" XV CURSO DE ACTUALIZACION

EN NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA"

MIASTENIA GRAVIS

Dr. Cristian Carpio Bazán 2018

 INDICE

I) GENERALIDADES
II) DEBILIDAD MUSCULAR AGUDA
III) CLINICA
III) EXAMENES AUXILIARES

IV) TRATAMIENTO
 I) GENERALIDADES
• La Miastenia Gravis (MG)
es un trastorno
autoinmune caracterizado
por la presencia de
anticuerpos contra los
receptores de acetilcolina
o de otras proteínas
involucradas en la región
postsináptica de la placa
motora, por lo cual los
potenciales de placa son
insuficientes para generar Musculo Estriado
potenciales de acción en esquelético
las fibras musculares,
comprometiendo la
trasmisión neuromuscular.

Conti-Fine BM, Milani M, Kaminski HJ. Myasthenia gravis: past, present, and future. J Clin Invest. 2006;116(11):2843-54.
La Unión
Neuromuscular
y los
Elementos
Claves para la
Patogénesis de
la Miastenia
Gravis.

Myasthenia Gravis. Nils E.

Gilhus, M.D. The new
england journal o f medicine,
2016;375:2570-81.
 Musculo Estriado
esquelético

• La enfermedad se caracteriza
por presentar fatigabilidad y
debilidad fluctuante en el
músculo esquelético que
tiende a mejorar en estados
de reposo; por lo general
afecta a grupos musculares
determinados, siendo en sus
inicios más afectados los
oculares y en su transcurso se
van adicionando los músculos
bulbares, axiales, de
extremidades e incluso los
músculos de la mecánica
ventilatoria.

Herrera O, Ferrer J, Casares F, Varela A. Miastenia gravis: diagnóstico y tratamiento. AMC.

2009;13(5).
 ARCO REFLEJO
Musculo Estriado Esquelético
• Músculo.
- Miositis. • Plexos, raíces y nervios periféricos.
- Dermatomiositis - Sd Guillaín Barré

• Unión neuromuscular • Astas anterior de médula espinal.

- Miastenia Gravis. - Poliomielítis Paralítica.
- Intoxicación por órganos fosforados.
- Botulismo.

Placa mioneural – Unión neuromuscular – Placa motora

 Unidad Motora
La UM es la unidad
anatómica del sistema
neuromuscular integrada
por el cuerpo celular de la
neurona motora del asta
anterior o de los núcleos
motores del tronco
cerebral, su axón y todas
las fibras musculares
inervadas por dicho axón.
Cada sinapsis formada es
Inervación de una motoneurona puede variar denominada “placa
desde 10 fibras musculares como en los motora”.
músculos del globo ocular, hasta 200 o más
fibras musculares como en los músculos de las
extremidades.
 Incidencia de compromiso ventilatorio y severidad.

• El patrón de afección muscular

de la enfermedad es variable,
y por suerte el compromiso
del diafragma y de los
músculos intercostales es raro
en las fases tempranas de la
enfermedad (1-4%). A pesar
de ello, en un 50-60% de los
casos el compromiso de los
músculos respiratorios será
clínicamente significativo.

Zulueta JJ, Fanburg BL. Respiratory dysfunction in myasthenia gravis. Clin Chest Med 1994;15:683-91.
 Insuficiencia Respiratoria en MG
• La insuficiencia respiratoria
es consecuencia de la
debilidad de los músculos
respiratorios, pero en ella
también puede participar
la inestabilidad de la vía
aérea superior secundaria
a la debilidad de la
musculatura bulbar, y se
presenta en forma de
exacerbaciones en el
contexto de las crisis Musculatura Bulbar: Esófago,
miasténicas. Laringe, Lengua y Paladar Blando.
 INSPIRATORIOS
1. Esternocleidomastoideos
2. Escalenos
3. Serrato anterior
4. Intercostales externos
5. Diafragma(no
representado)

ESPIRATORIOS
6. Intercostales internos
7. Abdominales
 • En el momento de máxima gravedad clínica, la debilidad es:

- Puramente ocular en el 25% de los casos.

