Hipertensi

Diagnosis, Pencegahan dan Terapi

Dr. IWAN N BOESTAN, SpJP

Laboratorium / SMF Kardiologi

FK UNAIR / RSUD dr. Soetomo
SURABAYA
 Definisi Hipertensi (JNC VI)
 Dikatakan Hipertensi apabila tekanan darah secara
konsisten terbaca 140/90 mm Hg pada orang dewasa.
 Klasifikasi tekanan darah pada seseorang berumur 18 dan
lebih
Category Systolic Diastolic
(mm Hg) (mm Hg)
Optimal <120 dan <80
Normal <130 dan <85
High-normal 130-139 atau 85-89
Hypertension*
Stage 1 140-159 atau 90-99
Stage 2 160-179 atau 100-109
Stage 3 180 atau 110
*Based on the average of two or more readings taken at each of two or more visits after an initial screening.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. November 1997. NIH
publication 98-4080
 WHO-ISH (1999)
Klasifikasi Derajat Tekanan Darah menurut WHO-ISH
1999 yang diadaptasi dari JNC VI 1997
Kategori Sistolik Diastolik
(mmHg) (mmHg)
1 Optimal  120  80
2 Normal  130  85
3 Normal Tinggi 130 - 139 85 - 89
4 Hipertensi derajat 1 (ringan) 140 - 159 90 - 99
Subgrup : perbatasan 140 - 149 90 - 94
5 Hipertensi derajat 2 (sedang) 160 - 179 100 - 109
6 Hipertensi derajat 3 (berat)  180  110
7 Hipertensi Sistolik  140  90
(Isolated Systolic Hypertension)
 Definisi Hipertensi (JNC VII)

 Klasifikasi tekanan darah pada seseorang berumur 18

dan lebih
Systolic Diastolic
Category
(mm Hg) (mm Hg)
Normal <120 dan <80
Pre Hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi
Stage 1 140-159 atau 90-99
Stage 2 > 160 atau >100
 Prevalensi dari Hipertensi
Hipertensi salah satu dari penyakit yang sering dijumpai di klinik

70
prevalence of hypertension (%)

SBP > 140 mm Hg 65

60 64
DBP > 90 mm Hg
50 54
44
40

30
21
20
4 11
10

0
age (yrs) 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Franklin, S.S., J Hypertens 1999; 17 (suppl 5): S29-S36

 Prevalensi :
Berdasar kriteria Hipertensi WHO 1968 (tekanan darah > 160/95
mmHg), prevalensi hipertensi di dunia sekitar 5-18 %. Prevalensi
hipertensi di Indonesia tidak jauh berbeda yaitu sekitar 6-15 %,
walaupun dilaporkan adanya prevalensi yang rendah yaitu :
- Ungaran 1,8 %
- Lembah Balim 0,6 %
serta adanya prevalensi yang tinggi :
- Silungkang 19,4 %
- Talang 17,8 %
Prevalensi Hipertensi di Jawa Timur hampir sama yaitu :
- Sumberpucung (1976) 10 %
- Lawang (1987) 11 %
- Kampak (1987) 17 %
 Presentasi pasien hipertensi
yang terkontrol
< 140/90 mmHg < 160/95 mmHg
USA Canada Finland Spain Australia
16 20.5 20 19
27

England France Germany Scotland India

6 9
24 22.5 17.5

> 65 years

USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997 Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997
Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 1997
England: Colhoun et al. J Hypertens 1998
France: Chamontin et al. Am J Hypertens 1998
Adapted from G. Mancia / L. Ruilope
 Total Mortality and Continuous
Ambulatory Blood Pressure
Systolic Blood Pressure Diastolic Blood Pressure
7 5
6
events/100 pt/yrs

4
5
4 3

3 2
2
1
1
mm Hg mm Hg

< 140 140-159 160-179 180-199 200+ < 80 80-89 90-99 100-109 110+

Assessment of the 24-hour blood pressure load is

a good clinical method to identify high-risk patients

Khattar, R.S. et al. Circulation 1999; 100:1071-4

 Risiko Infark Miokard dan Stroke

15

10
5-year risk (%)

MI Stroke

0 100 200 300

Systolic blood pressure (mm Hg)

Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4

Cumulative Incidence of CHF : Normotensives
and Stage 1 and 2 Hypertensives
20
Stage 2+ hypertension

15
CHF
Cumulative Stage 1+ hypertension
Incidence 10
(%)
5
Normal BP
0
5 10 15
Years From Baseline Exam

Lenfant C, Roccella EJ. J Hypertens Suppl. 1999;17:S3-S7.

