Radiculopathy

A Comprehensive Look At
Nerve Root Compression

Darwin Amir
Bgn Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Rumah Sakit Dr. M. Djamil
PADANG
• Radiculopathy
Tampilan Komprehensif di
Kompresi Akar Jahat
 Overview
● A radiculopathy is a peripheral neurologic syndrome
resulting from mechanical injury and chemical irritation
of the spinal nerve roots.
● May involve a single, or multiple nerve roots.
● Two most common types: lumbosacral & cervical
o Lumbosacral type can occur in the L2-S1 nerve roots,
and account for 60-90% of all radiculopathy cases
o Cervical type typically occur in the C5-T1 nerve roots,
and account for 5-30% of all radiculopathy cases
• Ikhtisar
● Radikulopati adalah sindrom neurologis perifer yang
diakibatkan oleh cedera mekanis dan iritasi kimia pada
akar saraf tulang belakang.
● Mungkin melibatkan satu, atau beberapa akar saraf.
● Dua jenis yang paling umum: lumbosakral & serviks
o Tipe lumbosakral dapat terjadi pada akar saraf L2-S1,
dan mencakup 60-90% kasus radikulopati
o Jenis serviks biasanya terjadi pada akar saraf C5-T1,
dan terhitung 5-30% dari semua kasus radikulopati
 Understanding of Terminology
• Extruded Disk. The disk herniates posteriorly through a
complete defect in the annulus fibrosus
• Sequestered Disk. Part of the nucleus pulposus is extruded
through a complete defect in the annulus fibrosus and has
lost continuity with the present nucleus pulposus.
• The pain often radiates into the buttock. the posterior
thigh,and lateral calf or to lateral or medial malleoli(in cases
of L5 or S1 radiculopathies).
• The pain radiates to the anterior thigh in L3or L4
radiculopathies.
• When the disk is extruded, the low back pain is sometimes
decreased or even relieved, but radicular limb symptoms
become more prominent.
• The most common levels of lumbar disk protrusion,
herniation, or extrusion, in decreasing order of frequency, are
L5-Sl, L4-L5, L3-L4, and L2-L3.
• Pengertian Terminologi
Disk Extruded. Disk herniates posterior melalui defek lengkap pada anulus
fibrosus
Disk Sequestered. Bagian dari nukleus pulposus diekstrusi melalui defek
lengkap pada anulus fibrosus dan telah kehilangan kontinuitas dengan
pulposus nukleus ini.
Rasa sakit sering memancar ke pantat. paha posterior, dan betis lateral
atau ke lateral atau medial malleoli (dalam kasus radikulopati L5 atau S1).
Rasa sakit menyebar ke paha anterior pada radionulopati L3or L4.
Ketika disk diekstrusi, nyeri punggung bawah kadang kala menurun atau
bahkan lega, namun gejala ekstremitas radikular menjadi lebih menonjol.
Tingkat tonjolan, herniasi, atau ekstrusi lumbalis yang paling umum,
dalam urutan frekuensi yang menurun, adalah L5-Sl, L4-L5, L3-L4, dan L2-
L3.
• Midline disk protrusion may cause low back pain but
no significant radiculopathy.
• Large midline disk herniations can cause bilateral
radiculopathies or cauda equine syndrome severe
enough to produce sphincter problems.
• Upper lumbar radiculopathies are less commonly
caused by disk disease. When upper lumbar
radiculopathy is evaluated, other etiologic factors,
particularly neoplastic disease, should be ruled out.
• Examination of the back
• paraspinal muscle spasm, loss of lumbar lordosis,
• positive straight-leg-raising test, and, sometimes,
crossed straight-leg-raising sign in cases of L5 or S1
radiculopathies.
• The chin-chest maneuver might cause low back pain
because of upward traction on the cord and lower
nerve roots.
• Tonjolan disket midline dapat menyebabkan nyeri punggung bawah
namun tidak ada radikulopati yang signifikan.
Herniasi disk garis besar yang besar dapat menyebabkan
radikulopati bilateral atau sindroma cauda equine cukup parah
untuk menghasilkan masalah sfingter.
Radikalulopati lumbar atas kurang umum disebabkan oleh penyakit
disk. Bila radikulopati lumbar atas dievaluasi, faktor etiologi lainnya,
terutama penyakit neoplastik, harus dikesampingkan.
Pemeriksaan punggung
kejang otot paraspinal, hilangnya lordosis lumbar,
tes penguatan kaki lurus yang positif, dan kadang-kadang, melewati
tanda legasi lurus pada kasus Radikalulopati L5 atau S1.
Manuver dada bisa menyebabkan nyeri punggung bawah karena
traksi ke atas pada tali pusat dan akar saraf yang lebih rendah.
• Dorsiflexion of the foot can also cause stretching of the
sciatic nerve and therefore stretching of the attached
tendon nerve root, leading to pain. The same findings
may be noted when the patient tries to perform heel-
walking or tries to benward.
• Coughing, sneezing, or straining causes an increase in
abdominal pressure leading to distention of epidural
and intervertebral veins.
• MRI has become a major diagnostic tool in the
diagnosis of herniated lumbar disks
• It is also very useful for demonstrating several
nondiscogenic entities. However, some herniated
disks may be missed by MRI.
• Electromyography is very helpful for localizing the
level of involvement, determining whether root
involvement is single or multiple, and differentiating a
multiple root from a plexus lesion.
• Dorsiflexion kaki juga dapat menyebabkan peregangan saraf skiatik
dan karena itu peregangan akar saraf tendon yang menempel,
menyebabkan rasa sakit. Temuan yang sama dapat dicatat saat
pasien mencoba melakukan tumit-berjalan atau mencoba untuk
membujuk.
Batuk, bersin, atau ketegangan menyebabkan peningkatan tekanan
abdomen yang menyebabkan distensi vena epidural dan
intervertebralis.
MRI telah menjadi alat diagnostik utama dalam diagnosis disk
lumbal hernia
Hal ini juga sangat berguna untuk menunjukkan beberapa entitas
nondiscogenic. Namun, beberapa disk hernia mungkin dilewatkan
oleh MRI.
Elektromiografi sangat membantu untuk melokalisasi tingkat
keterlibatan, menentukan apakah keterlibatan akar adalah tunggal
atau multipel, dan membedakan akar ganda dari lesi pleksus.
 Risk Factors of LBP
• Occupational Factors (lifting-pulling-pushing-
slipping-Sitting-vibration-dissatisfying)

