MORNING REPORT

16 Januari 2018
DM Jaga Senior : DM
DM Jaga Junior : DM Revin dan DM Hengky

1
 IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. AF
 Umur : 15 Bulan
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Sumbersari
 Suku : Jawa
 Agama : Islam

2
An. AF, Laki-laki, 15 bulan
Keluhan Utama:
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan demam sejak minggu (3 hari yang lalu), Ketika
demam meningkat pasien sempat dikompres air dingin kemudian pasien
kejang dengan seluruh anggota gerak kaku, mata melirik ke atas, dan
keluar busa dari mulut, keluhan kejang 2 kali. Kejang pertama durasi ±5
menit terjadi pukul 02.00 (16/1/18), kejang kedua durasi ±20 menit pukul
08.00, tidak sadarkan diri setelah kejang, kemudian dilarikan ke PKM
terdekat, diberikan obat lewat dubur, dan beberapa menit pasien
menangis. Pasien juga mengeluhkan batuk 2 hari yang lalu, pilek (-),
sesak(-), mual (-), muntah (-), diare (-), keluar cairan dari telinga (-).
3
Demam dirasakan sejak hari meningkat saat sore dan malam dan turun saat
pagi hari namun penurunan demam masih terasa. riwayat berpergian ke daerah
endemik malaria (-). Pada saat demam pasien rewel dan tidak mau makan.

4
 RPD :
Riwayat kejang sebelumnya (-)
Batuk Kronis (-)

 RPK :
Riwayat epilepsi (-)
Riwayat Kejang demam (-)

 Riwayat Pengobatan:
(-)

5
H3SMRS H1SMRS HMRS

Pucat(-) Pucat(-) Pucat(-)

Lemas(+) Lemas(+) Lemas(+)
Demam(+) Demam(+) Demam(+)
Nafsu makan Nafsu makan Nafsu makan
menurun (+) menurun (+) menurun (+)
Batuk (-) Batuk (+) Batuk (+)
Kejang (-) Kejang (+) Kejang (+)
BAB(+) BAB(+) BAB(+)
BAK(+) BAK(+) BAK(+)
Rewel (+) Rewel (+) Rewel (+)

6
Status GIZI
 Umur : 15 Bulan
 TB : cm
 BBS : 8,3 kg
 BBI (BB/U) : 10,4 kg
 SG (BB/U) : 80 %  gizi cukup

7
Kesan : Gizi baik 8
 Anamnesis Sistem
 Sistem serebrospinal : demam (+)
 Sistem kardiovaskuler : sesak saat aktivitas (-)
 Sistem pernapasan : batuk (+), sesak (-)
 Sistem saluran kemih : BAK (+)
 Sistem pencernaan : BAB (+)
 Sistem integumen : pucat (-) kuning (-)

9
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup Dada:
Paru
Kesadaran : komposmentis I: simetris (+) retraksi (-)
P: ketertinggalan gerak (-)
Status Gizi P: sonor
A: vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-
Umur : 15 bulan Jantung
TB : cm I: IC tidak tampak
TB Ideal : cm P: IC teraba pada ICS IV MCL S
P: redup, batas jantung tidak melebar
BBS : 8,3 kg A: S1 S2 Tunggal, Ekstrasistol (-), Gallop (-),Murmur(-)
PBS : 77 cm
Perut:
BBI : sesuai usia : 10,4kg I : Flat
sesuai tinggi badan : 79,1 cm A : BU (+)
SG : gizi cukup P : timpani
P : soepel
1. GCS : 4-5-6 Hepatomegali (-), Splenomegali (-) turgor kulit normal
2. TTV Nyeri pada kuadran kanan atas
 HR : 128 x/menit Anggota Gerak:
 RR : 52 x/menit Atas: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
Bawah: Akral hangat: +/+, Edema: -/-
 Tax : 37,7 0C Kulit :
turgor kulit normal
Kepala/Leher: anemis (-), ikterus (-)
10
Hasil laboratorium
 Hb : 11,2
 Leu : 10,7
 HCT : 31,5
 Tc : 169

 Na : 131,5
 K : 4,75
 Cl : 105,1
 Ca : 2,52

 GDA : 94

11
Kebutuhan
 Kebutuhan Cairan : 830 cc/hari
 Kebutuhan Kalori : 830 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 20,75 gr/hari

12
 Resume
Kumpulan Data Diagnosis/ Rencana Diagnosis Rencana Terapi
Etiologis

• Anamnesis Kejang demam Kompeks DL (Hb, Leukosit, O2 mask 6 LPM

RPS : Pasien dikeluhkan demam sejak minggu (3 hari hitung jenis, hct, Inf D51/4NS 750 cc perhari
yang lalu), Ketika demam meningkat pasien sempat trombosit) Cefotaxim 3 250 mg
dikompres air dingin kemudian pasien kejang dengan Serum elektrolit Inf sanmol 4 x 100 mg K/P
seluruh anggota gerak kaku, mata melirik ke atas, dan GDA Diazepam IV 2,5 mg pelan K/P
keluar busa dari mulut, keluhan kejang 2 kali. Kejang Diazepam pulv 3 x 2 mg
pertama durasi ±5 menit terjadi pukul 02.00 (16/1/18),
kejang kedua durasi ±20 menit pukul 08.00, tidak sadarkan
diri setelah kejang, kemudian dilarikan ke PKM terdekat,
diberikan obat lewat dubur, dan beberapa menit pasien
menangis. Pasien juga mengeluhkan batuk 2 hari yang
lalu, pilek (-), sesak(-), mual (-), muntah (-), diare (-), keluar
cairan dari telinga (-). Demam meningkat saat sore dan
malam dan turun saat pagi hari namun penurunan demam
masih terasa . riwayat berpergian ke daerah endemik
malaria (-). Pada saat demam pasien rewel dan tidak mau
makan.

Pemeriksaan fisik
Kes : komposmentis GCS : 4-5-6
HR : 128 x/menit
RR : 52 x/menit
Tax : 37,7 0C
Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-) sianosis (-)
pembesaran KGB (-) BAB (+), BAK (+) 13
TERIMA KASIH

14