien
harus dituntun. Pasien juga merasakan
kelemahan pada tangan kanan, sejak sebulan
lalu sudah tidak dapat menggenggam. Keluhan
lain sejak 2 hr yll pasien sakit perut disertai tubuh
panas, tidak bisa miksi. Saat berkemih urine
hanya menetes. Tidak ada keluhan saat BAB.
 Riwayat Penyakit Dahulu
› Riwayat darah tinggi dan kencing manis
disangkal oleh pasien.
 Riwayat Pengobatan
› Pasien belem pernah berobat sebelumnya.
 Riwayat Penyakit Keluarga
› Keluarga tidak ada yang mengalami sakit
yang sama.
 Keadaan Umum
› Kesadaran: Composmentis, TD: 120/80
mmHg, N: 104x/mt, Suhu: 38,6oC, RR: 34x/mt.
 Kepala-Leher
› Bentuk kepala oval, simetris, tidak terdapat
benjolan.
› Mata
 Sclera : icterus -/-
 Konjungtiva : anemis -/-
 › Paru
 Insp : bentuk dada normal simetris
 Palp : pergerakan dada dan fremitus
raba normal
 Perk : sonor
 Ausk : suara veikuler, rhonki/wheezing –
 Abdomen
› Hepar : SDE
› Lien : SDE
› Lain-lain : nyeri tekan di regio lumbal
dextra, inguinal dextra, dan suprapubic.
BU+N, distensi abdomen –
 › Telinga : Normal
› Hidung : tdl
› Mulut : tdl
› Struma :-
› JVP : normal
 Thorax
› Jantung
 Insp : normal, jejas –
 Palp : heaves dan thrill –
 Perk : ictus cordis di ICS V midclavicular
line sinistra
 Ausk : S1S2 tunggal reguler
 Esktremitas
› Superior
 Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
› Inferior
 Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 dtk
 Keadaan Umum
› Kesadaran
 Kualitatif : composmentis
 Kualitatif : GCS 4-5-6
› Pembicaraan
 Disartria :-
 Monoton : -
 Scanning : -
 Afasia :-
 Kepala
› Asimetri :-
› Sikap paksa: -
› Tortikolis :-
› Lain-lainq : -
 Muka
› Mask :-
› Myopatik : -
› Full moon : -
› Tic fascialis : -
 Gaya Berjalan Normal
 Meningeal Sign
› Kaku kuduk : +
› Brud. I :-
› Brud. II :-
› Brud. III :-
› Lasseque : -/-
› Kernig : -/-
 Nervus Cranialis
› NI : tdl
› N II Kanan kiri
 Visus >3/60 >3/60
 L. Pandang normal normal
 R. Pupil + +
 Warna Normal normal
 Funduskopi tdl tdl
› N III, IV, VI
 Posisi bola mata normal normal
 Gerak bola mata
 Nasal Normal normal
 Temporal normal normal
 Atas normal normal
 Bawah normal normal
 Temp. Atas normal normal
 Temp. Bwh normal normal
› N III, IV, VI
 Eksophtalmus tidak ditemukan
 Ptosis tidak ditemukan
 Pupil kanan kiri
 Bentuk bulat bulat
 Lebar 3mm 3mm
 Tidak ditemukan perbedaan lebar
 R. Cahaya lgsg + +
 R. Cahaya kons + +
› NV
 Motorik Kanan Kiri
 M. Masseter bergetar bergetar
 M. Temporal normal normal
 M. Pterygoideus normal normal
  Sensorik Kanan Kiri
 Opthalmic normal normal
 Maxilla normal normal
 Mandibulla normal normal
› N VII
 Saat Diam Kanan Kiri
 Kerutan dahi simetris simetris
 Tinggi alis simetris simetris
 Sudut mata simetris simetris
 lipt. Nasolabial simetris simetris
 Saat gerak
 Mengerutkan dahi simetris simetris
 Angkat alis simetris simetris
 Tutup mata simetris simetris
 Mecucu simetris simetris
 Meringis simetris simetris
  Sensorik
 Pengecapan 2/3 lidah ante. Tidak dilakukan
› N VIII tidak dilakukan
› N IX, X
 Motorik
 Suara : normal
 Menelan : normal
 Diasrtia :-
 Sensorik
 Pengecapan 1/3 post. Lidah tidak dilakukan
 Gag reflex ; tidak dilakukan
 Ref. Palatum molle tidak dilakukan
› N XI kanan kiri
 Angkat bahu normal normal
 Memalingkan kepala normal normal
› N XII
 Kedudukan lidah
 Saat diam : ditengah-tengah (normal)
 Saat dijulurkan : ditengah-tengah (normal)
 Atrofi :-
 Fasikulasi :-
 Motorik
› Kedudukan otot Kanan Kiri
 Superior 3 5
 Inferior 2 2
 Sensorik
› Eksteroseptik Tangan Kaki
 Nyeri superfiscial ±/+ -/-
 Panas/ dingin tidak dilakukan
 Rabaan ringan ±/+ -/-
 › Proprioseptik
 Getar tidak dilakukan
 Nyeri tekan ±/+ -/-
 Gerak dan posisi tidak dilakukan
 Refleks Fisiologi Kanan Kiri
› BPR ++ ++
› TPR ++ ++
› KPR ++ ++
› APR ++ ++
 Refleks Patologi Kanan Kiri
› Hoff. Trom - -
› Openheim + +
› Gordon + +
› Schaeffer - -
› Chadok + +
› Babinski + +
 Sistem Otonomik
› BAK : retensio urine
› BAB : normal
› Tes Keringat : tdl
 Klinis : Tetraparesis UMN
 Topis : Medulla Spinalis setinggi
cervicalis
 Etiologi : Spondylosis cervicalis,
radikulopati spondylosis cervicalis,
mielopatispondylosis cervicalis.
 Pemeriksaan Lab (DL) normal
 Foto cervical AP/L
 Foto Thorax PA/AP/L

 ECG tidak dilakukan

 CT-Scan dalam proses
 MRI tidak dilakukan
 Bed Rest
 Inf. RL:PZ = 2:1
 Inj. Citicholin 2x1 amp. (i.v.)
 Inj. Antrain 3x1 (i.v.)
 Drip Vit. B12 1x1
 Konsul dr. Rehabilitasi Medik
 Edukasi
› Pasien diminta melakukan tirah baring,
mengonsumsi makanan yang bergizi dan pasien
diminta melatih gerakan sesuai dengan
petunjuk yang disampaikan oleh petugas
rehabilitas medik.
 Prognosis
› Tergantung pada:
 Tingkat keparahan penyakit, ada tidaknya
gangguan neurologis yang menyebabkan
kecacatan fisik, komplikasi penyakit, dukungan
keluarga dan lingkungan.