Patient-Related Factors
• Age (55years old)
• Sex
• Anthropometric Factors
• Postural Factors
• Muscle Strength
• Smoking
• Psychosocial
• Faktor Risiko LBP
Faktor Okupasi (mengangkat-menarik-mendorong-
tergelincir-Duduk-getaran-tidak memuaskan)
Faktor Terkait Pasien
Umur (55 tahun)
Seks
Faktor antropometri
Faktor postur
Kekuatan otot
Merokok
Psikososial
 Cervical Spine Anatomy

●Vertebral Body

●Intervertebral disk

●Intervertebral foramina

●Nerve Roots

●Brachial Plexus
• Anatomi spina leher rahim
● Badan Vertebra
● Disk intervertebralis
● Foramina intervertebral
● Akar Saraf
● Plexus Brakialis
 Classification
● Acute
o Recent Trauma
● Chronic
o Longstanding Trauma
● Active
o Current Reinnervation
• Klasifikasi
● Akut
o Trauma terbaru
● Kronis
o Trauma Panjang
● Aktif
o Reinnervasi saat ini
 Epidemiology
● Rate of Occurrence:
o 83.2 per 100,000
● Age related peaks in early 50’s
● Foraminal Encroachment
o Causes 70-75 % of cases
● Instance by Nerve Root
o C7 70 %
o C6 19 - 25 %
o C8 4 - 10 %
o C5 2 %
• Epidemiologi
● Tingkat kejadian:
o 83,2 per 100.000
● Puncak usia di awal 50-an
● Foraminal Encroachment
o Menyebabkan 70-75% kasus
● Instance oleh Nerve Root
o C7 70%
o C6 19 - 25%
o C8 4 - 10%
o C5 2%
 Causes

