VASCULITE.

ERITEM POLIMORF
REACŢII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6
VASCULITE
1. Definiţie

 vasculitele sunt un grup heterogen de afecţiuni

caracterizate prin inflamaţia vaselor sanguine.
 manifestările cutanate sunt asociate cu
 afectarea stării generale
 manifetări sistemice
2. Histopatologic
 infiltrat inflamator caracteristic dispus perivascular
 alterări ale pereţilor vasculari
 tumefacţia celulelor endoteliale (endotelita
balonizantă)
 degenerescenţa fibrinoidă şi necroză a pereţilor
vasculari
 hemoragii perivasculare
 hialinizarea pereţilor vasculari, fibroză
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)

 infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei picnotici sau

"praf nuclear", sau fenomen de leucocitoclazie)
 mecanism: complexe imune depozitate pe pereţii
vasculari atrag complementul şi apoi PMN neutrofile
(hipersensibilitate de tip III)
 clinic: papule, noduli şi ulcere
 exemple:
 purpura Henoch-Schonlein
 urticaria vasculitică
 lupus eritematos sistemic
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
2.1) vasculite leucocitoclazice (neutrofilice)
 2.2) vasculite limfocitare

 infiltratul perivascular este format preponderent din

limfocite şi macrofage
 există şi neutrofile, mai ales în fazele iniţiale ale procesului
 mecanism: alterarea celulei endoteliale atrage limfocitele
T care vor activa macrofagele .
 exemple
 eritemul polimorf
 pitiriazisul lichenoid varioliform acut (Hucha-Haberman)
 înţepătura de insecte
 sifilis
2.2) vasculite limfocitare
2.3) vasculite granulomatoase

 infiltratul perivascular formează granuloame (necroză

central şi histiotice împreună cu celule multinucleate
în periferie)
 mecanismul este incert (posibil ca limfocite T activate
să transforme monocitele în macrofage şi celule
celule gigante)
 exemple
 granulomatoza Wegener
 arterita temporală
 sifilis secundar
2.3) vasculite granulomatoase
2.4) vasculite obliterative

 afectarea vasculară este ocluzivă, componenta

infiltrativă având rol minim
 mecanism: ocluzia vasului duce la alterarea
endoteliului şi secundar apare infiltratul perivascular
 exemple
 crioglobulinemia
 purpura trombotică trombocitopenică
 trombembolismul
 vasculita livedoidă
2.4) vasculite obliterative
neutrofile  limfocite

 în general infiltratul inflamator iniţial este predominat

de infiltratul cu PMN neutrofile pentru ca în stadiile
ulterioare să sosească şi limfocitele care vor ajunge
să fie preponderent reprezentate perivascular.
3. Clasificare
 Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre primii care a
susţinut o clasificare în funcţie de calibrul vasului
sanguin afectat.
3.1) vasculite ce afectează vasele mici

 infiltrat neutrofilic  infiltrat limfocitic

 vasculita alergică
 eritema elevatum et
diutinum
 purpura anafilactoidă
(Henoch-Schonlein)
 dermatita acută febrilă  infiltrat granulomatos
neutrofilică (Sweet)
 eritemul nodos (iniţial)
 pyoderma gangrenosum
 boala Behcet
 urticaria vasculitică
 erupţii postmed
 eritemul polimorf
 eritemul nodos (tardiv)
 pitiriais lichenoid acut
 granulomatoza Wegener
 granulomatoza alergică
(sindrom Churg-Strauss)
 postinfecţios (lepră,
tuberculoză, sifilis)
 eritem indurat Bazin
3.2) vasculite ce afectează vasele mari

