MORNING REPORT

06 JANUARI 2017
Identitas
Nama : ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 19 November 1980
Agama : Islam
Alamat : Enrekang
Rumah Sakit : IC Lt. 2 RSWS
MR : 829148
Tanggal Masuk : 06 Januari 2017
Dokter Jaga : dr. Armita
Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
• Anamnesis Terpimpin
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 4 hari yang
lalu, pasien merasa lemah tangan bagian kanan dan sulit bicara. Pasien
sebelumnya mengaku sakit kepala dan bandan lemah. Paien sempat dirawat di
RS Enrekang selama 4 hari lalu di rujuk ke RSWS. Mual muntah tidak ada,
nyeri ulu hati tidak ada. Batuk ada dialami sejak 1 bulan yang lalu, tidak
disertai darah dan tidak berdahak.
Demam ada, hilang timbul riwayat demam ada. Demam sore dan malam hari.
Nyeri dada tidak ada, sesak tidak ada. Keringat malam hari tidak ada. Nafsu
makan menurun, diikuti dengan penurunan berat badan, sekitar 2-3 kg sejak
sakit. Buang air besar biasa. Buang air kecil lancar.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• Riwayat minum OAT disangkal
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat asma tidak ada
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat alergi disangkal
Pemeriksaan Fisis
Deskripsi umum
-Sakit berat/gizi kurang/apatis E4VxM5
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 66 kali/menit
- Pernapasan : 18 kali/menit, Sp O2: 98% tanpa O2
- Suhu : 36,8oC
- Nyeri : 0 VAS
PEMERIKSAAN FISIS
KEPALA
MATA : Sklera ikterik ada, konjungtiva ada, edema palpebra tidak
ada
LEHER : Kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada
DVS R+ 2cmH2O
TELINGA : Otorrhea tidak ada
HIDUNG : Epistaksis dan rhinorrea tidak ada
MULUT : Bibir kering tidak ada, stomatitis tidak ada, Candidiasis oral
ada, sianosis tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
• THORAX
Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada keadaan status maupun
dinamis.
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sama pada kedua
hemithoraks
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi dan wheezing tidak
ada pada kedua hemithoraks
PEMERIKSAAN FISIS
• JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis dextra,
batas kiri linea midclavicularis sinistra .
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak ada
PEMERIKSAAN FISIS
• ABDOMEN
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas.
Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ada nyeri tekan regio
epigastrium
Perkusi : Timpani

• EKSTREMITAS: Tidak ada edema, wasting ada.

PEMERIKSAAN LAB 20 -12-2017
Pemeriksaan Hasil Normal Pemeriksaan Hasil Normal

RBC 3.88 (10^6/UL) 4.00 - 6.00 10^6/uL HCT 31.% 37.0 - 48.0 %

HGB 8.2(g/dL) 12.0 - 16.0 gr/dl PLT 261 150 - 400

(10^3/UL) 10^3/ul
MCV 45 fL 80.0 - 97.0 fL GDS 85 mg/dl 140 mg/dl
MCH 19.1 pg 26.5 - 33.5 pg Ureum 29 mg/dl 10 - 50 mg/dl

WBC 7.9(10^3/UL) 4.00 - 10.0 10^3/ul Kreatinin 0.72 mg/dl L(<1.3);P(<1.1)

mg/dl
NEUT 87.1% 52.0 - 75.0 % SGOT 16 U/L <38 U/L
LYMP 65% 20.0 - 40.0 % SGPT 7 U/L <41 U/L
MONO 5.3 2.00 - 8.00 10^3/ul Na/K/Cl 134/4.1/101 136 – 145
3.5 – 5.1
97 - 111
EOS 0.5 1.00 - 3.00 10^3/ul Albumin 3.5 – 5.0

BASO 0.02 0.00 - 0.10 10^3/ul protein total 6.6 – 8.7

Kesan Foto Thoraks (05/01/2018):
RSWS
• Tampak bercak milier tersebar pada
kedua lapangan paru
• Cor : kesan normal, aorta normal
• Kedua sinus dan diafragma
• Tulan tulang intak
• Jaringan lunak sekitar baik

• Kesan : TB Milier
ASSESMENT
Diagnosis:
1. Terduga TB Paru Kasus Baru DD TB Milier
2. Anemia ecausa Penyakit Kronis
3. Gizi Kurang
4. Suspect Immunodeficiency
 DAFTAR MASALAH
No Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi
1. Terduga TB Paru Kasus Baru DD TB Milier Cek Sputum BTA - IVFD NaCl 0,9% 20
S: Kultur M.TB dan sensitivitas tetes/menit
- Batuk ada sejak 1 bulan yang lalu antibiotik - IVFD Dextrose 5% 20
- Nafsu makan berkurang diikuti penurunan berat badan 2- tetes/menit
3 kg dalam 1 bulan yang lalu - Ceftriaxone 2gr/24 jam/IV
- Riwayat demam ada hilang timbul, sore dan malam hari - Induksi sputum dengan NaCl
O: 3%
- Sakit berat/E4M5Vx - N-ace 200mg/8 jam/oral
- Pernapasan 18x/menit, Sp O2: 98% tanpa O2
• Foto thorax : Tampak bercak milier tersebar pada kedua
lapangan paru, Cor : kesan normal, aorta normal, Kedua
sinus dan diafragma, Tulang tulang intak, Jaringan lunak
sekitar baik

2. Anemia mikrositik hipokrom

O : Sklera ikterik ada, konjungtiva ada Konsul Bagian HOM
Hasil Lab : MCV 45fL MCH 19.1 pg

3. Gizi Kurang
O : IMT 16,3. Wasting ada. - Jamin Intake makanan

4. Suspect Immunodeficiency
S : Nafsu makan berkurang diikuti penurunan berat badan 2-3 Anti HIV dan rapid HIV
kg dalam 1 bulan yang lalu.
Riwayat demam ada hilang timbul, sore dan malam hari
Terima Kasih