- Oculobulbar en el 5%.

- Restringida a extremidades en el 2%.

- Distribución generalizada(en extremidades y musculatura oculobulbar) en

el 68%.

Kupersmith MJ, Latkany R, Homel P. Development of generalized disease at 2 years in patients with ocular myasthenia gravis. Arch
Neurol 2003; 60: 243-8.
Mee J, Paine M, Byrne E, King J, Reardom K, O’Day J. Immunotherapy of ocular myasthenia gravis reduces conversion to generalized
myasthenia gravis. J Neuroophthalmol 2003; 23: 251-5.
 • Su incidencia sigue aumentado en las
El 1 de diciembre de 1999
últimas décadas, siendo en general de se aprobó el primer Plan
8 a 10 casos por millón, y con una de Acción Comunitaria
prevalencia de 150 casos a 250 casos sobre las Enfermedades
por millón. (*) poco comunes, incluidas
las de origen genético.
Este programa estableció
• La mayoría de los casos son la definición de
enfermedad rara para
seropositivos y no asociados a todas aquellas cuya cifra
timoma, tiene una presentación de prevalencia se
bimodal (20-30 años) y (60-70 años), encontraba por debajo de
encontrándose con más frecuencia en la cifra de 5 casos por
cada 10.000 personas
mujeres jóvenes y hombres mayores, en la Comunidad Europea.
con una relación general Mujer :
Hombre de 3:2. (+)
(*) Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in myasthenia
gravis. BMC Neurol 2010; 10: 46.
(+) Meyer, A. and Y. Levy, Chapter 33: Geoepidemiology of myasthenia gravis. Autoimmun Rev, 2010. 9(5): p. A383-6.
 Distribución de la debilidad y prevalencia
relativa de subtipos de miastenia gravis

AChR=Anticuerpos contra los receptores de la Acetilcolina. MUSK=Anticuerpos contra

tirosina quinasa muscular. LRP4=Anticuerpos contra la Proteina 4 relacionada con el receptor
de Lipoproteina de baja densidad. LEMS=Sindrome Miasteniforme Lambert–Eaton

Myasthenia gravis: subgroup classifi cation and therapeutic strategies. Nils Erik Gilhus, Jan J Verschuuren.
Lancet Neurol 2015; 14: 1023–36
 CLASIFICACIÓN CIE 10
Enfermedades musculares y de la unión neuromuscular
– G70) Miastenia gravis y otros trastornos mioneurales
• (G70.0) Miastenia gravis
• (G70.1) Trastornos mioneuronales tóxicos
• (G70.2) Miastenia congénita y del desarrollo
– (G71) Trastornos primarios de los músculos
• (G71.0) Distrofia muscular
• (G71.1) Trastornos miotónicos
• (G71.2) Miopatías congénitas
• (G71.3) Miopatía mitocondrial no clasificada en otra parte
– (G72) Otras miopatías
• (G72.0) Miopatía inducida por medicamentos
• (G72.1) Miopatía alcoholica
• (G72.2) Miopatía debida a otros agentes tóxicos
• (G72.3) Parálisis periódica
– (G73) Trastornos de la unión neuromuscular en enfermedades clasificadas en otra parte
• (G73.0) Síndromes miasténicos en enfermedades endocrinas
• (G73.1) Síndrome de Eaton-Lambert
• (G73.2) Otros síndromes miasténicos en enfermedades neoplásticas
• (G73.3) Síndromes miasténicos en otras enfermedades clasificadas en otra parte
• (G73.4) Miopatía en enfermedades infecciosas y parásitas clasificadas en otra parte
• (G73.5) Miopatía en enfermedades endocrinas
• (G73.6) Miopatía en enfermedades metabólicas
• (G73.7) Miopatía en otras enfermedades clasificadas en otra parte
 Clasificación de Miastenia Gravis Adulto
Osserman modificado
Tipo I (ocular): Solo participa la musculatura ocular.

