LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS
MENYELURUH
ANDINI REZKI WULANDARI
C 111 13 516

S U P E RV I S O R
PEMBIMBING
dr. Hutomo Judhi Christiantowibowo dr. Andi Suheyra Syauki, Sp.KJ, PhD
 RIWAYAT PSIKIATRI
• Nama : Ny. S
• No. RM : 16 56 42
• Umur : 45 tahun
• Agama : lslam
• Suku : Bugis
• Status Pernikahan : Menikah
• Pendidikan Terakhir : S1
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Pannara
ANAMNESIS
• Hari, tanggal : Sabtu, 23 Desember
2017
• Tempat : Poli Jiwa RS Provinsi
Sulawesi Selatan

KELUHAN UTAMA :
Sulit tidur
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke poli jiwa RSKD untuk yang pertama kalinya dengan
keluhan utama susah tidur sejak kurang lebih 1 tahun dan keluhannya
memberat sejak 2 minggu yang lalu. Menurut pasien, tidak bisa tidur
karena beberapa alasan yaitu merasa seperti ingin buang air besar tapi
tidak bisa keluar dan sudah mendapatkan pengobatan dari dokter umum
tetapi tidak membaik, merasa lapar walaupun sudah makan dan minum 2-
3 gelas perhari tetapi tidak buang air kecil. Pasien selama ini
mencemaskan suaminya yang bekerja sebagai pelaut dikarenakan cuaca
yang tidak menentu pada beberapa bulan terakhir ini namun memburuk
karena anaknya memutuskan untuk kuliah di Surabaya. Menurut keluarga
pasien, anak dan suami tinggal di kota berbeda dengan pasien sehingga
terus menerus mengkhawatirkan keberadaan anaknya yang sedang
berkuliah di Surabaya. Pasien merasa anaknya tidak akan kembali untuk
menemuinya setelah lulus kuliah karena ia takut anaknya akan
melanjutkan bekerja di Surabaya. Pasien juga sangat mengkhawatirkan
kesehatan ibunya yang menderita penyakit Diabetes Melitus dan sering
menangis di hadapan ibunya karena ia takut kehilangan. Nafsu makan
pasien berlebihan tetapi tidak mau makan nasi karena takut mengalami
penyakit yang sama dengan ibunya. Pasien tidak pernah mendengar
bisikan dan melihat bayangan.
• Awal perubahan perilaku pasien pada saat anak
pasien memutuskan untuk kuliah di Surabaya tahun
2016. Pada awalnya pasien melarang anaknya untuk
berkuliah di luar kota Makassar karena ia tidak bisa
jauh dari anaknya, tetapi anak pasien diterima di
salah satu universitas negeri di Surabaya. Stressor yang
dirasakan pasien adalah anak dan suaminya yang
tinggal jauh dari pasien serta kondisi kesehatan
Ibunya, sehingga pasien susah tidur.
• Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik
sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal
adanya infeksi, trauma, dan kejang sebelumnya dan
menyangkal adanya penggunaan obat-obatan
terlarang dan alkohol.
 RIWAYAT GANGGUAN
• Riwayat Penyakit Dahulu SEBELUMNYA
Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti
infeksi, trauma kapitis, dan kejang.

• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

• Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa
sebelumnya
 RIWAYAT KEHIDUPAN
• Riwayat Prenatal dan Perinatal PRIBADI
Pasien lahir dengan kondisi normal, cukup bulan dan proses persalinan
dibantu oleh dokter, pada tanggal 13 Juni 1972. Berat badan lahir tidak
diketahui. Sewaktu hamil, ibu pasien dalam keadaan sehat, ibu tidak
mengkonsumsi alkohol dan tidak merokok
• Riwayat Masa Kanak Awal (Usia 1-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien mendapatkan ASI sampai
umur kurang lebih 2 tahun yang diberikan oleh Ibu kandung pasien.
Pertumbuhan dan perkembangan baik seperti anak sebayanya
• Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-6 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik seperti anak sebayanya
• Riwayat Masa Kanak Akhir (Usia 6-12 tahun)
Pasien masuk SD umur 6 tahun, prestasi di sekolah cukup baik. Pada usia
12 tahun pasien tamat SD, pertumbuhan dan perkembangan baik
seperti anak sebayanya.
• Riwayat Masa Remaja (Usia 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah sampai tamat SMA. Prestasi pasien baik.
Hubungan dengan teman sebaya baik dan memiliki banyak teman.
 RIWAYAT MASA DEWASA

• Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat Sarjana Pendidikan.
Pada saat sekolah dari SD hingga SMA, pasien
merupakan pelajar yang pintar dan sering mendapat
ranking di kelas.
• Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang Ibu Rumah Tangga, yang mengurusi
suami dan anak serta rumah
 RIWAYAT KELUARGA

• Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara (♂, ♀)

• Hubungan dengan anggota keluarga baik
• Pasien telah menikah dan memiliki 2 orang anak (♀, ♀)
• Pasien tinggal bersama anak bungsunya
• Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam keluarga
pasien
• Situasi Kehidupan Sekarang
• Pasien tinggal di rumahnya bersama suami saat pulang
melaut dan anak terakhirnya. Selama tinggal serumah,
pasien jarang berselisih dengan suaminya dan sangat
menyayangi anaknya.

• Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

• Secara umum pasien menyadari bahwa apa yang
dialaminya sudah mengganggu aktivitas dan berharap
keluhannya dapat teratasi.
 STATUS MENTAL
• Deskripsi Umum
• Penampilan: Tampak seorang perempuan berjilbab, wajah sesuai umur 45
tahun, memakai baju panjang berwarna ungu, celana panjang jeans
berwarna hitam, perawakan sesuai umur, dan perawatan diri baik. Kesan:
biasa.
• Kesadaran: Baik.
• Perilaku dan aktivitas psikomotor: Agak gelisah.
• Pembicaraan: Spontan, lancar, intonasi biasa.
• Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

• Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian

• Mood: Cemas
• Afek: Cemas
• Empati: Dapat dirasakan

• Fungsi Intelektual (Kognitif)

• Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan
tingkat pendidikan.
• Daya konsentrasi: Baik
• Orientasi
• Waktu :Baik
• Tempat :Baik
• Orang :Baik
• Daya ingat:
• Jangka Panjang :Baik
• Jangka Pendek :Baik
• Jangka Segera :Baik
• Pikiran abstrak : Baik
• Bakat kreatif : Tidak ada
• Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

• Gangguan Persepsi
• Halusinasi : Tidak ada
• Ilusi : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
• Proses Berpikir
• Arus pikiran
• Produktivitas : Cukup
• Kontinuitas : Relevan, koheren
• Hendaya berbahasa : Tidak ada
• Isi pikiran
• Pre-okupasi : Tidak ada
• Gangguan isi pikiran : Tidak ada
• Pengendalian Impuls
• Tidak terganggu
• Daya Nilai
• Norma sosial : Tidak terganggu
• Uji daya nilai : Tidak terganggu
• Penilaian realitas : Tidak terganggu
• Tilikan (Insight)
• Derajat VI: pasien merasa dirinya sakit dan butuh
pengobatan
• Taraf Dapat Dipercaya
• Dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LEBIH LANJUT
• Status Internus
Kesadaran : GCS 15 Kompos Mentis
TD : 110/70 mmHg
N: 96x/menit
P: 22x/menit
S: 36,4°C
Konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterus, jantung paru
abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah
tidak ada kelainan
• Skala Ukur Kecemasan
Pemeriksaan dengan Hamilton Rating Scale for Anxiety/HARS
didapatkan total skor 19. Interpretasi anxietas ringan
 IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
• Pasien datang ke poli jiwa RSKD untuk yang pertama kalinya dengan
keluhan utama susah tidur selama kurang lebih 1 tahun dan memberat
sejak 2 minggu yang lalu.
• Pasien tidak bisa tidur karena beberapa alasan yaitu merasa ingin
buang air besar tetapi tidak bisa keluar, pasien selalu lapar walaupun
sudah makan, pasien banyak minum tetapi tidak buang air kecil.
• Pasien terus menerus mengkhawatirkan keberadaan anaknya yang
sedang berkuliah di Surabaya dan takut anaknya tidak akan kembali
menemuinya setelah lulus kuliah karena ingin melanjutkan bekerja
disana.
• Pasien juga mengkhawatirkan keadaan suaminya yang bekerja
sebagai pelaut karena cuaca yang tidak menentu akhir-akhir ini.
• Ibu pasien menderita penyakit Diabetes Mellitus sehingga terkadang
pasien menangis di hadapan ibunya karena takut kehilangan.
• Nafsu makan pasien berlebihan tetapi tidak mau makan nasi karena
takut akan mengalami penyakit yang sama dengan ibunya.
• Dari pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan berjilbab
memakai baju panjang warna ungu, celana panjang jeans berwarna
hitam, perawakan sesuai umur, dan perawatan diri baik. Kesan biasa.
• Mood dan afek cemas serta perilaku dan aktivitas psikomotor agak
gelisah.
• Tilikan derajat VI yaitu pasien merasa dirinya sakit dan butuh
pengobatan.
• Dari pemeriksaan skala ukur kecemasan dengan Hamilton Rating
Scale for Anxiety didapatkan total skor 19, interpretasi anxietas ringan.
 FORMULASI DIAGNOSIS
• Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental,
ditemukan adanya gejala klinis yang bermakna berupa rasa
cemas. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada
dirinya dan keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada
fungsi pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan jiwa.
Karena tidak didapatkan hendaya berat dalam menilai realita,
sehingga pasien digolongkan dengan Gangguan Jiwa Non
Psikotik. Berdasarkan hasil pemeriksaan status internus tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan
medis umum yang dapat menimbulkan gangguan otak,
sehingga penyebab organik dapat disingkirkan sehingga
dapat dikategorikan Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik
• Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan,
pasien merasa cemas kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu dan
memberat 2 minggu terakhir. Pasien mengeluh sering merasa
cemas dirasakan hampir tiap hari, tidak terbatas dan menonjol
(Free Floating). Gangguan Anxietas Menyeluruh (F41.1)
 EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis I
Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).
• Axis II
Tidak ada diagnosa
• Axis III
Tidak ada diagnosa
• Axis IV
Stressor psikososial: pasien tidak bisa jauh dari anak dan
suaminya serta pasien mengkhawatirkan kesehatan ibunya
• Axis V
GAF Scale 70-61 (Berupa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan secara umum baik)
 DAFTAR PROBLEM
• Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,
tapi terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter
sehingga pasien memerlukan farmakoterapi
• Psikologik
Ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.
• Sosial
Ditemukan adanya hendaya ringan dalam pekerjaan
dan penggunaan waktu senggang sehingga
membutuhkan sosioterapi
 TATALAKSANA
• Ventilasi
Psikoterapi • Konseling
Suportif • Sugestif
• Sosioterapi

