Puntos Álgidos en Reanimación

Neonatal
Javier Ivan Velasco Garcia
Pediatra
 Resucitación neonatal
“Conjunto de intervenciones al nacimiento cuyo
objetivo es el establecimiento de la respiracion y la
circulacion”

AAP, 2006
Fisiopatología de la asfixia perinatal

Satian L. Perinatal physiology and principles of neonatal resuscitacion 2008

Factores al nacimiento que pueden
retardar la respiración efectiva
 Asfixia
 Congenital malformaciones de VA y SNC
 Injuria al SNC
 Drogas que deprimen SNC
 Oligohemia, (anemia / hipovolemia)
 Sepsis
 Inmadurez
 Surfactant deficit o hipoplasia pulmonar

Satyan L, Clinical Ped emerg medicin 2008

Distribución anual de la Asistencia
al Recién Nacido

Lee A, et al BCM Public Healt 2011

Proceso de desarrollo de las guías de
reanimación neonatal
Publicaciones cientifica
Investigación (artículos
de revistas, estudios,
informes de casos, etc)
Proceso de 5 años

International Liaison Committee on

Resuscitation (ILCOR)

International Consensus on CPR

and ECC Science with Treatment
Recommendations (CoSTR)
AAP/AHA Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and
Cardiovascular Care of the Neonate

Neonatal Resuscitation Program

(NRP)

Neonatal Resuscitation Program (NRP) 2011: New Science, New Strategies

Papel del reanimador

“Asistencia gentil que permita la transición del

recambio de gases de la placenta a los
pulmones”

Morley Coley J, Archives of disease in childhood. Fetal and neonatal Edition 2008
Historia perinatal

 Edad gestacional
 Calidad del liquido amniótico
 Numero de bebes
 Considerar factores de riesgo

Buron Martinez Ann Pediatr 2006

Historia perinatal

 Parto
 Sufrimiento fetal agudo
 Disminucion de movilidad fetal
 Presentacion anomala
 Prolapso del cordon
 RPM y CAM
 Hemorragia anteparto
 LAM
 Parto instrumentado
 Cesarea

Buron Martinez Ann Pediatr 2006

Factores de riesgo

 Maternos
 HTA y preclampsia
 Anestesia
 Drogadicción
 Diabetes
 Enfermedades crónicas

Buron Martinez Ann Pediatr 2006

Factores de riesgo

 Fetales
 Prematurez (<36 ss)
 Postmadurez (>40 ss)
 RCIU
 Isoinmunizacion e Hidrops
 Polihidramnios /oligohidramnios
 Malformaciones

Buron Martinez Ann Pediatr 2006

Preguntas inmediatas para definir
conducta:
 A termino ?
 Respira, llora ?
 Buen tono muscular ?

 Iniciar reanimación
NO  Mesa de calor radiante

AAP/AHA 2010
En la mayor parte de los bebes:

 Aclarar la vía aérea

 Retirar compresas y tendidos humedos
 Reposicionar cabeza
 Estimular - frotar
 Buena FC
Bebe vigoroso  Respiración acorde
 Buen tono

Debe  Ir con la madre

 Bajo monitoria
AHA / AHA, 2010
Control de la temperatura
 Gold estándar: Mantener la T° del bebe en 37,0 +/- 0,5 °C

 Sin proteccion adecuada pierde entre 0,2 a 1,0 °C x min

 “La evidencia indica que bebes <28 ss manejados en bolsas

/ cubiertas de polietileno, sin secar, reducen sus perdidas
termicas” CoSTR

 Manejar en colchones termicos y cubrirlos con polietileno es

lo ideal, pero incrementa el riesgo de hipertermia.

 T° ideal de la sala de partos (<28 ss)= al menos 26 °C

Laptook et al, Pediatrics 2007
Si requiere alguna intervencion:
Sala de partos equipada con :
 Mesa de calor radiante
 Fuente de O2
 Mezclador de aire
 Flujometro
 Mascara laringea
 Pulsioximetro
 Dispositivo de succion
Pulsioximetria

 Mano derecha
 Anticipe reanimación
 VPP
 Cianosis central persistente
 Suplementación de O2
 Evitar SAO2 > 95%

Canadian Society Neonatology 2009

Meta de SAO2 al suplementar O2 en la
reanimacion neonatal inicial

Tiempo de vida SAO2 %

1’ 60-65
2’ 65-70
3’ 70-75
4’ 75-80
5’ 80-85
10’ >90

AAP/AHA 2010
 Mascara Laringea

 Dispositivo supraglotico
 Infantes > 34 ss de EG y peso >2000 gms
Can’t intubate, can’t ventilate

 Ventajas:
 Transporte neonatal
 Anomalias de via aerea superior
 Medicacion intratraqueal