Tipo II a (generalizada ligera): presenta un comienzo lento, frecuentemente ocular,

generalizándose gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, los músculos respiratorios
conservados.

Tipo II b (generalizada moderada): Se inicia con disfunción ocular frecuente, progresa hacia una
intensa toma de la musculatura esquelética y bulbar, músculos respiratorios conservados,
mortalidad baja.

Tipo III (aguda y fulminante): comienzo rápido por músculos esqueléticos y bulbares con
compromiso precoz de músculos respiratorios. Su progresión se completa en 6 meses, índices de
timomas elevados, mal manejo terapéutico, crisis miasténicas frecuentes y mortalidad elevada.

Tipo IV (severa tardía): Se desarrolla después de 2 años, comienza como tipo I o II, su progresión
es gradual o súbita, alto índice de timomas, mortalidad elevada, poca respuesta terapéutica.

Osseman KE: Myasthenia Gravis. Gmne and Stratton, New York 1958; 78-79, 8647.
Sanders DB, Hornand JF. Myasthenia Gravis. In Bradley WG, Daroff B, Fenichel GM, Mansden CD. Neurologic in clinicm practice. 1991; 1819-
1841.
 Clasificación de la MG basada en criterios clínicos

Jaretzki A , Barohn RJ, Ernstoff RM, Kaminski HJ, Keesey JC, Penn AS, et al. Myasthenia gravis: recommendations for
clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis
Foundation of America. Ann Thorac Surg. 2000;70(1):327-34.
 SUBGRUPOS DE
MIASTENIA GRAVIS
(basados en los
anticuerpos, edad de
inicio, forma ocular y
timoma)

Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis: subgroup classification and therapeutic strategies. Lancet Neurol 2015; 14: 1023-36.
 Porcentaje de Afectación Muscular en la MG

Meyer A, Levy Y – Geoepidemiology of myasthenia gravis. Autoimmun. Rev, 2009;9:A383-386.

 Miastenia Ocular
• La debilidad muscular ocular es el síntoma
inicial más común de la MG, ocurriendo
aproximadamente en el 85% de los
pacientes.
• Se presenta como ptosis fluctuante y
diplopía y es provocada por la debilidad de
más de un musculo extraocular, siendo el
más comprometido el recto medial.
• Sólo la mitad de los pacientes con miastenia
ocular tienen anticuerpos musculares
detectables. La mayoría ACRA y algunos
LRP4.
• En 90% de los pacientes que continúan
teniendo miastenia ocular 2 años después
del inicio de los síntomas, la enfermedad
persistirá y nunca se generalizan.

Kerty E, Elsais A, Argov Z, Evoli A, Gilhus NE. EFNS/ENS guidelines for the treatment of ocular myasthenia. Eur J Neurol
2014; 21: 687-93.
 Timoma y MG

• Diez por ciento de los pacientes

con miastenia gravis tienen un
timoma, y la prevalencia
aumenta con el aumento de la
edad.
• Hiperplasia timica linfoide: por
aumento de folículos linfoides. Hiperplasia timica linfoide
Generalmente asociada a
enfermedades autoinmunes
(miastenia gravis más de 65%).
• El timoma es la neoplasia
primaria más común del timo,
entre un tercio y la mitad de los
pacientes desarrollan miastenia
gravis.

