DM : Afriodita Ary Pratiwi dan khusnul abidin

Pembimbing : dr. Cecilia sp.P

 Nama Lengkap : Ny.S
 Jenis Kelamin : perempuan
 Umur : 48 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : swasta
 Pendidikan : SD
 Alamat : jl.delima 3 desa sukorejo,kebomas
 Tgl Periksa : 9-1-2018
 Jam Periksa : 17.03
 KELUHAN UTAMA

Sesak nafas
 RPS
a. Sesak nafas : - ± 2 hari sebelum MRS
- sesak berkurang posisi duduk

b. Batuk : - ± 2 minggu
- Dahak (+),warna putih

c. Bengkak : - ± 5 hari di- seluruh tubuh

- Non pitting oedema (+)
 RPD

HT (+)
DM (+)
PGK V (+)
 RPK
TIDAK ADA DI KELUARGA YANG SAKIT SEPERTI INI
Status Pasien
 Kesadaran : Compos Mentis (Lemas)
 GCS : 4-5-6
 Tekanan Darah : 140/83 mmHg
 Nadi : 79 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Suhu : 36,5 ˚C
 Rambut : DBN
 Mata : Bentuk (normal), Anemis ( +/+ )
 Telinga : DBN
 Hidung : DBN
 Mulut : Bentuk (normal), sianosis -, bibir kering - , lidah
kotor -
 Leher : Bentuk (normal), Pembesaran KGB - , Pembesaran
tiroid - , Peningkatan JVP -, Deviasi trakea -
A. PARU

 Inpeksi : Bentuk (normal), Pergerakan dada

kiri tertinggal , retraksi (-/-)

 Palpasi : Fremitus suara kiri melemah

 Perkusi : Redup +/+

 Auskultasi : Suara nafas vesikuler menurun

B. JANTUNG
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS
V midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL
dekstra , bawah ICS IV PSL dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL
sinistra, bawah ICS V MCL sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Inspeksi : Distended
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : a. Hepar : dBN
b. Lien : dBN
 Perkusi : Timpani (-) Ascites (-)
Shifting dulnes (-)
 SUPERIOR : AKRAL HANGAT +/+
OEDEM +/+

 INFERIOR : AKRAL HANGAT +/+

OEDEM +/+
Hb 8,6

Leukosit 13.000
BUN 89,6
SC 7,6

Albumin 2,73
 Assesment Planning
TPL
PPL

• Sesak ± 2 hari
• Sesak berkurang posisi
duduk Planning Terapi:
• Batuk ± 2 minggu
• Bengkak ± 5 hari Pungsi pleura sinistra
• Non pitting oedema (+)
• Anemis +/+ Planing Monitoring :
• Pergerakan dada kiri - Keluhan utama
tertinggal - Vital sign
• Fremitus suara kiri
melemah
• Perkusi Redup +/+
• Suara nafas vesikuler
menurun
• Oedeme pada ektremitas
superior +/+ dan Oedeme
inferior +/+
• Hb 8,6
• Leukosit 13.000
• BUN 89,6
• SC 7,6
• Albumin 2,73
Tn.R (52 thn) Assesment Planning

TPL PPL
TERIMA KASIH