Schmolzer GM, et al, Resuscitation 2012

Mascara Laringea

 Desventajas:
 riesgo de obstrucción
 Laringoespasmo
 Inadecuada ventilación alveolar
 Distención gástrica

Schmolzer GM, et al, Resuscitation 2012

Aspirar o no aspirar la vía aérea?
 Obstrucción de la respiración
 Requiere VPP
Regla de los “5”
Gunkor et al Gynecolol Obstet 2006
Waltman et al. J Midwiferi Womens 2004

Efectos adversos
 Alteraciones cardio-respiratorias
 de la compliance
 de la oxigenacion
 del flujo sanguineo cerebral
 de la PIC
Simbruner et al Arch Dis of Child 1981
Acción fundamental en reanimación
neonatal es ventilar los pulmones
Establecer la Capacidad Residual Funcional CRF

Bolsa de Dispositivo en
Ambu
anestesia “T”

AAP / AHA, 2010

Y que hacer despues de reanimar
exitosamente a un bebe?
 Respiraciones iniciales establecen CRF y reclutan areas
pulmonares atelectasicas.
 CPAP nasal en prematuros reanimados
Ratas de ventilacion mecanica (100% vs 46%)
Uso de surfactante (77% vs 38%)
Neumotorax (9% vs 3%)
Morley et al N England J 2008

 Tecnica INSURE (Intubar, surfactante y extubar)

Bohlin et al, Neonatology 2008
Presion de inflacion en la reanimacion
En condiciones normales la 1ª ventilacion :
 RN a termino 30-40 ccH2O
 RN prematuro 20-25 ccH2O
Pero altas presiones y volumenes en la reanimacion
 Injuria pulmonar
 Trastorno en recambio de gases
 la compliance
Recomendaciones
 Manómetro de presión
 Simetría de la ventilación
 Movimientos adecuados del tórax

Hilman et al Am J Res Crit Car 2007

Concentración de O2
 RN a termino iniciar al 21%
 O2 al 100%
 Stress oxidativo
 especies reactivas del O2 y Nitrógeno
 volumen minuto cardiaco
 flujo sanguíneo cerebral
 EPC
 RN prematuro iniciar entre 30 y 90%
Finer et al Pediatrics 2008
Saugstad et al Pediatrics 2008
Vento et al EPAS 2008
Escrig et al Pediatrics 2008
Wang et al Pediatics 2008
Intubación
Intentos no deben superar los 30”

 Cuando intubar:
 Reanimar
 Ventilacion con mascara inefectiva
 Aplicación de surfactante

 Vigilar :
 Hipoxia
 Bradicardia
 Incremento de la TA
 Incremento de la PIC
Carbine & Finer et al Pediatrics 2000
Dificultad para intubar prematuros
 Longitud de hoja de laringoscopio
 Vía aérea muy corta
 Punto de acomodación visual mas cercano
 30 años 14 cm
 40 años 22 cm
 50 años 40 cm

Finer et al J Perinatology 2010

 Otras alternativas:
 Lupas
 Intubación digital (Woody J Ped 1968; Moura y D’ Silva Pediatrics 2006) )
 Videolaringoscopio o broncoscopio
 Intubación nasotraqueal (Finer J Ped 1984)
Cual es mejor forma de medir la Fc
durante la reanimación
 La Fc es el mejor indicador del éxito en la reanimación
 2 técnicas
 Auscultación
 Palpación del pulso umbilical

No hay diferencias estadísticas entre las 2 técnicas

Ritu Chitkara et al Resuscitation 2012

Masaje cardiaco

 Rata compresión / ventilación 3 a 1 (5 a 1)

Berg et al Circulation 2000

 Modelos de compresión sostenida y ventilación generan

efectos deletéreos sobre el miocardio y la perfusión
cerebral
Dean et al Circulation 1999

 Ambas técnicas de compresión cardiaca

 Pulgares y el resto de dedos rodeando la espalda
 2 dedos y otra mano sosteniendo la espalda generan
presiones diastólicas adecuadas
Orlowsky et al Ann Emerg Med 1986
Masaje cardiaco

 Técnica de ambos reanimadores a la cabeza del neonato

 Interrumpir lo menos posible
 Evaluar a los 45-60” de VPP y masaje coordinado
 Con O2 al 100%
Medicamentos en reanimación neonatal
Vasopresor en bradicardia sostenida y asistolia

Vasopresor ideal
 Incrementar la presión de perfusión diastólica
aortica y coronaria
 Incrementa el flujo sanguíneo cerebral
 NO incrementa demandas de O2
 NO es afectado x la acidosis
Epinefrina
 Efecto indirecto: la vasoconstriccion periférica
incrementa la presión diastólica aortica y coronaria