Timoma
Neoplasias primarias del timo de estirpe no linfoide. Estudio de 58 casos. Antonio Ríos Zambudio y col. Med Clin
 Edad de inicio de Miastenia Gravis
• La Miastenia Gravis de inicio precoz tiende a ser mas característica por hiperplasia
del timo, mientras que la atrofia tímica es característica de la enfermedad de inicio
tardío.
• El inicio precoz está asociado con HLA-DR3, HLA-B8, el inicio tardío se asocia con
HLA - DR2, HLA - B7 y HLA - DRB1 15.01. (*)

• Los anticuerpos Titin, que se producen principalmente en pacientes con timoma y

miastenia tardía, en asociación con el receptor de anticuerpos contra la
acetilcolina, han demostrado ser un marcador para la enfermedad severa.
• Los anticuerpos del receptor de Ryanodina, que están presentes en el 70% de los
pacientes con timoma y miastenia gravis, y en el 14% de estos con miastenia gravis
de inicio tardío, son marcador de enfermedad más grave, pero no tiene efectos
modificadores de la enfermedad.

(*) Saruhan-Direskeneli G, Hughes T, Yilmaz V, et al. Genetic heterogeneity within the HLA region in three
distinct clinical subgroups of myasthenia gravis. Clin Immunol 2016; 166-167: 81-8.
(+) Romi F, Skeie GO, Gilhus NE, Aarli JA. Striational antibodies in myasthenia gravis: reactivity and
possible clinical significance. Arch Neurol 2005; 62: 442-6.
 MIASTENIA GRAVIS SEROPOSITIVA
(ANTICUERPOS CONTRA RECEPTORES DE ACETILCOLINA Ac anti-AChR)

• Las diferentes formas de presentación de la debilidad clínica en miastenia

gravis seropositiva son:

En primer lugar, con afectación de la musculatura extraocular en el 59%

de los casos (con repercusión clínica en forma de ptosis palpebral y
oftalmoplejía), que llega a aparecer en el 90% de los pacientes a lo largo
de la evolución de la enfermedad.

En segundo lugar de frecuencia como inicio presentan debilidad en los

músculos de inervación bulbopontina (el 29% de los casos).

En tercer lugar, en un 12% de los casos la debilidad se manifiesta en la

musculatura facial, cervical y de extremidades.

La insuficiencia respiratoria como síntoma inicial es rara.

Kupersmith MJ, Latkany R, Homel P. Development of generalized disease at 2 years in patients with ocular myasthenia gravis. Arch
Neurol 2003; 60: 243-8.
Mee J, Paine M, Byrne E, King J, Reardom K, O’Day J. Immunotherapy of ocular myasthenia gravis reduces conversion to generalized
myasthenia gravis. J Neuroophthalmol 2003; 23: 251-5.
 Anticuerpos contra el receptor de Acetilcolina

• Los anticuerpos
contra el receptor
de la acetilcolina
(Ac anti-AChR) se
detecta en el 80-
90% de pacientes
con Miastenia
Gravis. Los Ac anti-
AChR son IgG1 e
IgG3.
• El rastreo de anticuerpos es útil en la práctica clínica, la
sensibilidad de la prueba varía de acuerdo al compromiso
(ocular o generalizada), al tiempo de inicio (Inicio temprano <
40 años vs Inicio tardío > 40 años) y a la presencia de timoma.

• Su sensibilidad en general se ha estimado en un 44% para MG

ocular y 96% para MG generalizada, con una especificidad
entre el 98-99%.

Benatar, M., A systematic review of diagnostic studies in myasthenia gravis. Neuromuscul Disord, 2006. 16(7): p. 459-67.
 Anticuerpos Anti-MuSK
• La presencia de anticuerpos
contra el receptor de
tirosincinasa muscular
específica (MuSK)
inmunoglobulinas (Ig) del
subtipo G4, define un
subgrupo de pacientes con MG
generalizada que fluctua entre
1 al 10 % de casos, con edad de
inicio más joven, mayor
debilidad en la musculatura
bulbar, facial y escapular,
clínicamente más grave y con
peor pronóstico. (*)
(*) Guptill JT, Sanders DB, Evoli A. Anti-MuSK antibody
myasthenia gravis: clinical findings and response to treatment in
two large cohorts. Muscle Nerve 2011; 44: 36-40.
 • El porcentaje descrito de anti-MuSK positivos en estos pacientes con
Miastenia Gravis Seronengativa oscila entre el 34,6-49%, según series.