● Spondylosis

● Cervical Disk Disease

● Disk Herniation

● Biochemically Induced Radiculopathy

• Penyebab
● Spondylosis
● Penyakit Disk Serviks
● Disk Herniation
● Radiculopathy yang disebabkan secara
biokimia
 Mechanical Low Back Pain
• A descriptive TERM
• It does not point to a single or particular cause.
• stress or strain to the back muscles, tendons, and
ligaments
• chronic, dull, aching pain of varying intensity that affects
the lower spine and might spread to the buttocks.
• worsens during the day.
• no associated neurological symptoms or signs,
• correction of static or dynamic postural abnormalities is
helpful.
• An exercise program consisting of abdominal and back
strengthening exercise is necessary, and patients often
improve quickly.
• Mechanical Low Back Pain
JANGKA PENDEK
Ini tidak menunjuk pada satu atau beberapa penyebab tertentu.
stres atau ketegangan pada otot punggung, tendon, dan ligamen
kronis, kusam, sakit dengan intensitas bervariasi yang
mempengaruhi tulang belakang bagian bawah dan bisa menyebar
ke bokong.
memburuk di siang hari
tidak ada gejala atau tanda neurologis terkait,
Koreksi kelainan postural statis atau dinamis sangat membantu.
Program latihan yang terdiri dari latihan penguatan perut dan
punggung diperlukan, dan pasien sering membaik dengan cepat.
 Osteoarthritis
• Occurs with aging and can begin during the
third decade of life. If the disease is
symptomatic, the associated pain is centered
in the lower back and is often increased with
movement of the spine.
• Range of motion of the spine may be limited.
Pain is often relieved by rest.
• Hypertrophic changes and spurs can
compress nerve roots and cause additional
radicular pain.
• Osteoarthritis
Terjadi dengan penuaan dan bisa dimulai pada dekade
ketiga kehidupan. Jika penyakitnya simtomatik, rasa
sakit yang terkait dipusatkan di punggung bagian
bawah dan sering meningkat dengan pergerakan tulang
belakang.
Rentang gerakan tulang belakang mungkin terbatas.
Nyeri sering lega karena istirahat.
Perubahan hipertrofik dan taji dapat menekan akar
saraf dan menyebabkan nyeri radikuler tambahan.
 Osteoarthritis
• Radiographs, particularly after the early
stages, are diagnostic.
• When muscle support is poor, the application
of an elastic support to control pain is
advisable. The back support can be used for 6
weeks while attempts are made to improve
the strength of the supporting muscles.
• Exercises include abdominal and back muscle
strengthening exercises (preferably isometric
exercise
• Radiograf, terutama setelah tahap awal, bersifat
diagnostik.
Bila dukungan otot buruk, aplikasi dukungan
elastis untuk mengendalikan rasa sakit sangat
dianjurkan. Dukungan belakang dapat digunakan
selama 6 minggu sementara upaya dilakukan
untuk memperbaiki kekuatan otot pendukung.
Latihan meliputi latihan penguatan otot perut
dan punggung (sebaiknya latihan isometrik
 Lumbar Disk Syndrome and Lumbosacral
radiculopathies
• Lumbar disk syndrome is a common cause of acute,
chronic, or recurrent low back pain, particularly in
young to middle-aged men, also occurs in women,
older persons, and even adolescents, especially if they
are involved in strenuous physical activity.

• Overall, the mean age of the patient with lumbar disk

herniation is the early 40s.
• Disk herniation can occur in the midline, but it often
occurs to one side.
• Pain may be unilateral, bilateral, or bilateral but more
prominent on one side.
• Lumbar Disk Syndrome dan radiculopathy Lumbosacral
Sindroma lumbar disk adalah penyebab umum nyeri punggung
bawah akut, kronis, atau berulang, terutama pada pria berusia
muda sampai paruh baya, juga terjadi pada wanita, orang lanjut
usia, dan bahkan remaja, terutama jika mereka terlibat dalam
aktivitas fisik yang berat.
Secara keseluruhan, usia rata-rata pasien dengan herniasi lumbar
disk adalah awal 40an.
Herniasi diska bisa terjadi di garis tengah, namun sering terjadi pada
satu sisi.
Nyeri bisa terjadi unilateral, bilateral, atau bilateral namun lebih
menonjol pada satu sisi.
 Lumbar Disk Syndrome and Lumbosacral
radiculopathies
• Irritation or compression of an adjacent nerve root can
occur, as is often the case with laterally extruded
("squeezed toothpaste") disk herniations (Figs. 40-10 and
40-11).

