Escuela de Medicina

Clínica
Docente: Dr. Brenner Sabando
Estudiante: Edgar Espinoza Ch.
Grupo #2
 Objetivos Específicos

1. Comprender la Etiopatogenia de la Artritis Reumatoide.

2. Reconocer el cuadro clínico de un paciente con Artritis
Reumatoide.
3. Definir cuáles son las pruebas diagnósticas eficaces para
poder confirmar o descartar casos Artritis Reumatoide.
4. Establecer un Diagnostico Temprano
5. Establecer un tratamiento apropiado.
Caso Clínico
• Mujer de 40 años que refiere cuadro de tres meses de evolución de fatiga y debilidad generalizada.
Refiere también que posee rigidez y dolor en el cuello, muñecas y dedos de pies y manos; después
de aproximadamente una hora y media, se siente mejor para moverse por la casa ,hace 8 días
presenta dolor en articulaciones MCF de intensidad 8/10 que dificulta los quehaceres domésticos.
• Examen Físico: Signos vitales
TA: 120/80 mmHg FC: 89 lpm
FR: 16 rpm T°: 37,2 °C
Sat. O2: 95% Peso: 51,4 Kg
Talla: 1,53 m IMC: 21,96 Biotipo: leptosómico
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Simétricas, pulsos distales presentes, no edema, nódulos subcutáneos en dorso de dedos de las
manos, no dolorosos.
Muñecas y articulaciones interfalangicas proximales calientes sin rubor.
EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas, pulsos distales presentes, no edema. Pies calientes sin
rubor.
 Definición

La artritis reumatoide es una

enfermedad inflamatoria
sistémica crónica de causa
desconocida que afecta sobre
todo a los tejidos sinoviales.
ETIOLOGÍA
• Desconocida

DESENCADENANTES
• Cigarrillo
• HLA-DR4
• Probable y en estudio:
– Infecciones bacterianas o virales
• Bacterias: Porphyromonas gingivalis
• Virus: hepatitis C, EBV
 Linfocitos t Segregación de
Antígeno común A.R TNF, Interleucinas
autoreactivos citoquinas

IL1 ,IL5, IL6, IL18

metaloproteasas Oxido Nítrico

Prostaglandinas

Conduce a la
Reabsorción
destrucción del
Ósea
cartílago
¿Como Empieza la Enfermedad?
• Empieza de forma Insidiosa: el pcte se queja de astenia y adinamia
• Poli artralgias
• Hasta que finalmente aparece la poli artritis simétrica en pequeñas y
grandes Articulaciones
Articulaciones Afectadas

• Interfalángicas Proximales (IFP)

• Metacarpofalángicas (MCF)
• Metatarsofalángicas (MTF)
Respeta IFD
D.D. Artrosis

Palpación
Aumento de volumen de Consistencia blanda,
elástica por inflamación de la sinovial
Articulaciones Afectadas

1. Muñecas- Rodillas
3. Caderas- hombros
2. Codos- tobillos
 Manifestaciones Clásicas

• Genero Femenino (3:1)

• Edad: últimos años de fertilidad en la mujer
sexta a octava década en los hombres
• Inicio: Insidioso (de varias semanas a meses)
• Distribución: pequeñas articulaciones simétricas: MCF, IFP, MTF
• Sistémicas: fatiga, posible perdida de peso, fiebre baja ocasional.
• Síntomas: rigidez articular (mañanas) por mas de media hora, dolor,
inflamación.
• Laboratorio: Anemia, VSG, proteína C reactiva o ambas elevadas, trombocitosis,
FR+ en 60 a 80%.
Articulación de la rodilla
Quiste de Baker

• D.D. Tromboflebitis
Manifestaciones Extra-Articulares
• Los pctes. que presentan con mayor Frecuencia estas manifestaciones
son aquellos que tienen:
 Factor Reumatoide +
Enf. Articular severa
Antígeno de Histocompatibilidad que lo predispongan
Anticuerpos anti cíclicos del péptido citrulinados (CCP)
 NÓDULO REUMATOIDEO

• Nódulo subcutáneo
• Más común de las manifestaciones
Extra articulares
• 20-30% de los casos
• Casi exclusivamente en paciente
seropositivos
• Superficie extensora de brazos y codos
• Pueden aparecer en puntos de presión
de pies y rodillas
Manifestaciones Cardiopulmonar
• Pleuritis
• Nódulos intrapulmonares- D.D con Neoplasias
• Fibrosis intersticial difusa
• Derrame Pericárdico