 infiltrat neutrofilic
 poliarterita nodoasă

 infiltrat limfocitic
 lupus eritematos

 infiltrat granulomatos
 arterita cu celule gigante
4. Clinic
 manifestări polimorfe
 predomină macule sau papule eritemato-purpurice
(culoarea nu dispare la vitropresiune)
 alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraţii, necroze
 se vindecă cu hiperpigmentare reziduală lent
rezolutivă sau cu cicatrici atrofice
 frecvent distribuite pe membre acral
 leziuni prezente timp de 1-4 săptămâni apoi valuri
succesive la intervale variabile (luni, ani)
 simptomatic: local: înţepături, durere, arsură dar şi
artralgii şi mialgii
5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

 afecţiune frecventă
 afectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilic
 mecanism alergic (hipersensibilitate de tip III)
 factori declanşatori: virus hepatitic C, medicamente,
autoanticorpi (lupus eritematos)
 clinic
 afectare acrală
 febră
 artralgii
 cefalee
 acuze digestive
5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)

 forme clinice
 formă acută: macule purpurice centrate de
vezicule hemoragice apoi necrotice
 formă subacută: maculo-papule purpurice sau
noduli cu centru necrotic
 formă cronică: "trisimptom" (purpură + papule +
noduli)
 evoluţie îndelungată
 tratament: Prednison, Colchicină, Dapsonă,
antihistaminice
5.1 Vasculita alergică (boala Gougerot-Ruiter)
5.2 Eritema elevatum et diutinum

 afecţiune rară

 clinic
 plăci purpurice sau noduli
 dispuşi simetric pe dosul mâinilor sau articulaţiilor
 iniţial catifelate leziunile devin în timp fibroase

 tratament: Dapsonă
5.2 Eritema elevatum et diutinum
5.2 Eritema elevatum et diutinum
5.3 Purpura anafilactoidă (Henoch-Schonlein)

 afecţiune frecventă, mai ales la copii

 vasculită caracterizată prin manifestări
 cutanate
 articulare
 digestive
 renale

 posibil etiologie infecţioasă (streptococică, virală)

 histopatologic se constată la IFD depuneri de IgA
5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

 prodrom cu cefalee, anorexie, febră, artralgii,

dureri abdominale
 erupţie dispusă pe extremităţi, fese eventual faţă
şi alcătuită din macule eritematoase apoi
purpurice şi sub formă de papule-plăci cu aspect
urticarian
 digestiv (mai ales la copii): colici, vomă, diaree
(uneori: hematemeză şi melenă)
 renal (30% din cazuri, mai ales la adulţi):
hematurie, proteinurie eventual nefrită cronică.
Este necesară supraveghere timp de 5 ani
5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus
 eliminarea factorului
declanşator (ex. infecţie
straptococică prin
penicilină),
 cortizonice - ex.
Prednison - (nu rezolvă
purpura ci doar
simptomatologia)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

 afecţiune rară
 erupţie explozivă de plăci eritemato-violacee
(coloarea "prunelor"), dureroase dispuse pe membre
şi asociate de febră
 laboratorul identifică VSH crescut şi neutrofilie
 tratament: Prednison (ameliorare fulminantă)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)
5.4 Dermatita acută febrilă neutrofilică (Sweet)

 edem în dermul
superior
 infiltrat neutrofilic
 endotelită
balonizantă
 leucocitoclazie
 5.5 Eritemul nodos

 afecţiune frecventă
 erupţie eritemato-nodulară a zonelor de extensie (frecvent
gambe şi rar coapse sau antebraţe)
 patogenie: depunere de complexe imune în venulele
dermului profund şi hipodermului
 etiologie
 infecţii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala
ghearelor de pisică"), yersinia, Trichophiton
 sarcoidoză (sdr. Lofgren = EN + febră + adenopatie hil)
 medicamente (sulfone, contraceptive, săruri de aur)
 colită ulcerativă, boală Crohn
 limfoame
5.5 Eritemul nodos

 clinic
 prodrom cu ICARS, oboseală, artralgii
 febră
 noduli dureroşi, simetrici, 2 - 50, dispuşi pe zonele
de extensie (anterior gambe)
 eritem purpuric ("dermatită contuziformă")
 valuri succesive cu leziuni de vârste diferite
 tratament
 repaus la pat, NSAID (aspirină, indometacin,
iodură de potasiu, hidroxiclorochin)
 se evită Prednisonul
5.5 Eritemul nodos
5.5 Eritemul nodos

