Tim Jaga Bedah Saraf 13/12/2017

 Nama : Tn. Nasrudin

 Usia : 60 tahun
Pusing-pusing
 Pasien rujukan dari RS Wonosobo post jatuh di sawah secara tiba-tiba 1
hari SMRS, pasien mengingat kejadian dan setelah kejadian, pusing (+)
penurunan kesadaran (+) kelemahan anggota gerak badan (+) kejang (-)
mual muntah (-). Pasien sebelumnya mengaku sering pusing kepala. Saat
ini pasien mengeluh pusing (+) mual muntah (-) penkes (-) kejang (-)
 Survei primer:
 A : clear (+), snoring (-), gurgling (-), c-spine control (-), mayo (-).
 B : RR 24x/menit, gerakan hemithorax dextra dan sinistra simetris, krepitasi (-/-),
sonor pada kedua lapang paru, SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, WHz -/-
 C : N:69/menit, kuat angkat, reguler, TD 140/90 akral hangat +/+, S : 36.7, S
 D : KU/KES sedang/GCS E4M6V5, pupil (isokor 2mm/2mm), RC (+menurun/+),
hemiparese (-/+), bloody rinorhea (-/-), bloody otorhea (-/-) brill hematom (-/-).
 E : deformitas nasal (-/-) krepitasi maksila (-/-), floating maksila (-/-), unstable
mandibula (-/-), krepitasi mandibula (-/-), hematome periorbital (-/-).
 Survey sekunder :
-
 Kepala : Mesochepal
 Mata : hematom periorbita (-/-)
 Leher: deviasi trakea (-) kaku leher (-)
 Thorax : simetris +/+, retraksi -/-, krepitasi -/-
 P/ SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, whz -/-
 C/ S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 Abdomen : datar, jejas (-), distensi (-) BU (+), NT -
 Hepar : tidak teraba pembesaran
 Lien : tidak teraba pembesaran
 Ekstremitas : edem -/-/-/-
N. cranialis :
N III : dbn
N III, IV, VI : GBM (+) N
N VII : merot (-)
N XII : pelo (-)

Motorik :
Gerak : B/TB/B/TB
KM : 5/3/5/3
Sensorik : (+) N
R. Fisiologis +/+/+/+
R. Patologis -/-/-/-
-COR
-Perdarahan intrakranial
-Lab : DL, elektrolit, Ur, Cr, PT APTT, GDS, HbSAg
-CT scan
 SDH Kronis
 O2 4 lpm NK
IVFD RL 20 tpm
Inj Manitol 4x125 cc
Inj ceftriaksone 2x1 gram