LAPORAN JAGA

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

1 NOVEMBER 2017
 DAFTAR PASIEN BARU

NO NAMA BANGSAL DPJP Dx

1. SL Dahlia Atas dr. M Disentri
2. S Dahlia Bawah dr. M Hipertensi, Melena
3. R Kemuning dr. A Hipertensi Urgensi
4. TM Palem dr. M Kolik Abdomen
5. W Kemuning dr. A Asma
6. T Kemuning dr. M Kolik Abdomen
7. N Dahlia Bawah dr. A DM-HT Ugensi
8. D Dahlia Bawah dr. A Vomitus
9. SM Dahlia Bawah dr. A Defisit cairan- hemorrhoid
IDENTITAS PASIEN

Hari, tanggal : Rabu, 1 November 2017

Tgl masuk : 31 Oktober 2017 jam 9.30
DPJP : dr. M
Ruangan : Dahlia Interna
No. RM : 525175

Nama : Ny. S
Usia : 35 tahun
Tanggal lahir : 15 - 06 - 1982
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Dukuhdamu RT 06 RW 02 Lebaksiu
Pekerjaan : IRT
Keluhan utama
Diare
RPS
Pasien datang dengan keluhan BAB cair >3x sejak 1 hari SMRS. BAB cair kemerahan dan keluar
Lendir, perut terasa mulas-mulas hingga mengganggu aktivitas harian. Sebelumnya, sudah berobat ke
dokter namun belum ada perubahan, aktivitas tidak mempengaruhi gejala ataupun keluhan. Keluhan di
sertai nyeri perut (+) mual (+) muntah (-) Demam (-).
RPD
Keluhan serupa (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat operasi (-)
HT (-)
DM (-)

RPK
Keluhan serupa (-)
HT (-) DM (-)

Riwayat Pribadi Sosial ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS PBI kelas III. Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.
PEMERIKSAAN FISIK

KU : tampak lemas dan sakit sedang

Kesadaran : composmentis
TTV
 TD : 110/80 mmHg (IGD : 170/110 mmHg, 120/90 mmHg)
 N : 60 x/menit, irama regular, isi dan tekanan cukup
 R : 20 x/menit, irama regular
 T : 37.4 C

Kepala:
 Insp:
 Mata : Konj. Anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka hipertrofi (-/-)
 Mulut : Bibir kering (-), lidah kotor (-)
 Telinga : normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-), serumen (-/-)
 Palp: Nyeri tekan (-), masa (-)
Leher :
 Pembesaran limfenodi (-), struma (-), deviasi trachea (-)

Thorax
 Insp : simetris secara statis dan dinamis (+/+), retraksi (-)
Pulmo
 Palp : fremitus raba dx = sin, nyeri tekan (-)
 Perk : sonor (+/+)
 Ausk : suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Cor
 Insp : ictus cordis tidak tampak
 Palp : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
 Perk :
Batas jantung
kanan : SIC II parasternal dx
kiri : SIC II parasternal sin
bawah : SIC V linea mid clavicula sinistra
 Ausk: S1>S2, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Insp : Datar, spasme (-), perut papan (-), epistotonus (-), spider nevi (-), striae (-)
 Ausk : BU 12x.menit
 Perk : Timpani pada seluruh regio, pekak alih (-), pekak sisi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
mc burney sign (-), murphy sign (-)

Extremitas :
 Insp : Edema - - , Spasme - -
- - - -
 Palp : akral hangat ++
++
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit : 11.8 10^3/µl (↑)

Eritrosit : 4.7 10^6/µl
Hemoglobin : 11.4 g/dl (↓)
Hematokrit : 34 % (↓)
MCV : 72 fL (↓)
MCH : 24 pg (↓)
MCHC : 33 g/dL
Trombosit : 202 10^3/µl
Diff count
Eosinofil : 0.00 % (↓)
Basofil : 0.20 %
Netrofil : 83.60 % (↑)
Limfosit : 7.50 % (↓)
Monosit : 8.70 % (↑)
MPV : 10.3 fL
RDW-SD : 37.3 fL
RDW-CV : 14.5 %
DX KERJA : Gastroenteritis dengan anemia defisiensi besi dd Disentri

DD:
1. Disentri Amoeba
2. Disentri Basiler
TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN DI IGD

Infus RL loading 500

Inj. Metronidazole 3x500 mg
Inj. Ranitidin 2x1 gr
Inj. Ondancetron 1x4 mg
Penatalaksanaan Lanjutan

1. Infuse RL 20 tpm
2. Inj Metronidazol 3 x 500 j IV
3. Inj Pantopranol 1 x 40 mg IV
4. Sukolat 3 x I
5. New Diatab 3 x II
6. diet BK
7. Rehidrasi
Planing

1. Pemeriksaan Feses
2. Endoskopi
Prognosis

Dubia ad bonam