EN Lepra
EN TBC
5.5 Eritemul nodos
5.6 Pyoderma gangrenosum

 afecţiune rară
 evoluează cu leziuni
cutanate destructive,
necrotizante debutate
iniţial ca furunculi
 etiologie ne-infecţioasă
 asociată cu leucemii,
colită ulcerativă, boală
Crohn, sindrom Sweet
5.7 Boala Behcet

 vasculită
cronică
recidivantă
 asociază
aftoză
bipolară şi
leziuni
oculare
5.8 Urticaria vasculitică
5.9 Erupţii postmedicamentoase

 - studiate în acest curs

5.10 Eritemul polimorf

 - studiat în acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

 Mucha-Haberman
 afecţiune rară
 erupţie diseminată alcătuită din leziuni papulo-
necrotice care se vindecă cu cicatrici
5.12 Granulomatoza Wegener

 afecţiune rară
 manifestări ale căilor respiratorii superioare,
plămânilor, rinichilor
 cutanat: noduli inflamatori cu evoluţie spre necroză
 mucoase: ulceraţii
 laborator: autoanticorpi anti-citoplasmă neutrofilică
(c-ANCA şi p-ANCA)
 tratament: Prednison, Ciclofosfamidă, plasmafereză
5.12 Granulomatoza Wegener
5.12 Granulomatoza Wegener
5.12 Granulomatoza Wegener

•celule gigante
•angeită destructivă
•afectare artere şi vene
•straturi elastice
distruse
5.13 Granulomatoza alergică

 sindrom Churg-Strauss
 afecţiune rară
 vasculită cutanată recurentă asociată bolilor
respiratorii cronice (astm bronşic)
 leziuni papuloase sau nodulare cu evoluţie spre
necroză şi ulcerare centrală
 infiltrat perivascular cu numeroase eozinofile
 tratament: Prednison
5.13 Postinfecţios

 lepră
 tuberculoză
 sifilis

 studiate cursul 3 şi ulterior în cursul 12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

 vasculită nodulară hipodermică ce afectează faţa

posterioară a gambei
 frecventă la femei
 descrisă în cadrul infecţiei cu bacil Koch (tuberculide)
 clinic
 gambe mărite de volum
 tegumente îngroşate
 noduli ce pot ulcera
5.15 Poliarterita nodoasă

 periarterita nodoasă, PAN

 afecţiune rară
 afectare inflamatorie necrotizantă a întregului perete
arterial (artere mici şi medii) vizibile ca succesiuni de
microanevrisme şi stenoze la angiografie
 clinic: febră, pierdere în greutate, dureri abdominale,
dureri articulare
 cutanat: noduli dureroşi dispuşi grupat în lungul
arterelor superficiale ce evoluează spre formare
de anevrisme sau hematoame. Embolii
trombotici ajunşi periferic pot determina infarctizări
cutanate
 5.15 Poliarterita nodoasă

 livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu

noduli ce pot ulcera)
 afectare cardiovasculară (tromboze coronare, pericardită),
renală (glomeruloscleroză cu HTA),
 tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatită
acută, polinevrită asimetrică, etc.
 PAN la copii se poate manifesta ca boală Kawasaki fiind
generată de super-antigene streptococice sau
stafilococice. Se manifestă cu febră, rash scarlatiniform,
adenopatie
 tratament: corticoterapie; aspirină pentru boala Kawasaki
5.15 Poliarterita nodoasă
5.16 Lupus eritematos

