MORNING REPORT

JAGA MALAM IGD

CO-ASSISTEN INTERNA

KAMIS , 27 APRIL – JUMAT, 28 APRIL 2017

Oleh : Fransisesca dewi

Identitas Pasien
 Nama : Tn. Suardi
 No. DM : 12 98 47
 Umur : 53 tahun
 Alamat : doyo
 Pekerjaan : Petani
 Tgl MRS : 27 April 2017
 HP : Hari 1
 Jaminan :-
 ANAMNESA
 Keluhan Utama: Demam

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 3 hari yang lalu, demam
terus menerus, menggigil (+), berkeringat (-). Pasien juga mengeluh mual
(+), muntah (+) sejak ± 2 hari lalu, 1 hari .Nyeri ulu hati (+). Nyeri kepala
(-), pusing (+), nyeri menelan (-), batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-), sesak
(-). Pasien juga mengeluh lemas, nafsu makan menurun sejak ± 3 hari lalu,
minum baik. BAB lancar.
 Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengaku tidak pernah mengalami
keluhan nyeri ulu hati sebelumnya.
 Status Generalis
Pem. Fisik
Pemeriksaan Fisik :
KU: Tampak Sakit Sedang, Kes : composmentis
TTV : TD: 80/60 mmHg, N: 92 x/m reguler, kuat angkat, R: 24 x/m, SB:
38.7°C , SpO2 : 92%

Kepala/leher : CA (-/-), SI (+/+), OC (-), Pem > KGB (-)

 Thorax/Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-), sikatriks (-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik :
Pem. Fisik
 Thorax/Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V, 2 cm dari midklavikular line sinistra
batas kanan jantung di ICS IV di linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).
 Abdomen :
Inspeksi : tampak cembng
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan regio lumbar hingga
iliaca, H/L (ttb/ttb)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3”, udem (-)

 Vegetatif : Makan/minum: menurun, BAB/BAK : +/+
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 DDR : (PF+++) dan (PV++)di Lab RSUD

Yowari
 WBC : 10.200/m2
 PROBLEM LIST
 Panas Demam, muntah, nyeri ulu hati, nyeri perut sebelah kiri,
 SB: 38,70C, nyeri tekan (+) di regio epigastrium,regio lumbar
hingga regio iliaca.
 Diagnosa
 Malaria Mix
 Sindrom dypepsia
 PENATALAKSANAAN

 IVFD RL 500cc 20 tpm

 Inj. Artesunat 2 vial (0,12,24)
 Inj. Ondancentron 3x1 amp
 Drip sanmol 500 mg
 Extra PCT 3x1
 Primakuin 1 x 1 tablet (PO)
 Ranitidin 2x1 amp (PO)
Planning
 Darah lengkap
 Foto thorax
Catatan dari dr. andreas:
 Pemeriksaan pulmo dan cor dipisah, pada pemfis thorax
 Rhonki jangan hanya (+)  harus jelas: rhonki basah/kering, basah halus atau kasar dan
dimana?
 Retraksi positif? Retraksi apa? Sternum, supraklavikula, intercosta, epigastrial  retraksi:
tanda bahwa otot bantu napas ikut bekerja
 Cth uraian keterangan kalau ada benjolan: jumlah: soliter, ukuran sebesar biji kacang ijo,
konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), tidak teraba hangat, tidak tampak merah,
terfiksir
 Jangan ikut semua diagnosa dan terapi dokter IGD  kalian pertimbangkan diagnosa sesuai
anamnesa dan pemfis, terapi konfirmasi teori lagi
 Tulis diagnosa malaria sesuai ICD jangan malaria tropika +1, tapi malaria falciparum tidak
usah pake +
 Penulisan terapi yang benar, jangan Paracetamol 3 x 500 mg  yang benar 500 mg/8 jam
 Setiap terapi yang ditulis, saat MR biasa dokter minta jelaskan alasan pemberiannya