• Different degrees and types of disk herniation can occur.

• Bulging Disk. A bulge and convexity of the disk beyond

the adjacent vertebral disk margins, but with an intact
annulus fibrosus and Sharpey's fibers.

• Prolapsed Disk. The disk herniates posteriorly through an

incomplete defect in the annulus fibrosus
• Lumbar Disk Syndrome dan radiculopathy Lumbosacral
Iritasi atau kompresi akar saraf yang berdekatan dapat
terjadi, seperti yang sering terjadi pada herniasi disk yang
diekstrusi ("tempel pasta gigi" yang diekstrusi (Gambar 40-
10 dan 40-11).
Derajat dan jenis herniasi disk yang berbeda dapat terjadi.
Bulging Disk. Tonjolan dan konveksitas disk melebihi margin
disk vertebral yang berdekatan, namun dengan serat anulus
fibrosus dan serat Sharpey utuh.
Disk Prolaps. Disk herniates posterior melalui defek yang
tidak lengkap pada anulus fibrosus
 Spondylosis
● Abnormal fixation of the spine
● Umbrella term for:
o hypertrophy of the facet joints
o Narrowing of neural foramina
o Formation of osteophytes
● Spondylolisthesis
● Spinal Stenosis
• Spondylosis
● Fiksasi abnormal tulang belakang
● Istilah payung untuk:
o hipertrofi sendi facet
o Penyempitan foramina saraf
o Pembentukan osteofit
● Spondylolisthesis
● Spinal Stenosis
 Posttraumatic Compression Fracture
• Posttraumatic compression fracture usually
results from compressive flexion trauma.

• It can also occur spontaneously in patients

with osteoporosis, osteomalacia, multiple
myeloma, hyperparathyroidism, and
metastatic cancer.

• The upper lumbar spine or the middle to

lower thoracic spine is most commonly
affected.
• Posttraumatic Compression Fracture
Fraktur kompresi posttraumatic biasanya terjadi
akibat trauma fleksi tekan.
Hal ini juga dapat terjadi secara spontan pada
pasien dengan osteoporosis, osteomalacia,
multiple myeloma, hyperparathyroidism, dan
kanker metastatik.
Bagian atas lumbar spine atau bagian tengah ke
bawah tulang belakang toraks paling sering
terkena.
 Posttraumatic Compression Fracture

• The pain usually is present immediately after

the fracture and is often localized.

• There may be accompanying paraspinal

muscle spasm, and the range of motion of the
related level of the spine is limited.