 studiat la reumatologie şi în cursul 8

 5.17 Arterita cu celule gigante

 arterită granulomatoasă generalizată a arterelor de

calibru mediu sau mare
 frecvent afectează artera temporală (boală Horton)
 80% din cazuri la vârstnici
 clinic
 stare generală de rău, cefalee (uni-bilaterală)
 macule eritematoase şi noduli dureroşi palpabili /
artera temporală, occipitală…
 afectare arteră oculară (cecitate unilaterală bruscă)
 arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor,
mezentericelor etc.
 tratament: Prednison
5.17 Arterita cu celule gigante
5.17 Arterita cu celule gigante

vas calibru normal

5.17 Arterita cu celule gigante

celule
gigante
ERITEMUL POLIMORF
I. Definiţie
 modalitate de reacţie a vaselor sanguine dermice
care determină modificări epidermice secundare

 clinic: erupţie eritemato-papulo-veziculoasă

caracteristică, “în ţintă” cu localizare tipică la
extremităţi (mai ales palmar şi plantar) şi pe mucoase

 este un sindrom cu manifestări clinice şi histologice

specifice
II. Etiopatogenie
 factori declanşatori - multipli
 infecţii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB, HIV)
 histolplasmoză
 infecţii bacteriene – un spectru foarte larg
 RX-terapia
 colagenoze şi alte vasculite sistemice
 carcinoame, limfoame, leucemii
 sarcină, premenstrual
 reacţii postmedicamentoase
 sarcoidoza
 mecanismul fiziopatologic este necunoscut (HSB IV)
III. Manifestări clinice

 toate formele bolii pot apare la orice vârstă, chiar şi la

copii foarte mici
 forma buloasă severă este mai frecventă la copii şi
tineri şi la sexul masculin
 erupţia se dezvoltă în câteva zile şi durează 2-3
săptămâni
 recurenţele sunt frecvente
1. Eritem polimorf minor
1.1 Forma simplă sau papuloasă

 80% dintre cazuri.

 leziunile sunt maculopapuloase, roşu închis, rotunde
cu diametrul ce variază de la 1 la 3 cm în 48 de ore
 leziune tipică “în ţintă”: are 3 zone
 central prezintă eritem intens sau purpură
 zonă mai deschisă la culoare şi edemaţiată
 periferie cu inel eritematos precis delimitat
 Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3 zone
1.1 Forma simplă sau papuloasă

 leziunile apar în valuri succesive pe durata câtorva

zile şi dispar în 1-2 săptămâni, putând lăsa o zonă de
hipopigmentare.
 numeric, leziunile pot fi puţine sau foarte multe
 localizarea cea mai frecventă este acrală (dosul
mâinilor, palmar, încheietura pumnului, picioare,
zonele de extensie ale coatelor şi genunchilor, foarte
rar faţa)
 erupţia prezintă simetrie
 Fenomenul Kobner poate fi prezent.
 Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe mucoase.
1.1 Forma simplă sau papuloasă
1.1 Forma simplă sau papuloasă
 apoptoza
1.1 Forma simplă sau papuloasă
1.1 Forma simplă sau papuloasă
1.2 Forma localizată veziculo-buloasă

 are o severitate intermediară

 leziunile sunt macule sau plăci eritematoase ce
prezintă central o bulă şi marginal un inel de vezicule
(herpes iris Bateman)
 mucoasele sunt adesea afectate
 distribuţia leziunilor este acrală dar leziunile sunt mai
puţin numeroase
1.2 Forma localizată veziculo-buloasă
2. Eritem polimorf major

(forma severă buloasă; sindrom Stevens-Johnson)

