LAPORAN KASUS:

STROKE INFARK
RECURRENT
Tira Kurniati
1620221192
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K Agama : Islam

Umur : 77 tahun No. RM : 136234-2017

Alamat : Bumen Masuk RS : 29 Oktober

2017
Pekerjaan : Swasta Keluar RS : 4 November
2017
Anamnesa
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (Anak
Pasien), pada hari ke-4 perawatan di RS (1 November
2017), jam 07.00 WIB

Keluhan utama :
Tidak bisa berbicara sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berjalan-jalan
santai pagi hari seperti biasanya di sekitar rumahnya.
Tiba-tiba pasien terjatuh dengan posisi telungkup
dengan muka menyentuh tanah dan tangan kiri
menyangga tubuh. Pasien ditemukan oleh tetangga
dan dibawa ke rumah dalam keadaan hidung, mulut,
dagu dan tangan kiri berdarah. Pasien tidak dibawa ke
dokter dan hanya diobati sendiri oleh keluarga.
• 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa
berbicara, Ketika diberi makanan, pasien tersedak dan
tidak bisa makan & minum

Hari masuk rumah sakit (29 November 2017), pasien

datang ke IGD RSUD Ambarawa, dengan :
• keluhan tidak bisa bicara,
• lemah seluruh tubuh terutama anggota gerak kanan,
• tidak bisa makan dan minum.
• Pusing (-), tidak ada pingsan atau penurunan
kesadaran, mual (-), muntah (-),
• BAK dan BAB dalam batas normal.
• PX : TD 238/122 mmHg, nadi 56. Pemeriksaan neurologi
motorik, kekuatan anggota gerak kanan 3, kiri 5. Hasil
EKG : Atrial fibrilasi SVR.
• Pasien di rawat inap oleh dokter Penyakit dalam dengan
diagnosa HT emergency, LBP traumatic, atrial fibrilasi SVR,
post stroke 2 tahun yll.
Hari ke-2 perawatan,
• Pasien dikonsulkan dari dokter Penyakit dalam ke
dokter saraf dengan keluhan tidak bisa bicara.
• Dilakukan visite pasien pertama oleh Konsulan saraf
didapatkan temuan,
• pasien tidak bisa berbicara,
• mulut mencong ke kiri,
• kelemahan anggota gerak kanan (nilai=3).
Hari ke-3 perawatan,
• kondisi umum pasien terlihat lemah,
• tidak kooperatif untuk ditanyakan.
• Alloanamnesa kepada keluarga pasien, didapatkan
• pasien tidak bisa bicara,
• badan terlihat lemah, terutama anggota gerak kanan,
• pasien tidak bisa makan dan minum sejak 1 hari SMRS sampai
hari ini
• kesulitan untuk membuka mulut dan menelan makanan.
Bahkan tersedak saat ada makanan yang masuk.
• Pasien tidak mengeluh kesakitan, mual, muntah ataupun
pusing.
• BAK lancar, belum BAB sejak masuk RS.
• Kekuatan motorik ekstremitas kanan pasien masih lemah
dibandingkan ekstremitas kiri (nilai=3).
• Oleh dokter penyakit dalam, menambahkan diagnosis
Hipertensi dan CKD (Chronic Kidney Disease) stage V.
• Akan dilakukan hemodialysis dan evaluasi ulang pengobatan
sejalan dengan pengobatan saraf.
Hari ke-4 perawatan,
• terdapat perbaikan pada pasien.
• Sudah dapat membuka mulut,
• bisa berbicara 2-3 patah kata sesekali walau tidak jelas.
• Menurut keluarga pasien,
• pasien mengeluh tenggorokannya sakit.
• Sesak napas (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-),
kesemutan (-).
• BAK pasien dbn, namun pasien belum BAK sejak 4 hari
yang lalu.
• Saat ditanyakan bagaimana keadaan pasien, pasien
hanya melihat seperti ingin berbicara, tetapi tidak
keluar kata-kata.
• Saat ditanyakan, apakah tenggorokannya sakit, pasien
mengangguk.
• Kekuatan motorik ekstremitas kanan pasien masih
lemah dibandingkan ekstremitas kiri (nilai=3).
Riwayat Penyakit Dahulu :
• 2 tahun yang lalu, → gangguan vascular dengan gelaja
menyerupai stroke.
• Pagi hari ketika baru bangun tidur, pasien tiba-tiba tidak bisa
berjalan, sulit untuk berbicara. Pasien tidak terjatuh dan tidak
pusing.
• Keluarga pikir itu gejala stroke, pasien menolak untuk dibawa
ke dokter.
• Pasien diantar berobat ke pengobatan tradisional dengan
menggunakan terapi cahaya selama ± 2 bulan pengobatan.
• Setelah 2 bulan, pasien merasa sudah sembuh, sudah bisa
berjalan, sudah bisa berbicara dengan normal kembali.
• Riwayat hipertensi (+), tapi tidak pernah diperiksakan secara
rutin ke dokter.
• Riwayat dispepsia (+)
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat Kejang : Disangkal
• Riwayat penyakit Jantung : Disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Keganasan : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat penyakit serupa disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat DM disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

• Pasien mempunyai riwayat merokok aktif sejak usia 25 tahun,
sehari bisa menghabiskan 5-7 batang rokok. Pasien jarang
berolahraga, olahraga hanya berjalan santai. Pasien suka
makan goreng-gorengan dan makanan asin.