• Clobazam 20 mg
Psikoterapi 3x1
Farmakologi
• PROGNOSIS
Dubia ad bonam
• Faktor pendukung :
Pasien datang sendiri untuk berobat dan ingin
sembuh
Tidak ada riwayat yang sama dalam keluarga
• Faktor penghambat :
Stressor tidak jelas
• FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan
penyakitnya, menilai efektivitas terapi serta
kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak
diinginkan
 Skala Ukur Anxietas
Hamilton/HARS
GEJALA KECEMASAN NILAI (SKOR)

1. Perasaan cemas (anxietas) 4

Cemas Ya
Firasat buruk Ya
Takut akan perasaan sendiri Ya
Mudah tersinggung -

2. Ketegangan 4
Merasa tegang -
Lesu -
Tidak bisa istirahat tenang Ya
Mudah terkejut -
Mudah menangis Ya
Gemetar -
Gelisah Ya

3. Ketakutan 1
Pada gelap -
Pada orang asing -
Ditinggal sendiri Ya
Pada binatang besar -
Pada keramaian lalu lintas -
Pada kerumunan orang banyak -
4. Gangguan tidur 3
Sukar masuk tidur YA
Terbangun malam hari -
Tidur tidak nyenyak Ya
Bangun dengan lesu -
Banyak mimpi-mimpi -
Mimpi buruk -
Mimpi menakutkan -

5. Gangguan kecerdasan 1
Sulit konsentrasi -
Daya ingat menurun -
Daya ingat buruk -

6. Perasaan depresi 4
Hilangnya minat -
Berkurangnya kesenangan pada hobi -
Sedih Ya
Bangun dini hari -
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari Ya
7. Gejala simatik/fisik (otot) 1
Sakit dan nyeri-nyeri otot -
Kaku -
Kedutan otot -
Gigi gemeretuk -
Suara tidak stabil -
8. Gejala simatik/fisik (sensorik) 3
Tinnitus -
Penglihatan kabur -
Muka merah atau pucat -
Merasa lemas -
Perasaan ditusuk-tusuk -

9. Gejala kardiovaskular 3
Denyut jantung cepat -
Berdebar-debar --
Nyeri di dada -
Denyut nadi mengeras -
Lemas seperti mau pingsan -
Denyut jantung menghilang (berhenti sekejap)
7. Gejala simatik/fisik (otot) 1
Sakit dan nyeri-nyeri otot -
Kaku -
Kedutan otot -
Gigi gemeretuk -
Suara tidak stabil -

8. Gejala simatik/fisik (sensorik) 3

Tinnitus -
Penglihatan kabur -
Muka merah atau pucat -
Merasa lemas -
Perasaan ditusuk-tusuk -

9. Gejala kardiovaskular 3
Denyut jantung cepat -
Berdebar-debar --
Nyeri di dada -
Denyut nadi mengeras -
Lemas seperti mau pingsan -
Denyut jantung menghilang (berhenti sekejap)

10. Gejala respiratori 0

Rasa tertekan/sempit dada -
Rasa tercekik -
Sering menarik napas -
Napas pendek/sesak -
11. Gejala gastrointestinal 3
Sulit menelan -
Perut melilit -
Gangguan pencernaan -
Nyeri sebelum/sesudah makan -
Perasaan terbakar di perut -
Rasa penuh atau kembung -
Mual -
Muntah -
BAB lembek -
Sulit BAB YA
Kehilangan berat badan -
11. Gejala otonom 3
Mulut kering -
Muka merah -
Mudah berkeringat -
Kepala pusing -
Kepala terasa berat -
Kepala terasa sakit -
Bulu-bulu berdiri -
12. Tingkah laku saat wawancara 3
Gelisah -
Tidak tenang -
Jari gemetar -
Kening berkerut -
Muka tegang -
Otot tegang/mengeras -
Napas pendek dan cepat -
Muka merah -
Total nilai angka (skor) 19