Kepanitraan Ilmu Bedah Periode 11 Desember 2017 – 25 Februari 2017 • Trauma :1 • Non-trauma:0 • Dirawat :0 • Tidak dirawat :1 Ny I (22 th) • Keluhan utama : Nyeri pergelangan kaki kanan • TOI : 10 Januari 2018 17.20 • TOA : 10 Januari 2018 17.50 • MOI : Pasien datang dengan keluhan nyari pada pergelangan kaki kanan setelah kecelakaan lalu lintas kurang lebih 20 menit yang lalu. Pasien mengatakan saat membawa sepeda motor ada yang menyalip lalu menyerempet motor pasien sehingga pasien terjatuh ke arah kanan dan menimpa kaki kanan pasien. Pasien menggunakan helm half face yang digunakan dengan baik. pasien masih mengingat kejadian saat kecelakaan. Muntah (-), Pingsan (-) PRIMARY SURVEY • A : gurgling (-), stridor (-), snoring (-) → clear • B : BND vesikular, Rh -/-, Wh -/-, RR 18 kali/menit → clear • C : TD=130/80 mmHg, N=100 kali/menit, CRT<2” → clear • D : GCS=E4 M6 V5, pupil isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+), lateralisasi (-) → clear • E : tidak didapatkan jejas yang mengancam nyawa. SECONDARY SURVEY • A :- • M :- • P :- • L : Nasi ayam jam 12.00 • E : Pasien datang dengan keluhan nyari pada pergelangan kaki kanan setelah kecelakaan lalu lintas kurang lebih 20 menit yang lalu. Pasien mengatakan saat membawa sepeda motor ada yang menyalip lalu menyerempet motor pasien sehingga pasien terjatuh ke arah kanan dan menimpa kaki kanan pasien. Pasien menggunakan helm half face yang digunakan dengan baik. pasien masih mengingat kejadian saat kecelakaan. Muntah (-), Pingsan (-) SECONDARY SURVEY (head to toe) KEPALA Normocephali, jejas (-) MATA Pupil isokor 3mm/3mm, RCL (+/+) RCTL (+/+), CA (-/-), SI (-/-) LEHER KGB : tidak teraba membesar THORAKS I : jejas (-), retraksi (-) P : Vf. Simetris. P : sonor/sonor, seluruh lapang paru A : BND vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-); BJ 1 dan 2 regular, M(-), G(-) ABDOMEN I : perut tampak datar, jejas (-) A : bising usus (+) P : timpani, nyeri ketok (-) P : supel, nyeri tekan (-) EKSTREMITAS Akral hangat, CRT < 2” Jejas (-) PEMERIKSAAN FISIK • KU : tampak sakit sedang • Kesadaran : composmentis • TD : 130/80 mmHg • Nadi : 100 kali/menit • RR : 18 kali/menit • Suhu : 36.7 oC • GCS : E4 M6 V5 STATUS LOKALIS • Regio malleulus medial dextra: • Look: vulnus ekskoriatum 2x3 cm, hematom(+), Swelling(+). • feel: suhu hangat (+), nyeri tekan(+). • Move : ROM terbatas DIAGNOSA • WD: contusio musculorum spraint ankle dextra PENATALAKSANAAN • Medikamentosa: * asam mefenamat 3x500 mg * B12 1x150 mg