Riwayat Pengobatan :
• Pasien belum mengobati keluhannya. Pasien tidak suka
berobat ke dokter, tidak mengonsumsi obat-obatan dokter,
lebih senang mengonsumsi obat herbal tradisional.
 ANAMNESIS SISTEM

Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala (-), pingsan (-), kelemahan anggota

gerak dextra (+)
Sistem Kardiovaskular : Riwayat hipertensi (+), riwayat penyakit jantung (-).

Sistem Respiratorius : Sesak napas (-), batuk (-)

Sistem Gastrointestinal : Nyeri epigastrium (-), mual (-), muntah (-)

Sistem Urogenital : Kelainan ginjal (+), BAK normal, belum BAB sejak 4
hari
Sistem Neurologi : : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+),
bicara pelo (+), porot (+), kesemutan (-)

Sistem Integumentum : Ruam (-), memar (+) pada siku dan punggung
tangan kanan kiri
 RESUME
• Seorang laki-laki usia 77 tahun datang ke IGD dengan
tidak bisa bicara, lemas seluruh tubuh dan tidak bisa
makan. Dikonsulkan ke bagian saraf, didapatkan
pasien tidak bisa berbicara, mulut mencong ke kiri,
kelemahan anggota gerak kanan. Kekuatan motorik
kanan 3, kiri 5. 5 hari SMRS, pasien terjatuh tiba-tiba
saat berjalan.
• Riwayat stroke 2 tahun yang lalu dan riwayat tekanan
hipertensi tidak terkontrol diakui. Riwayat hipertensi dan
kencing manis pada keluarga tidak diketahui.
• Riwayat merokok aktif, jarang berolahraga, suka
makan goreng-gorengan dan makanan asin.
• Diagnosa sementara
Diagnosa klinik : Afasia, Kelemahan anggota gerak kanan

Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra

Diagnosis etiologi : Stroke infark dd stroke hemoragik

• Diagnosa Tambahan
• Hipertensi dan CKD
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan pada hari ke-4 perawatan di RSUD
Ambarawa (1 November 2017) di bangsal WK
• Status generalis :
KU : lemah, gizi cukup, kesadaran compos mentis
(GCS E4-V5-M6)
• Tanda vital :
Tekanan darah : 106/56 mmHg
Nadi : 72 kali/ menit
Respirasi : 22 kali/ menit
Suhu : 36oC
Kepala : normosefali, tidak ada kelainan
Telinga : secret -/- ; hematom -/-
Hidung : napas cuping hidung -/- ; secret -/-, bekuan darah di
lubang hidung +/- ; selang NGT +
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-), memar di siku
Cor :
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)

Depan Dextra Sinistra

Pulmo : Inspeksi Pergerakan simetris, Pergerakan simetris,
retraksi (-) retraksi (-)
Palpasi Vokal fremitus normal Vokal fremitus normal
kanan = kiri kanan = kiri
Perkusi Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang
Auskultasi paru paru
Suara tambahan paru: Suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (+) wheezing (-), ronki (+)
 • Abdomen :
• Inspeksi : dinding abdomen cembung, perabaan supel,
spider naevi (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
• Palpasi : nyeri tekan(-), hepar & lien tak teraba

• Status Neurologis
• Sikap Tubuh : Simetris
• Cara berjalan : Sulit dinilai
N. V. Trigeminus Menggigit - -
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka N N
Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VII. Fasialis Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial - -
Sudut mulut naik turun
Mengerutkan dahi sdn sdn
Menutup mata sdn sdn
Meringis sdn sdn
Menggembungkan pipi sdn sdn
Daya kecap lidah 2/3 Sdn Sdn
ant

PX NERVUS CRANIALIS
 PX NERVUS CRANIALIS
Arkus faring sdn sdn

Daya kecap lidah 1/3 Sdn sdn

post

Refleks muntah sdn sdn

Tersedak + +

N. XII. Sikap lidah Tidak dapat

Hipoglossus dinilai
Artikulasi Tidak jelas
Fasikulasi lidah -
Menjulurkan lidah Tidak bisa
Trofi otot lidah -
Gadjah Mada Score
Penurunan Kesadaran : (-)
Nyeri Kepala : (-)
Babinski : (-)
= Stroke Infark

Siriraj Stroke Score (SSS)