 2. Eritem polimorf major

 debut brusc deşi pot exista simptome prodromale cu 1-14

zile înainte de apariţia erupţiei
 afectează numeroase organe:
 cavitatea bucală: prezintă bule urmate de eroziuni
acoperite de cruste hemoragice
 ochii: catar, conjunctivită purulentă, ulceraţii
conjunctivale, uveită anterioară, panoftalmie
 tegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau
pustuloase; se însoţesc de febră. Apar în valuri pe
durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 săptămâni
 mucoasele genitale, anală: foarte frecvent lezate
2. Eritem polimorf major

 aparat respirator: bronşită, penumonită

 aparat renal: hematurie, necroză tubulară renală
 netratată – mortalitate 5-15%.
2. Eritem polimorf major
2. Eritem polimorf major
V. Tratatment

 pentru primele două forme – simptomatic

 pentru forma majoră – se preferă unităţile de terapie
intensivă dermatologică sau secţiile de arşi
 valoarea corticoterapiei este subiect de controversă
 antibioterapia se face pentru prevenirea/ tratarea
infecţiilor bacteriene
 pentru formele consecutive infecţiilor cu herpes
simplex – aciclovir curativ şi profilactic
REACŢII POSTMEDICAMENTOASE
I. Generalităţi
 Medicament – substanţă chimică sau combinaţie de
substanţe administrată în scop investigaţional,
profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau
simptomelor, reale sau imaginare.
 Reacţia adversă este o manifestare clinică nedorită
ce rezultă din administrarea unui anume medicament
şi include reacţiile determinate de supradozare,
reacţiile previzibile sau pe cele neanticipabile.
 Clasele de medicamente cel mai frecvent incriminate
sunt antibioticele, antitumoralele şi anticoagulantele.
II. Clasificarea şi mecanismele reacţiilor
postmedicamentoase
1. Non-imunologice

 Previzibile
 supradozarea, efectul cumulativ
 efecte colaterale/adverse
 interacţiunile cu alte medicamente
 alterarea metabolismului
 exacerbarea bolii
 teratogenicitate
 imprevizibile
 intoleranţa
 idiosincrazia
2. Imunologice (imprevizibile)

 Ig E dependente: urticaria şi anafilaxia

 prin complexe imune: urticaria, anafilaxia, boala
serului, vasculite, reacţia Arthus (formă localizată a
vasculitei cu complexe imune)
 reacţii citotoxice: mediate de anticorpi; citoliza
celulară are loc prin activarea complementului
 reacţii mediate celular : Stevens-Johnson, TEN,
erupţii lichenoide, sindrom lupus eritematos-like,
pemfigus medicamentos, eritemul fix
postmedicamentos
3. Diverse

 reacţia Jarisch – Herxheimer

 reacţia la ampicilină ce apare în mononucleoza
infecţioasă
 Scala probabilităţii NARANJO

 10 criterii în urma cărora se obţine un scor care

stabileşte relaţia de cauzalitate între o reacţie
adversă medicamentoasă şi medicamentul
incriminat ca fiind îndoielnică, posibilă, probabilă,
foarte probabilă
Table 2: The Naranjo adverse drug reaction probability scale; To assess the adverse drug Yes No Do not Score
reaction, please answer the following questionnaire and give the pertinent score know

1. Are there previous conclusive reports on this reaction? +1 0 0

2. Did the adverse event occur after the suspected drug was administered? +2 -1 0
3. Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was +1 0 0
administered? +2 -1 0
4. Did the adverse reaction reappear when the drug was readministered? -1 +2 0
5. Are there alternative causes (other than the drug) that could have on their own caused the -1 +1 0
reaction? +1 0 0
6. Did the reaction reappear when a placebo was given? +1 0 0
7. Was the blood detected in the blood (or other fluids) in concentrations known to be toxic? +1 0 0
8. Was the reaction more severe when the dose was increased or less severe when the dose was +1 0 0
decreased?
9. Did the patient have a similar reaction to the same or similar drugs in any previous exposure?
10. Was the adverse event confirmed by any objective evidence?

