Assessment

Urology
27 Mei 2017
Oleh:
Citra Eva Meilyndha I4A011072

Pembimbing:
dr. Eka Yudha Rahman, M.kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI SMF ILMU BEDAH

RSUD ULIN/FK UNLAM BANJARMASIN
Mei 2017
 Identitas
 Nama : Tn. A
 Umur : 68 tahun
 Alamat : Martapura
 Pekerjaan : tidak bekerja
 MRS : 23 Mei 2017
 RMK : 1-35-15-51
 Ruang : Tulip

2
 Anamnesis
• KU : kencing berdarah
• RPS :
Pasien datang dengan keluhan kencing berdarah kurang
lebih 11 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri saat
berkemih. Keluhan kencing berpasir (-), demam (-).
Sebelumnya pasien sempat dirawat di RS Ratu Zaleh dengan
keluhan tidak bisa kencing. Pasien mengeluh sering kencing,
dan harus mengejan setiap hendak berkemih kurang lebih satu
tahun ini. Pasien kemudian didiagnosis dengan BPH dan
direncanakan operasi di RS Ratu Zaleha akan tetapi pasien
memiliki riwayat hipertensi urgency. Riwayat merokok
disangkal, penurunan berat badan disangkal. Pasien kemudian
dirujuk ke RSUD Ulin.

3
RPD : Asma (-), DM (-), HT (+) riwayat batu (-)
RPK : Asma (-), DM (-), HT (-)

4
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
TD : 160/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4 C

Kepala / Leher
• Konjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Pe ↑ JVP (-), pe> KGB (-)

Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi : FV simetris
5
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen :
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : timpani

Ekstremitas: akral hangat (+/+), edem (-), parese (-)

CVA (costovertebra angle)

• Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-)

• Palpasi : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)
• Perkusi : nyeri ketok ginjal (+/-)

Flank Area

• Inspeksi : hematom (-/-), luka bekas op (-/-)

• Palpasi : nyeri tekan (+/-), balotemen (-/-)

Suprapubik
• Inspeksi : bulging (-), hematom (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+) massa (+)

Genitalia

• OUE : bloody discharge (-), edem (-), kateter (+)

RT
• tonus sfingter ani menjepit normal
• massa di lumen rektum (-)
• Ampula tidak kolaps
• Mukosa licin
Prostat
• Pull atas tidak teraba
• Tidak berbenjol-benjol, nodul (-)
• Konsistensi kenyal
• Nyeri tekan (-)
ST: Feses (+), darah (-)
 22 Mei 2017

HASIL NILAI RMAL SATUAN

Hemoglobin 9,8 14,0-18,0 g/dl

Leukosit 11,1 4,0-10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,32 4,5-6,0 juta/ul
Hematokrit 30,3 42,0-52,0 vol%
Trombosit 226 150-450 ribu/ul
RDW-CV 11,6 11,5-14,7 %
MCV 91,3 80,0-97,0 fl
MCH 29,5 27,0-32,0 pg
MCHC 32,3 32,0-38,0 %
Ureum 33 10-50 Mg/dl
Creatinin 1,2 0.7-1.4 Mg/dl
SGOT 31 0-46 U/I
SGPT 26 0-45 U/I
Urinalisa
Pemeriksaan 22/05/2017 Nilai Rujukan

URINALISA
Warna kekeruhan Merah keruh Kuning Jernih

BJ 1010 1.005-1.030 detik

Ph 9,0 5.0-6.5
Keton Negative Negative
Protein-Albumin 1+ Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar 3+ Negative
Nitrit Negative Negative
Leukosit 2+ Negative
 Pemeriksaan 22/5/2017 Nilai Rujukan

URINALISA (SEDIMEN)

Leukosit 5-7 0-3

Erythrosit Penuh 0-2

Selinder Negative Negative

Epithel 1+ 1+

Bakteri Negative Negative

Kristal Negative Negative

Lain-lain Negative Negative

USG 23 Mei 2017
Ren dextra:
Ukuran normal, intensitas echocortex homogen normal, tak tampak kista atau batu, tak tampak
ektasis
Ren sistra:
Ukuran normal, intensitas echocortex homogen normal, tak tampak kista atau batu, tak tampak ektasis
Vesica urinari
Dinding menebal ireguler sekitar 1 cm, vaskularisasi pada mukosa (+) normal. Terpasang balon
kateter, VU terisi urin sangat minimal. Pasien kesakitan bila kateter diklem
Prostat
Ukuran dan echostructur normal. Tak tampak lesi patologis
-Kesimpulan :
• Penebalan ireguler mukosa VU sesuai gambaran sistitis. Tak tampak jelas
massa karena VU terisi urin minimal (pasien kesakitan bila kateter di klem)
• Tak tampak kelainan pada USG kedua ren dan prostat
USG
USG
Foto klinis
RESUME
• Pasien laki laki berusia 68 tahun datang dengan keluhan kencing
berdarah kurang lebih 11 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri
saat berkemih. Keluhan kencing berpasir (-), demam (-). Pasien
mengeluh sering kencing, dan harus mengejan setiap hendak
berkemih kurang lebih satu tahun ini.
• Riwayat merokok disangkal, penurunan berat badan disangkal.
• Lab darah : hb 9.8 leu: 11.1 tc: 225,
• UL: warna: merah keruh , leukosit: 5-7, eritrosit: Penuh.
• USG: Penebalan ireguler mukosa VU sesuai gambaran sistitis.
Tak tampak jelas massa karena VU terisi urin minimal (pasien
kesakitan bila kateter di klem)
• Tak tampak kelainan pada USG kedua ren dan prostat

•
Diagnosis kerja: gross hematuri

Diagnosis etiologi : suspek Ca Buli DD sistitis

Diagnosis komplikasi: Anemia

Diagnosis penyerta : Hipertensi

Planning
IVFD RL
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Inj. Asam traneksamat 3x1
Inj. Antrain 3x1
Inj. Ranitidin 2x 1
Spoling 20 tpm
Pro Cystoscopy k/p TUR P / TUR B

18