• SSS = [2,5 x (Derajat Kesadaran)] + [2 x (Vomitus)] + [2 x
(Nyeri Kepala)] + [0,1 x (Tekanan Diastolik) – [3 x
(Atheroma)] – 12
• = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 122) – (3 x 0) -12
• = 0 + 0 + 0 + 12.2 -0 - 12
• = 0.2
• = SS diantara -1 s.d 1 1 = Perlu pemeriksaan penunjang
(Ct- Scan)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
Hemoglobin 9.4 (↓) 13.2 - 17.3
g/dl (30 Oktober 2017)
Eritrosit 3.79 (↓) 4.4 - 5.9 juta ↓
Hematokrit 29.8 (↓) 40-52 % (3 November 2017)
UREUM 129.4 (↑) 10-50 mg/dl
Kreatinin 4.81 (↑) 0,45 - 0,75
mg/dl
Asam urat 9.22 (↑) 2-7 mg/dl

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 9.3 (↓) 13.2 - 17.3 g/dl
Leukosit 10.8 (↑) 3.8 - 10.6 ribu
Eritrosit 3.72 (↓) 4.4 - 5.9 juta
Hematokrit 28.8 (↓) 40-52 %
UREUM 96.6 (↑) 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.31 (↑) 0,45 - 0,75
mg/dl
Asam urat 9.22 (↑) 2-7 mg/dl
 CT – SCAN

• Infark di pedunculus cerebri

kiri, thalamus kanan kiri, crus
posterior capsula interna
kanan kiri, nucleus lentiformis
kanan kiri, capsula eksterna
kanan kiri, corona radiate
kanan kiri, dan sentrum
semiovale kanan kiri
• Aging atrofi cerebri
• Kalsifikasi dinding arteri
vertebralis kanan kiri disertai
gambaran vertebrobasiler
dolicoectasia
 Reflek patologis : negatif
Reflek fisiologi : ekstremitas sinistra (-), ekstremitas dextra (+)
Ekstremitas: Lemah anggota gerak dextta
Pemeriksaan sensibilitas : sulit dinilai
• Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :
• Miksi : tidak ada keluhan
• Defekasi : belum BAB sejak 4 hari yll
• Pemeriksaan Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk : -
• Kernig Sign :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :-
• Brudzinski III :-
• Brudzinski IV : -
• DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosa klinik : Afasia, Kelemahan anggota gerak kanan

Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra

Diagnosis etiologi : Stroke infark Recuurent

• Diagnosis tambahan : Hipertensi + CKD

 TERAPI
• Istirahat / tirah baring
• Medikamentosa : (saraf)
• Infus RL 20 tpm
• Inj. Brainact (citicoline) 2x500 mg
• Inj. Piracetam 4gr x 3
• Inj. Clopirodogrel 1 x 75 mg
• Po. Tebokan forte 1 x 1
• Po. Pletaal 1 x 1
• Medikamentosa : (Penyakit Dalam)
• Herbeser CD 1 x 200
• Lapibal 1x 200
• Gastrofer 1 x 2
• Aminefront 3 x 1
• Hemodialisa (hari ke-5 perawatan)
 TERAPI
• Rehabilitasi medik : Fisioterapi (hari ke-4 perawatan)
• Edukasi :
• Mengendalikan faktor resiko.
• Makan obat dan kontrol ke dokter secara teratur.
• Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadual.
• Edukasi keluarga.
• Monitoring :
• Keadaan umum
• GCS
• Tanda vital
• Defisit neurologis
• Pemeriksaan penunjang
 31/10/2017 1/11/17 2/11/17
S Tidak bisa bicara, tidak bisa Tidak bisa bicara, tidak bisa Bicara tidak jelas, tidak bisa
makan, tersedak makanan, makan, tersedak makanan, makan, pasang selang NGT,

FOLLOW UP
ekstremitas lemah. BAK dbn, ekstremitas lemah. BAK dbn, ekstremitas lemah. BAK dbn, tidak
tidak BAB 2 hari. tidak BAB 3 hari. BAB 4 hari. Tenggorokan sakit

O KU = lemah KU = lemah KU = lemah

GCS = 15 (E4M6V5) GCS = 15 (E4M6V5) GCS = 15 (E4M6V5)
TD = 159/80 TD = 165/71 TD = 104/56
S : 36 C, N: 70x/mnt S : 36,3 C, N: 70x/mnt S : 36,5 C, N: 70x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt
Pupil:Isokor, Pupil:Isokor, Pupil:Isokor,
RC +/+, RK +/+ RC +/+, RK +/+ RC +/+, RK +/+
Motorik: Motorik: Motorik:
3333 5555 3333 5555 4444 5555
3333 5555 3333 5555 4444 5555
A Stroke Infark dd stroke Stroke Infark Recurrent III + CKD Stroke Infark Recurrent IV + CKD
Recuurent II

P Inj. Brainact 2x 500 Inj. Brainact 2x 500 Inj. Brainact 2x 500

Inj. Piracetam 4 x 3 Inj. Piracetam 4 x 3 Po. Pletaal 1 x 1
Inj. Clopirodogrel 1 x 75 Inj. Clopirodogrel 1 x 75
Teboken Forte 1 x 1
• TERIMAKASIH

• ADA PERTANYAAN ??