• Plain radiography, CT, MRI, or bone scanning

may be needed-to establish the diagnosis.
• Posttraumatic Compression Fracture
Rasa sakit biasanya timbul segera setelah fraktur
dan sering terlokalisir.
Mungkin ada kejang otot paraspinal yang
menyertainya, dan rentang gerak tingkat tulang
belakang yang terkait terbatas.
Radiografi polos, CT, MRI, atau pemindaian tulang
mungkin diperlukan - untuk menegakkan
diagnosis.
 Cervical Disk Disease
● Process:
o Disk degrades from repetitive use
o It loses integrity and bulges
o Water leaks out of disk
● Causes:
o Vertebral Sclerosis
o Osteophytes
• Penyakit Disk Serviks
● Proses: Disk terdegradasi dari penggunaan
yang berulang
• o Kehilangan integritas dan tonjolan
• o Air bocor dari disk
● Penyebab: Sclerosis Vertebra o Osteophytes
 Disk Herniation
● A: Normal disc anatomy
● B: Disc protrusion
o NP penetrating
asymmetrically through
annular fibers but confined
within the AM
● C: Disc extrusion
o NP extending beyond the AM
● D: Disc sequestration
o nuclear fragment separated
from extruded disc
NP = Nucleus Pulposus
AM = Annular Margin
• Disk Herniation
● A: anatomi disk normal
● B: Penonjolan cakram
o NP tembus
asimetris melalui
Serat annular tapi terbatas
di dalam AM
● C: Ekstrusi cakram
o NP melampaui AM
● D: sekuestrasi disk
o fragmen nuklir dipisahkan
dari disk terekstrusi
NP = Nucleus Pulposus
AM = Margin Annular
 Biochemically Induced
● Occurs without compression
● Malfunction of enzyme in nucleus
o Inflammatory Response
● When nuclear material leaves disk
o Autoimmune Inflammatory Response
• Secara biokimia diinduksi
● Terjadi tanpa kompresi
● Kegagalan enzim dalam nukleus
o Respon inflamasi
● Saat bahan nuklir meninggalkan disk
o Respons Peradangan Autoimun
 Spondylolysis and Spondylolisthesis
• Spondylolysis refers to a bony defect in the pars
interarticularis.
• Bilateral spondylolysis of the lumbar spine can lead to
anterior slipping of the vertebral body on its adjacent vertebra
and cause spondylolisthesis (in Greek, spondylo means
"vertebra" and listhesis means "sliding on a slippery surface").
• Five types of spondylolisthesis:
(1) dysplastic,
(2) isthmic
(3) degenerative,
(4) traumatic, and
(5) pathological.
To these categories, a sixth category is sometimes
added: postsurgical or iatrogenic spondylolisthesis.
• Spondylolysis dan Spondylolisthesis
Spondylolysis mengacu pada defek tulang pada interarticularis pars.
Spondylolysis bilateral dari tulang belakang lumbalis dapat menyebabkan
tergelincir anterior dari tubuh vertebral pada vertebra yang berdekatan
dan menyebabkan spondylolisthesis (dalam bahasa Yunani, spondylo
berarti "vertebra" dan listhesis berarti "meluncur pada permukaan yang
licin").
Lima jenis spondylolisthesis:
(1) displastik,
(2) isthmic
(3) degeneratif,
(4) traumatis, dan
(5) patologis.
Untuk kategori ini, kategori keenam kadang ditambahkan:
spondylolisthesis posturgical atau iatrogenic.
Common Compressions
Kompresi Umum
 Symptoms
● Subjective
o Pain, Weakness, Numbness, Tingling
o Can be felt from neck, down through the
hands
● Objective
o Changes in:
Reflexes
Range of Motion
Motor Control
Postural Positioning
• Kompresi Umum
● Subjektif
o Sakit, Kelemahan, Mati rasa, Kesemutan
o Bisa dirasakan dari leher, turun melalui
tangan
● Tujuan
o Perubahan dalam:
Refleks
Rentang Gerak
Kontrol Motor
Posisi Postural
 Waiters Tip Posture
● Caused by a C5-C6 root avulsion, or upper
trunk lesion
● The effected arm hangs at the side
● Arm is rotated inward at the shoulder.
● Elbow is fully extended
● Forearm is pronated
• Pelayan Tip Posture
● Disebabkan oleh avulsion akar C5-C6, atau
lesi batang bagian atas
● Lengan yang terpengaruh tergantung di
samping
● Lengan diputar ke dalam di bahu.
● Siku sepenuhnya diperpanjang
● Lengan bawah dilubangi
 Claw Hand
● Caused by a C8-T1 root
avulsion , or ulnar nerve
lesion above the elbow
● Metacarpal joints are
hyperextended
● Interphalangeal joints
are flexed
• Claw Hand
● Disebabkan oleh avulsi akar C8-T1, atau lesi
saraf ulnaris di atas siku
● Sendi metacarpal adalah
hyperextended
● Interphalangeal joints
dilipat
 Diagnostic Tests
● Manual
o Spurling Maneuver
● Electrodiagnostic
o Somatosensory Evoked Potentials
o Electromyography
● Imaging
o X-ray, CT, MRI, Myelogram
• Tes Diagnostik
● Manual
o Spurling Manuver
● Elektrodiagnostik
Potensi Oomatik Somatosensori
o Elektromiografi
● Pencitraan
o X-ray, CT, MRI, Myelogram
 Spurling Maneuver