• Se ha podido detectar Ac anti-MuSK hasta en el 14% de pacientes con

Miastenia Gravis con anticuerpos positivos frente al AChR.

• En las formas de MGSN con Ac anti- MuSK positivos, el patrón de

afectación de debilidad muscular es similar a las formas seropositivas, es
decir, con afectación prevalente de la musculatura craneobulbar, pero
tienen una alta incidencia de crisis respiratorias, la debilidad en las
extremidades comparativamente es menos grave o inexistente, y la
respuesta a inmunosupresores y anticolinesterásicos es menos satisfactoria
respecto a las formas seropositivas.

Díaz A, Pradas J, Illa I, Juárez C, Molina L, Aleu A, et al. Miastemia grave seronegativa y anticuerpos anti-MuSK positivos: descripción de
una serie española. Med Clin (Barc) 2005; 125: 100-2.
Rostedt Punga A, Ahlqvist K, Bartoccioni E, Scuderi F, Marino M, Suomalainen A, et al. Neurophysiological and mitochondrial
abnormalities in MuSK antibody seropositive myasthenia gravis compared to other immunological subtypes. Clin Neurophysiol 2006;
117: 1434-43.
Anticuerpos contra la Proteina 4 relacionada con el receptor de
Lipoproteina de baja densidad (LRP4)

• Los anticuerpos
LRP4 están
presentes en 1 a 3%
de todos los
pacientes con
miastenia gravis,
tales pacientes
tienden a tener sólo
síntomas leves a
moderados.
 • 10 al 15% de los pacientes siguen siendo seronegativos en las
pruebas estandar comercialmente.
• Un tercio de los pacientes con Miastenia gravis que son
seronegativas en el estándar son seropositivas en las pruebas
basadas en células.
• El diagnóstico debe ser reevaluado, y las pruebas de
anticuerpos deben repetirse después de 6 a 12 meses.

Leite MI, Jacob S, Viegas S, et al. IgG1 antibodies to acetylcholine receptors in seronegative’ myasthenia
gravis. Brain 2008; 131: 1940-52.
 Test de tensilón
• Consiste en la aplicación de una dosis inicial del edrofonio de 1-2 mg para evaluar
hipersensibilidad y posteriormente una dosis de 8 mg.
• La acción del edrofonio se inicia rápidamente (30 s) y dura poco tiempo (entre 5-10
min).

• Esta prueba es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos
extraoculares, y tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con miastenia
grave ocular.

• Entre las manifestaciones adversas descritas con más frecuencia se encuentra la

sialorrea, fasciculaciones musculares, disnea, cólicos abdominales, hipotensión,
bradicardia e incluso parada cardíaca.
• Por tanto, debe realizarse con monitorización electrocardiográfica y de la
saturación de oxígeno, y extrema precaución en pacientes con asma, arritmias
cardíacas, hipotensión, cardiopatía, epilepsia, úlcera péptica e hipertiroidismo.

Suárez GA. Miastenia grave: diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 1999; 29: 162-5.
• Normalmente, dichos efectos adversos revierten con 0,4-
0,5 mg de atropina por vía intravenosa.

• Se han descrito pruebas falsas positivas en pacientes con

síndrome de Lambert-Eaton (37%), botulismo (27%),
déficit congénito del receptor de Ach (síndrome
miasténico), síndrome de Guillain-Barré, enfermedad de
neurona motora, gliomas del troncoencéfalo y tumores
de la hipófisis, así como en neuropatías oculares
diabéticas.