Total
Maculopapuloasă (exantematică)

 Este cea mai freceventă

 poate să apară după orice medicament
 Apare la max. 2 săptămâni după administrarea medicamnetului
 Se însoţeşte de febră, prurit, eozinofilie
 Medicamentul incriminat nu poate fi identificat după aspectul
erupţiei
 Erupţia este simetrică, poate avea aspect scarlatiniform,
rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policiclice
 Este important diagnosticul diferenţial cu exantemele virale
 Poate evolua către dermatite exfoliative
Maculopapuloasă (exantematică)

 Ampiciline
 Peniciline
 fenilbutazonă
 Sulfonamide
 Fenitoin
 Carbamazepină
 Săruri de aur
 Gentamicină
Maculopapuloasă (carbamazepina)
Purpurică
 Mecanisme alergice şi nonalergice
 Aspirina
 Anticoagulante
 Cefalosporine
 Citotoxice
 AINS
 Diuretice
Pitiriasis rozat – like
 Săruri de aur
 Barbiturice
  - blocante
 Clonidină
 Captopril
 Isotretinoin
 Omeprazol
 Reacţii anafilactice

Psoriaziformă
Reacţii anfilactoide
 Antimalarice
  - blocante  Penicilina
 Săruri de litiu  Substanţele de contrast
 AINS  Manitol
 Captopril  Substanţe de contrast
 Interferon  AINS
 Penicilină
Urticaria

 Seruri obţinute de la animale

 Vaccinuri
Alterarea pigmentării
 Agenţi desensibilizanţi
 Antibiotice
 contraceptive orale
 Antimicotice
 Minociclina
 Derivate de sânge
 Antimalaricele
 AINS
 Substanţe de contrast
 Analgezice
 Anestezice
 Enzime
 Hormoni
 Aditivi alimentari şi medicali
Eritem polimorf /sindrom TEN
Stevens-Johnson
 Antibiotice
 Antibiotice  Antimicotice
 Antimicotice  AINS
 AINS  Anticonvulsivante
 Anticonvulsivante  Antihipertensoare
 Antihipertensoare
Eritem fix postmedicamentos

 Antibiotice Acneiformă
 Barbiturice şi alte tranchilizante
 AINS  ACTH
 Corticoterapia
 Steroizi anabolizanţi
 Androgeni
 Barbiturice
Boala serului
 Apare la 3 – 20 zile după expunearea iniţială
 Asociază urticarie,angioedem, artralgii, adenopatii,
nefrită, endocardită, eozinofilie
 Seruri heterologe
 Imunoglobuline
 Antibiotice
 Aspirina
Lichenoidă
 Afectează suprafeţe mari
 Poate apare la săptămâni/luni de la introducerea
medicamentului
 Poate evolua spre o dermatită exfoliativă
 Sărurile de aur
 Antimalarice
 Peniciliamina
 Diuretice
 Antihipertensoare
 Hipoglicemiante
 Antituberculoase
 Citostatice
Eczematoasă Aminofilină
Cimetidină
Penicilină
Nitroglicerină
Buloasă Barbiturice
sulfamide
Furosemid
AINS
Vasculitică AINS
Antidiabetice orale
Diuretice
Hipotensoare
Dermatomiozi Penicilinamina
tă-like AINS
Sclerodermifo Penicilamină
rme Bromocriptină
Afectarea Alopecie anagenică sau telogenică: antimitotice
pilozităţii Alopecie telogenică: anticoagulante
Alopecie prin alterarea keratinizării: retinoizii
Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudină
Lupus Procainamidă
eritematos- Hidralazină
like Anticonvulsivante
III. Tratament
 1. Suspendarea medicamentului suspectat
 2. Tratamentul urticariei, şocului anafilactic, TEN, etc.
 3. AntiH1, ANti H”, dermatocorticoizi topic, emoliente
 4. Desensibilizarea
REACŢII
POSTMEDICAMENTOASE
SEVERE
Ce înseamnă “sever”?

În termeni clinici - grad de comparaţie ce urmează

lui uşor şi moderat şi care descrie intensitatea
unei reacţii
Ce înseamnă “serios”?