Manifestaciones Renales
• Puede ser secundario al tratamiento
• D.D LES
 Manifestaciones Neurológicas
• Columna Cervical (>5 años AR) - (FAME)

Evaluación del dolor cervical en la artritis Reumatoide Evaluación de la Afectación Neurológica

Estadio 0 Asintomático Clase I Asintomáticos

Estadio I Dolor intermitente que cede con analgésicos Clase II Debilidad muscular subjetiva con disestesias
e hiperreflexia
Estadio II dolor intermitente de forma incompleta con
analgésicos. Clase III A Debilidad muscular objetiva y/o síndrome
cordonal posterior
Estadio III Dolor permanente que no cede con
analgésicos. Clase IIIB Déficit neurológico grave
Manifestaciones Oculares
• Epiescleritis
• Escleritis
• Escleromalasia perforante- (Altas Dosis de corticoides)
 VASCULITIS REUMATOIDE
• Inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa.
• Buscar en el Lecho ungueal manchas purpúricas
• Complicaciones como:
• Infarto distal de la extremidad
• Mononeuritis múltiples
• Vasculitis necrotizante

Altas dosis de Corticoides

Criterios del American College of Rheumatology para AR

• Rigidez Matutina
• Artritis de 3 áreas articulares
• Artritis de las manos
• Artritis simétrica
• Nódulos reumáticos
• Factor reumatoide en suero
• Cambios Radiológicos
Biometría Hemática
• 25-35% Pct.: Anemia Normocítica o Normocrómica
• GB´s normales:
• Ligeramente elevados por inflamación
• Disminuidos en Sd. De Felty
• Plaquetas normales:
• Trombocitosis en respuesta a la inflamación a diferencia de LES en donde
existe Trombocitopenia.
Reactantes de Fase Aguda
• Eritrosedimentación (VSG)
Permite ver el grado de Inflamación no sirve para el diagnostico mas
bien para tomar una aptitud terapéutica.

• Proteína C Reactiva
Nos indica actividad de la enfermedad.
PCR al igual que la VGS, mejora con el control de la enfermedad
Pruebas mas Especificas de la Enfermedad
FACTOR REUMATOIDEO POSITIVO

• El FR aun a títulos bajos tiene especificidad alta cerca de 90% con

valor predictivo de 86% en pacientes con cuadro clínico compatible; la
especificidad aumenta a 97%, en presencia de títulos altos de FR, más
de 50 UI.
Anticuerpos anti cíclicos del péptido citrulinados
(CCP)
• La presencia de CCP muestra especificidad y valor predictivo muy
altos. Un paciente con AR precoz de tres meses de evolución, con tres
o más articulaciones comprometidas, que presenta CCP positivo,
tiene 98% de probabilidad de desarrollar AR en los tres años
siguientes.
• La mayor utilidad se encuentra al combinar FR positivo, aun a títulos
bajos, con CCP, lo que otorga una especificidad de 100%
 RADIOGRAFIAS

• Manos
Evaluación
inicial: • Pies
• Tórax

Generalmente las manifestaciones radiológicas aparecen a los dos años de comienzo de la

enfermedad por lo que las radiografías nos ayudan a saber la progresión de la enfermedad,
no son útiles para el diagnostico.
 Ecografía Power Doppler

El estudio con power-Doppler o Doppler de

energía permite detectar el aumento de la
vascularización de la sinovitis con mayor
sensibilidad que el Doppler convencional, y
proporciona una mejor definición de los vasos
pequeños con flujo lento lo que facilita la
diferenciación con el derrame articular.

Sensibilidad del 100% y

especificidad 60.5%
 Resonancia Magnética de Manos
• Dado el pequeño tamaño de la membrana sinovial
normal, la RM no puede identificarla correctamente en
individuos sanos. Por el contrario, el aumento del
tamaño de la sinovial que se produce en la sinovitis de
la AR se puede identificar fácilmente con o sin la
administración de contraste endovenoso.
o El aumento del tamaño de la sinovial,
o El aumento del contenido hídrico de la sinovial
o El aumento de la señal de la sinovial tras administrar
contraste endovenoso.
Tratamiento • AINE
(como ibuprofeno)

• Inhibidores de la COX-2
(como celecoxib)

Sólo proporcionan alivio sintomático

• Analgésicos
• Suprimen el dolor
FAME (como paracetamol)
• Fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad
(como metotrexato [MTX] es un
antagonista del ac. Fólico ) administrarlo
con ac. Fólico.