Suárez GA. Miastenia grave: diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 1999; 29: 162-5.
 Incidencia de alteraciones neurológicas que son de origen
paraneoplasico

Posner JB. Paraneoplastic syndromes In: Posner JB. Neurological Complications of cancer. Philadelphia Davis,
1995: 353-385.
 • En las formas de
Miastenia Gravis
Seronegativa con Ac
anti-MuSK positivos, el
test de tensilón con
edrofonio o
neostigmina es
positivo en el 70,3%
casos, pero erróneo o
negativo en el 29,7%.

Evoli A, Tonali PA, Padua L, Monaco ML, Scuderi F, Batocchi AP,

et al. Clinical correlates with anti-MuSK antibodies in generalized
seronegative myasthenia gravis. Brain 2003; 126: 2304-11.
 Test del Hielo
• Un hallazgo característico de la miastenia es la
mejoría clínica con el reposo, pero también con
el frío, ya que la temperatura influye en el grado
de bloqueo neuromuscular .

• Esta peculiaridad, por un lado, permite realizar

el diagnóstico diferencial con otras entidades
clínicas que cursan con debilidad y relacionadas
con el ejercicio, pero con empeoramiento con el
frío, como son las parálisis periódicas.

• Su sensibilidad para el diagnóstico de la ptosis

palpebral miasténica es del 80%, y consiste en
la aplicación local de hielo en el párpado
superior durante dos minutos. Se considera
positivo cuando la hendidura palpebral
aumenta 2 mm o más .
González-Hidalgo M. Estudios neurofisiológicos de la unión neuromuscular. Rev Neurol 2005; 41: 163-76.
Jacobson DM. The ‘ice pack test’ for diagnosing myasthenia gravis. Ophthalmology 2000; 107: 622-3.
 Prueba de Estimulación Repetitiva

• La estimulación repetitiva de distintos nervios es el método electrofisiológico más

frecuentemente utilizado para detectar una alteración de la transmisión
neuromuscular.

• La temperatura del miembro que se va a estudiar debe ser mayor de 34°C y el

paciente debe abstenerse de tomar inhibidores de la colinsterasa 12 horas antes
del estudio.

• Se aplican de cuatro a seis estímulos a una frecuencia de 2 Hz, antes y después de

30 segundos de ejercicio.
Se repiten estos estímulos en intervalos de 1 minuto hasta 5 minutos después de
finalizado el ejercicio.

• La prueba se considera positiva cuando existe una diferencia de amplitud de más

del 10% entre el primer y quinto potencial evocado.
 • La sensibilidad de las pruebas de
electrodiagnóstico varían entre 30% para
miastenia ocular y 79-84% para miastenia
generalizada, con una especificidad del 91-
99%, permitiendo realizar el diagnóstico
diferencial con el síndrome de Eaton-Lambert.

Benatar, M., A systematic review of diagnostic studies in myasthenia gravis. Neuromuscul Disord, 2006. 16(7): p. 459-67
 V) TRATAMIENTO
Drugs Used Most Frequently for the Treatment of
Myasthenia Gravis.
Drug Mode of Action Dose Side Effects Risks and Contraindications
Pyridostigmine Symptomatic; Single dose: 10–120 Cholinergic Cholinergic crisis
acetylcholinesterase mg; daily dose: 40–600 autonomic effects
inhibition mg
Prednisone or Immunomodulation Induction dose: 40–80 Widespread dose- Gastrointestinal bleeding,
prednisolone mg daily; stable dose: dependent cushingoid
5–20 mg daily; glucocorticoid effects appearance
alternate-day
treatment is an
alternative
Azathioprine Suppression of B and 50–250 mg daily Nausea, vomiting, Leukopenia, liver toxicity
T cells tiredness, infections,
night sweats
Mycophenolate Suppression of B and 1.5–2 g daily Nausea, vomiting, Leukopenia, progressive
mofetil T cells diarrhea, joint pain, multifocal
infections, tiredness leukoencephalopathy;
contraindicated during
pregnancy
Rituximab Suppression of B 0.5–1 g, repeated after Nausea, infections, Progressive multifocal
cells 2 wk; can be repeated infusion-related leukoencephalopathy
at 6-mo intervals problems