OMS: foloseşte termenul “serios”: o reacţie este

serioasă dacă
 impune sau prelungeşte spitalizarea
 provoacă disabilitate/incapacitate persistentă sau
semnificativă
 ameninţă/curmă viaţa
Cazul 1

 femeie, 17 ani
 fără antecedente personale patologice
 utilizează pentru tratarea unei tendinite
antiinflamatorii nesteroidiene cu 5 zile anterior
apariţiei leziunilor cutanate
Aspect clinic

 leziunile cutanate “în

ţintă” atipice
componentă purpurică
sau hemoragică
reflectă necroza
epidermului
 Apect clinic

 leziunile mucoase -
stomatită severă
plăci hemoragice
erodare, descuamare
vermilon afectat
- conjunctivită
Aspect clinic

 vezicule, bule pe
macule purpurice
 Nikolsky pozitiv
 descuamare < 10%
BSA
Cazul 2

 femeie, 45 ani
 antecedente personale patologice: epilepsie -
medicaţie anticonvulsivantă
 în urmă cu 2 ani un episod de afectare cutanată
TEN
Cazul 2

 Debut: erupţie maculo-papuloasă morbiliformă

 bule flasce
 Semn Nikolsky pozitiv
 descuamare în lambouri a epidermului necrotic
 zone de
descuamare în
lambouri
 Eroziuni pe arii
extinse
 Afectare a peste
30% BSA
 Simetric
 Afectarea mucoasei
genitale şi anale
Alte manifestări

 Febră
 Anemie
 Limfopenie
 Azotemie prerenală
 Suprainfecţie
Reacţii postmedicamentoase
severe

 Erupţii postmedicamentoase neutrofilice

 Sindrom Sweet
 Pustuloză exantematică generalizată acută
Reacţii postmedicamentoase
severe
 Spectrul Sindrom Stevens-Johnson - Necroliză
Epidermică Toxică

 DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and

Systemic Symptoms)
Spectrul Sindrom Stevens-Johnson -
Necroliză Epidermică Toxică

 sindromul Stevens-Johnsons poate evolua în

TEN
 ambele pot fi produse de aceleaşi medicamente
 histopatologic - identice
 emblema: necroza epidermică
Spectrul Sindrom Stevens-Johnson - Necroliză
Epidermică Toxică

 Studiul SCAR a demonstrat responsabilitatea atribuită unor

medicamente în declanşarea SSJ-TEN
 antibiotice: aminopeniciline, chinolone, cefalosporine
 AINS: fenifbutazonă, piroxicam, etc
 alopurinol
 anticonvulsivante
 La majorité des syndromes de Lyell et de Stevens
Johnson sont dus à 4 molécules : tetrazepam,
allopurinol, lamotrigine et bactrim
Spectrul Sindrom Stevens-Johnson -
Necroliză Epidermică Toxică

 determinarea medicamentului incriminat se

bazează pe suspiciunea clinică şi pe timpul de
reacţie
 cea mai mare probabilitate se atribuie
medicamentelor introduse cu 1 - 3 săptămâni
înainte de apariţia afectării cutanate
Spectrul Sindrom Stevens-Johnson - Necroliză
Epidermică Toxică

 Fiziopatologic
 anomalii metabolice ale medicamentului
incriminat (acetilare lentă)
 necroza epidermică se realizează prin reacţie
citotoxică mediată celular împotriva
keratinocitelor
Veriga ce face legătura între cele două lipseşte
Spectrul Sindrom Stevens-Johnson -
Necroliză Epidermică Toxică

 SSJ - 5% mortalitate
 TEN - 30% mortalitate

 Factori de prognostic
 vârsta, BSA, uree serică, afectarea viscerală
Spectrul Sindrom Stevens-Johnson -
Necroliză Epidermică Toxică

 stoparea utilizării medicamentului incriminat:

eficienţă în funcţie de T 1/2
 in UTI
 tratamentul simptomatic
Tratamentul simptomatic