• Glucocorticoides
• Una clase de corticosteroides Previenen daño articular
(como prednisolona)
• Por vía oral o en inyección local

• Productos biológicos
• Modificadores de la respuesta biológica
(como anti-TNF-a o IL-1)
Agentes Biológicos
• Anti TNF: Se suprime la perpetuación y el daño articular.
• Anti CD20: Bloquea la producción de linfocitos
Deja de producirse cel. Plasmáticas nuevas
Deja de producirse Factor Reumatoide
Administrar en el día 1, 15 y a los 9 meses.

Previa Prueba de:

• Pruebas serológicas para Hepatitis viral

• Pruebas para TB
 Artritis con
Artritis Reumatoide
manifestaciones Extra
con cambios articulares
Radiológicos
Artritis temprana  Corticoides
40mg/kg peso
Artritis Precoz Corticoides:  Pcte. Vasculitis
prednisona hasta 20mg/kg  Mononeuritis
Tto antes de los dos peso, mejora lo síntomas  Escleromalasia
primeros años. no detiene el deterioro, perforante
Metotrexato 15mg FAME: Metotrexato siempre tiene que ir
V.O- I.M 15mg V.O- I.M acompañado de un AINES
Algún Agente o un FAME
AINES: diclofenaco
Biológico (150mg/día) V.O
 No debe ser el tto de entrada
o  Nunca darlo solo
 Evitamos daño
radiológico Naproxeno ( hasta  No altas Dosis
 Perdida de la función 1000mg/día) V.O
articular
 Perdida del calcio de
los huesos
Conclusión del Caso Clínico
 Lista de LUPUS ERITEMATOSO
Problemas: ARTRITIS SISTEMICO ARTROSIS GOTA CHIKUNGUNYA
REUMATOIDE

Fatiga

Debilidad

Palidez

Rigidez articular

Hinchazón
articular en
dedos de manos
y pies

Dolor articular
Eritema en ala de Nodulos en Ac. Urico en
mariposa, afectación renal IFD sangre FR. negativo
Hematología y coagulación

VSG 29 Mm/h 0-15

Wintrobe

Serología

Factor 177,7 IU/ml 0 – 20,0

reumatoide
PCR 1,9 Mg/l 0 – 5,0
Biometría Hemática
Leucocitos 9,28 k/ul 4,8 – 10,8
Hematíes 4,81 M/ul 3,90 – 5,20
HGB 14, 10 g/dl 12,1 – 16,2
HTO 43,1 % 38,0 – 48,0
VCM 89,6 Fl 80,0 – 90,0
HCM 29,3 Pg 27,0 – 31, 0
MCHC 32,7 g/dl 32,0 – 36,0
Plaquetas 320,2 k/ul 150 – 450
NEU % 45,2 % 43,0 – 65,0
LyM% 42,3 % 20, 5 – 45, 5
Mono % 10,6 % 1,9 – 9,0
Eos % 1,4 % 1,0 – 5, 0
Baso % 0,5 % 0,2 – 1,0
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA AR NUEVOS DE LA ACR

A. Involucro Articular (0- 5)

1 articulación mediana o grande 0
2- 10 articulaciones medianas o grandes 1
1- 3 articulaciones pequeñas 2
4- 10 articulaciones pequeñas 3
Mas de 10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5 Los criterios para Artritis Reumatoide
B. Serología (0- 3) deben de tener
al menos 6 puntos de lo 10
Negatividad para Anti CCP y FR 0
posibles para clasificar a un Pcte.
Al menos 1 positivo a titulo bajo 2 con diagnóstico definitivo de AR.
Al menos 1 positivo a titulo alto 3
Duración de la Sinovitis (0- 1)
C.
Menos de 6 semanas 0
Mas de 6 semanas 1
D. Reactantes de Fase Aguda (0- 1)
Normalidad para PCR o VSG 0
Anormalidad para PCR o VSG 1