Myasthenia Gravis. Nils E. Gilhus, M.D. The new england journal o f medicine, 2016;375:2570-81.
 Drugs Used Most Frequently for the Treatment of
Myasthenia Gravis.
Drug Mode of Action Dose Side Effects Risks and
Contraindications
Methotrexate Inhibition of folate Gradual increase to 20 Nausea, infections, lung Leukopenia, liver
metabolism mg/wk disease toxicity;
contraindicated
during pregnancy
Cyclosporine Suppression of T 2.5–5 mg/kg of body Nausea, hypertension, Kidney toxicity
cells and natural weight daily infections,
killer cells hypertrichosis
Tacrolimus Suppression of T 3 mg daily Nausea, infections, lung Liver and kidney
cells and natural disease, hypertension, toxicity
killer cells neuropsychiatric
problems
Cyclophosphamide Suppression of B 1–5 mg per kg Nausea, vomiting, Leukopenia
and T cells administered by alopecia, discoloration
intravenous infusion of nails and skin,
every 4 wk for a limited infections
period
Intravenous Suppression of B 2 g per kg administered Nausea, headache, IgA deficiency, allergic
immune globulin and T cells, over a period of 2 to 5 fever, hypotension or reactions
neutralization of days hypertension, local skin
autoantibodies reactions

Myasthenia Gravis. Nils E. Gilhus, M.D. The new england journal o f medicine, 2016;375:2570-81.
Inmunoterapia en Miastenia Gravis
Evolución Histórica de la
aparición de los
medicamentos
inmunosupresores
utilizados en el
tratamiento de la
Miastenia Gravis
 • La mayoría de las guías recomiendan el micofenolato Mofetil
para la miastenia gravis leve o moderada, Aunque un
beneficio adicional con este medicamento No se demostró en
dos estudios prospectivos a corto plazo
• Estudios, que tenían limitaciones metodológicas. Evidencia de
pequeñas Serie de casos indica que dos tercios de los
pacientes Con miastenia gravis grave y una insuficiencia de
Respuesta a prednisolona y azatioprina Tienen una mejora
sustancial con rituximab

Burns TM, Sanders DB, Kaminski HJ, Wolfe GI, Narayanaswami P, Venitz J. Two steps forward, one step back: mycophenolate mofetil
treatment for myasthenia gravis in the United States. Muscle Nerve 2015; 51: 635-7
Iorio R, Damato V, Alboini PE, Evoli A. Efficacy and safety of rituximab for myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis. J
Neurol 2015; 262: 1115-9.
 La plasmaféresis es útil en MG en 3 situaciones
especiales:

a) Crisis miasténica con debilidad severa y compromiso bulbar

o respiratorio.

b) Como tratamiento intermitente a largo plazo, en pacientes

con mala respuesta a anticolinesterásicos, corticoides e
inmunosupresores.

c) Preparación preoperatoria.

WEINSTEIN MD. Therapeutic apheresis in neurological disorders. J Clin Apheresis 2000; 15: 74-128. 16. TINDALL RSA.
Scientific overview of Myasthenia gravis and an assessment of the role of plasmapheresis. Prog Clin Biol Res 1982; 106: 113-42.
CORNELIO F, PELUCHETTI D, MANTEGAZZA R, SGHIRLANZONI A, COLLARILE C. The course of Myasthenia gravis in
patients treated with corticosteriods, azathioprine and plasmapheresis. Ann NY Acad Sci 1987; 505: 517-25.
d’EMPAIRE G, HOAGLIN DC, PERLO VP, PONTOPPIDAN H. Effect of prethymectomy plasma exchange on postoperative
respiratory function in Myasthenia gravis. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 592-6.
LINTON DM, PHILCOX D. Myasthenia gravis. Dis Mon 1990; 36: 593-637.
 Enfermedades tratadas con plasmaféresis y categorías.
Asociación Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).