● Patients neck is extended

● Head rotated to
symptomatic side
● Axial pressure applied
to head
● May reproduce or worsen
radicular pain
• Spurling Manuver
● Leher pasien diperpanjang
● Kepala diputar ke sisi simtomatik
● Tekanan aksial diterapkan
ke kepala
● Dapat mereproduksi atau memperburuk
nyeri radikular
 Electrodiagnostic

● Somatosensory Evoked Potential (SEP)

Evaluates the Afferent Sensory Pathway
● Electromyography (EMG)
o Nerve Conduction Studies
Evaluates Peripheral Nerves
o Needle Electrode Examination
Evaluates motor portion of nerves/muscles
• Elektrodiagnostik
● Somatosensory Evoked Potential (SEP)
Mengevaluasi jalur sensoris aferen
● Elektromiografi (EMG)
o Studi Konduksi saraf
Mengevaluasi Saraf Peripheral
o Pemeriksaan Elektroda Jarum
Mengevaluasi bagian motorik saraf / otot
 Imaging

● X-Ray
o Jumped Facets
C4 onto C5
● CT
o Cervical Disk Herniation
• Pencitraan
● X-Ray o Jumped Facets C4 pada C5
● CT dari Cervical Disk Herniation
 Imaging

● MRI
o Cervical Disk Herniation.

● Myelogram
o Cervical Stenosis
• ● MRI Cervical Disk Herniation.
● Myelogram Stenosis Serviks
 Treatments
● Conservative
● Surgical
• Perawatan
● Konservatif
● Bedah
 Conservative Treatments

● Medication

● Rest

● Physical Therapy
• Perawatan konservatif

Obat
● Istirahat
● Terapi Fisik
 Prognosis
● Good to Excellent
● Almost 90% of Patients are successfully
treated without surgery.
● Over 95% success rate when caused by disk
herniation.
● Chance of reoccurrence regardless of
treatment type.
• Prognosa
● Bagus untuk Bagus
● Hampir 90% pasien berhasil
dirawat tanpa operasi.
● Lebih dari 95% tingkat keberhasilan bila
disebabkan oleh herniasi disk.
● Kemungkinan reoccurrence terlepas dari
jenis pengobatannya.
 Conclusion
● Cervical Radiculopathies are most commonly:
o Caused by compression of the nerve root
o Typical symptoms include pain, weakness,
numbness, and tingling in the shoulder, arm,
and hand.
o Diagnostic testing combines electrodiagnostic
& radiographic studies.
o Conservative treatments tried prior to surgical
intervention
• Kesimpulan
● Radikalulopati serviks paling sering terjadi:
o Disebabkan oleh kompresi akar saraf
o Gejala khas meliputi nyeri, kelemahan,
mati rasa, dan kesemutan di bahu, lengan,
dan tangan.
o Pengujian diagnostik menggabungkan
elektrodiagnostik
& studi radiografi.
o Perawatan konservatif yang dicoba sebelum
operasi
intervensi
• Most patients with discogenic low back pain respond to
conservative management.
• Operation is considered when definite radiculopathy and
neurological deficits are present, especially when they are
persistent or progressive.
• However, in the spectrum of discogenic low back pain,
patients in this group are a definite minority.
• Large midline disk protrusions with cauda equina syndrome
require urgent treatment and decompression. .
• However, in many patients with lumbar disk syndrome, the
major difficulty is low back pain with only mild, slight, or no
evidence of radiculopathy.
• The standard surgical procedure is open laminectomy and
discectomy.
• Sebagian besar pasien dengan nyeri punggung bawah yang
discogenic merespons pada manajemen konservatif.
Operasi dianggap saat radikulopati pasti dan defisit neurologis
hadir, terutama bila bersifat persisten atau progresif.
Namun, dalam spektrum nyeri punggung bawah yang discogenic,
pasien dalam kelompok ini adalah minoritas yang pasti.
Tonjolan disket midline yang besar dengan sindrom cauda equina
memerlukan penanganan dan dekompresi yang mendesak. .
Namun, pada banyak pasien sindroma lumbar disk, kesulitan utama
adalah nyeri punggung bawah hanya dengan sedikit ringan, sedikit,
atau tidak ada bukti radikulopati.
Prosedur pembedahan standar adalah laminektomi terbuka dan
diskektomi.