Weiner & Niermeyer. Clin perinatology 2012

Epinefrina

Weiner & Niermeyer. Clin perinatology 2012

Vasopresina

“Incrementa las presiones diastolica aortica y de perfusion

coronaria y cerebral sin incrementar el consumo de O2”

Ventajas teóricas:
 Vasopresor ideal
 Alternativa a la epinefrina en el paro cardiaco
 No hay evidencia que soporte su uso en reanimación
pediátrica y neonatal.
 Puede ser útil en la estabilización post resucitación de
neonatos
Weiner & Niermeyer. Clin perinatology 2012
Expansores de volumen

Sospecha de:
 Abruptio
 Placenta previa
 Sangrado
Clínica: Cristaloides:
• Palidez persistente  Dosis 10 cc /K
• Pobre perfusión  Tiempo : 5 – 10 minutos
• Pulsos débiles
Otros medicamentos

NALOXONA:
 Depresión respiratoria persistente
 Historia de consumo materno de narcóticos en ultimas
4 horas?
 Dosis: 0.1 mg/k

BICARBONATO:
 NO utilizar
 Paros prolongados que no responden a otra terapia
 Solo si neonato ventilado y circulación restablecida
 Dosis: 1-2 mEq
Que hacer con el neonato con FC entre 0 y 60 lpm
después de 15 min de intervención adecuada ?

1. Esteroides antenatales
2. Mejorar comunicación entre obstetras y neonatologos
3. Posibilidad de cesárea inmediata
4. Equipo bien entrenado
5. Mejorar dispositivos de ventilación a presión positiva para prematuros
6. Disponibilidad inmediata de sangre
7. Promover investigación de reanimación con cordón umbilical intacto
8. Nuevos vasopresores
9. Mejorar estrategias de soporte post reanimación

Weiner & Niermeyer. Clin Perinatology 2012

Limites de la viabilidad

 24 ss de gestación y 400 gr de peso o salvo vitalidad

extrema.
 Anencefalia
 Trisomía 13 y 18

Considerar:
 Opinión de los padres
 Historia familiar
 Valorar respuesta del bebe al manejo
 Limitación del esfuerzo terapéutico
Cuando suspender la reanimación

Después de 10 minutos sin FC la posibilidad de

muerte o severa dishabilidad neurológica es
muy alta

Casalaz et al. Arch dis child fetal neonat 1998

Jain et al. J pediatric 1991
Laptook et al. Pediatric 2009
Hipotermia

Avalada en neonatos mayores de 36 semanas

• Continuar por 72 horas

• Recalentar al menos en cuatro horas
• Reduce la temperatura cerebral entre 2 y 4 ºC

• Disminuye la extensión de la injuria tisular

• Reduce el metabolismo
• Inhibe aminoácidos exitatorios
• Liberación y activación de proteinkinasas
• Preservación de antioxidantes endógenos y de la barrera
hematoencefalica
• Inhibición de la apoptosis
 Gracias
GRACIAS
Pasos correctivos de la ventilación

 M ajustar mascara a la cara

 R reposicionar la cabeza y evaluar ventilación
 S succión de la boca
 O ventilar con la boca abierta
 P incrementar gradualmente la presión
 A vía aérea alternativa
“La intubación innecesaria con VM
precoz es capaz de generar SDR”
Agreden al pulmón:
 Falta de PEEP
 Falta de control en el VT
 Uso de altas [O2]
 O2 muy frio o caliente

Hillman et al, Am J Respir Crit Care 2007

Succión traqueal

NO hay consenso en que la succión traqueal

disminuya el síndrome de BAM y mortalidad

Gupta et al Indian Ped 1996

Al Takroni et al Int J GO 1998
Efectos de la vasopresina

Ornato et al. Critical Care 2008

Respiraciones iniciales

 Establecen tempranamente la CRF y reclutamiento

pulmonar
 Tiempos inspiratorios prolongados
 Inflaccion inicial de 5” dobla valores de CRF
Vyas et al, J Peditr 1981

 Inflaccion inicial de 10” con CPAP nasal posterior

 necesidad de TOT a las 72 hrs
 tiempo de ventilacion mecanica
 incidencia de DBP
Te Pas AB et al, Pediatrics 2007
CPAP en prematuros 25-28 ss

 Ratas de ventilacion mecanica (100% vs 46%)

 Uso de surfactante (77% vs 38%)
 Neumotorax (9% vs 3%)
Morley et al N England J 2008

Tecnica INSURE (Intubar, surfactante y extubar)

Bohlin et al, Neonatology 2008

PEEP
 Estabilización inicial de bebes apneicos
 IMV