• Categoría I: la aféresis terapéutica es una terapia aceptable ya sea como terapia

de primera línea o adyuvante a otras terapias. Su eficacia es basada en pruebas
bien controladas o bien diseñadas.
• Categoría II: la aféresis es generalmente aceptada en una terapia de soporte.
• Categoría III: la aféresis terapéutica no está claramente indicada, basado en
evidencia insuficiente o resultados contradictorios.
• Categoría IV: la aféresis terapéutica ha sido demostrada que carece de efectividad.

Categoría I: enfermedad por anticuerpos antimembrana basal

glomerular (SGP), hipercolesterolemia familiar, enfermedad por
almacenamiento de ácido fitánico, púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT), púrpura postransfusión, polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda o crónica, polineuropatía
desmielinizante con IgG e IgA y miastenia gravis.

Szczepiorkowski ZM, Shaz BH, Bandarenko N, Winters JL. The new approach to assignment of ASFA categories--introduction to
the fourth special issue: clinical applications of therapeutic apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 96-105.
 INDICACIONES DE PLASMAFÉRESIS
Asociación Americana para Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).

Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB; Sarode R, et al. Guidelines
on the use of therapeutic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis
Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 106-75.
 Tratamiento de las crisis miasténicas y colinérgicas.

1 Ingreso en sala de UCI.

2 Realizar test de Tensilón para determinar origen de las crisis.

3 Suprimir tratamiento anticolinesterásico.

4 Mantener ventilación: volumen total 4-5m1/ kg. Capacidad vital 15rnl/ kg.

5 Tratamiento oportuno de las causas de las crisis.

a) Infecciones.

b) Otras enfermedades sistémicas.

6 Realizar plasmaféresis como tratamiento de emergencia.

7 Administrar esteroides a dosis elevadas si no existen contraindicaciones.

8 No usar los medicamentos que interfieren la transmisión en la placa mioneural.

 Crisis miasténicas y colinérgicas
Crisis Miasténicas.
• Síntomas:
Ptosis, diplopía, disnea apnea
moderadas. Disartria, anartria,
afonía. Disfagia, facie miasténica.
Ansiedad, agitación psicomotora.
Apatía. Sopor, hipoxia,
convulsiones.
• Causas: infecciones, cirugías,
anestesias aumento de esteroides
y cambios emocionales.
• Crisis Colinérgicas.
• Síntomas muscarínicos:
sudoración, lagrimeo, salivación,
náuseas, vómito, rniosis, visión
borrosa secreciones bronquiales,
polipnea – disnea, diarreas –
cólicos, opresión esternal.
• Síntomas nicotínicos: fatigas,
fasciculaciones, trismo,
calambres, disartria, disfagia,
facie miopática, irritabilidad,
vértigos, ansiedad, sopor + coma
• Causas: es por un aumento de
anticolinesterásicos.
 Tratamiento
propuesto
para Miastenia
Gravis Generalizada

Myasthenia gravis: subgroup classifi

cation and therapeutic strategies. Nils
Erik Gilhus, Jan J Verschuuren. Lancet
Neurol 2015; 14: 1023–36
 Tratamiento
propuesto
para Exacerbación
Severa de Miastenia
Gravis Generalizada

Myasthenia gravis: subgroup classifi cation and therapeutic strategies. Nils Erik Gilhus, Jan J Verschuuren.
Lancet Neurol 2015; 14: 1023–36
 Dibujo de Santiago Ramón y Cajal de las
neuronas del cerebelo de una paloma (A)
Célula de Purkinje, un ejemplo de neurona
bipolar (B) célula granular que es multipolar
1899: Instituto Santiago Ramón y Cajal, Madrid.

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