 Insuficienţa cutanată acută

 pierderea funcţiei de barieră a tegumentului:
hidroelctrolitică, termică, imună
 febră, sinteza proteinelor de fază acută,
hipoalbuminemie, anemie, leukopenie
 eliberarea hormonilor de stress
• creşterea catabolismului
• rezistenţă la insulină
Tratamentul simptomatic

 echilibrare hidroelectrolitică
 tratament antimicrobian
 aport nutriţional
 creşterea temperaturii mediului ambiant
 îngrijire locală
Tratamentul specific

Scop - oprirea necrolizei

 corticosterapie sistemică - va fi evitată în cazurile
severe iar date recente sugerează abandonarea ei
 imunosupresie
 medicaţie anti - citokine
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)

 descris iniţial ca sindromul de hipersensibilitate

la anticonvulsivante
 ulterior - sindrom de hipersensibilitate la
medicamente - denumire ambiguă
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)
 manifestări cutanate
 anomalii biologice
 afectare internă
 DRESS (Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms)

 Manifestări cutanate
 erupţie morbiliformă
ce evoluează spre
dermatită exfoliativă
 leziunile mucoase
sunt prezente dar nu
sunt proeminente
 nu există necroliză
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)
 Manifestări biologice
 eozinofilie
 limfocitoză mononucleoză-like
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)

 manifestări viscerale
 determină o mortalitate de 10%
 hepatită 50% din cazuri (prognostic dictat de
apariţia insuficienţei hepatice acute)
 nefrită interstiţială, afectare cardiacă,
pulmonară, cerebrală
DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)

 Considerat asemănător cu sindromul de

hipereozinofilie idiopatică
 Tratament:
 corticoterapie (doze medii sau mari)
 interferon  (în cazurile trenente)
Concluzii

 manifestări grave ce duc la insuficienţă cutanată

acută
 diagnostic şi tratament precoce
 identificarea medicamentului responsabilşi a
claselor de substanţe cu care el poate reacţiona
încrucişat
Necroliza toxică epidermică (TEN)
 sindrom Lyell
 - Detaşarea extensivă a epidermului (în toată grosimea lui) cel mai adesea ca o reacţie
 postmedicamantoasă. Se asociază cu mortalitate crescută (25-30% până la 50%).

 - Factori cauzali:
 1. Medicamentoşi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice.
 2. Alţi factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacţia grefă-contra-gazdă

 - Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar există două direcţii principale de studiu:

 1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat
 2. reacţie citotoxică mediată celular şi îndreptată împotriva keratinocitelor

 - Manifestări clinice:
 ¤ Înainate de apariţia erupţiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual; tegumentul devine sensibil, dureros şi apar febra şi anorexia. Tegumentul
devine eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul
 eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaşează largi zone de epiderm necrotic,
 mai ales de pe zonele de fricţiune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente.
 Aceste fenomemne se pot desfăşura pe zone restrânse sau pot afecta tot tegumentul,
 lăsând arii largi denudate şi dureroase.
 ¤ Mucoasele sunt afectat pe zone mari.
 - Vindecarea apare în 14 zile şi se poate face cu cicatrice şi cu pierderea unghiilor şi a părului.
 Apariţia cicatricilor poate avea loc şi la nivel ocular rezultând opacifiere corneană şi
 cecitate.

 - Tratament
 Preferabil, în ATI sau secţiile de arşi
 # menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
 # menţinerea temperaturii corpului
 # asigurarea nutiţiei şi a igienei
 # consult oftalmologic: picături antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor
 # limitarea infecţiilor
 # toaleta plăgilor: antiseptice, antibiotice; îndepărtarea detritusurilor necrotice, emoliente, pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituienţi tegumentari)
Lyell
pustuloza pp

lec

pemfigus foliaceu
familial benign acrodermatitis continua
chronic pemphigus

liching dermatisis) perioral dermatitis)

Churg Strrauss
2.2) vasculite limfocitare