Data from Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.
 Benefits of Lowering BP

Average Percent Reduction

Stroke incidence 35–40%

Myocardial infarction 20–25%

Heart failure 50%

 Hipertensi
Berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan :
• Primer (essential)
– tidak ada penyebab yang spesifik yang dapat
diidentifikasi
– 95% dari kasus hipertensi
• Sekunder
– diketahui penyebabnya
– 5% dari kasus hipertensi
– penyakit ginjal merupakan penyebab dari 90%
kasus hipertensi sekunder
 Hypertension :
The Disease Continuum
Early Paradigm

Natural History of CVD Progression

Elevated BP Target Organ Damage

More Recent Paradigm

Vascular Dysfunction Elevated BP Target Organ Damage

A Proposed Future Paradigm

Endothelial Vascular Elevated BP Target Organ

Dysfunction Dysfunction Damage Angina
? LVH Pectoris
Renal MI Stroke
Damage
 Etiology Hypertension
• Secondary Hypertension :
– Renal disease :
• Renal arterial disease
• Renal parenchymal disease
• Renal tumors
• Arteritis (polyarteritis nodosa, neurofibromatosis)
– Endocrine Disorders
• Cushing’s syndrome
• Acromegaly
• Primary aldosteronism
• Pheochromocytoma
– Coarctation of the aorta
– Neurologic disorders
• Increased intra cranial pressure (tumor)
– Drug-induced hypertension
• Corticosteroids
• Amphetamines
• Oral contraceptives
– Psychogenic disorders
 Komplikasi Hipertensi

Eyes Brain Kerusakan Target Organ!!

retinopathy stroke

Kerusakan yang disebabkan

Heart oleh hipertensi tergantung :
ischaemic heart disease
Kidneys left ventricular hypertrophy • Besarnya peningkatan
renal failure heart failure tekanan darah
• Lamanya kondisi tekanan
darah yang tidak
terdiagnosis dan tidak
Peripheral arterial disease
diobati
 Symptoms

• Headache
• Dizziness
• Fatigue
• Pounding of the heart
Symptoms are not specific and no more frequent
than in patients with normotension.
• Symptoms of complications : heart failure,
chest pain, claudication, vision
 Evaluasi Klinik Hipertensi :

Evaluasi klinik dan laboratorium Hipertensi

dilakukan untuk 4 tujuan :
1. Konfirmasi Hipertensi dan menentukan
tingkatnya
2. Untuk menyingkirkan dan menemukan
Hipertensi Sekunder
3. Untuk menentukan Kerusakan Organ Target
4. Untuk mencari Faktor Risiko Kardiovaskuler dan
Kondisi Klinik lain yang mempengaruhi
Prognosis dan Pengobatan Hipertensi.
Riwayat Klinik :
• Riwayat keluarga HT, DM, dislipidemia, PJK, stroke atau penyakit
ginjal
• Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil
pengobatan serta efek samping obat antihipertensi sebelumnya
• Riwayat atau gejala sekarang PJK dan gagal jantung, penyakit
serebrovaskuler, penyakit vaskuler perifer, DM, pirai, dislipidemia,
asma bronkhiale, penyakit ginjal, dan informasi obat yang diminum
• Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium dan alkohol,
jumlah rokok, tingkat aktifitas fisik, dan peningkatan berat badan
sejak awal dewasa
• Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan
tekanan darah termasuk kontrasepsi oral, obat anti-keradangan
non-steroid, kokain dan amfetamin.
• Faktor pribadi, psikososial dan lingkungan yang dapat mempe-
ngaruhi hasil pengobatan antihipertensi termasuk situasi keluarga,
lingkungan kerja dan latar belakang pendidikan.
Pemeriksaan Fisik :
• Pemeriksaan fisik lengkap termasuk pengukuran tekanan
darah yang teliti
• Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body
mass Index) yaitu berat dalam kg dibagi tinggi dalam m2
• Pemeriksaan sistim kardiovaskuler terutama ukuran jan-
tung, bukti adanya gagal jantung, penyakit arteri karotis,
renal dan perifer lain serta koarktasio aorta
• Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme
serta bising abdomen,
• Pemeriksaan fundus optikus dan sistim syaraf untuk
mengetahui kemungkinan adanya kerusakan serebro-
vaskuler.
Pengukuran Tekanan Darah :
• Karena adanya variasi yang besar TD, diagnosis
hipertensi harus berdasarkan beberapa kali pengukuran
yang diambil pada beberapa kesempatan (waktu) yang
terpisah.
• TD biasanya diukur secara tak langsung dengan
sphygmo-manometer air raksa atau alat noninvasif
lainnya pada posisi duduk atau telentang.
• sebelum pengukuran penderita istirahat 5 menit
diruangan yang tenang
• ukuran manset lebar 12-13 cm serta panjang 35 cm,
ukuran lebih kecil pada anak-anak dan lebih besar pada
penderita gemuk (ukuran sekitar 2/3 lengan)
• diperiksa pada fosa kubiti dengan cuff setinggi jantung
(ruang antar iga IV)
• TD dapat diukur pada keadaan duduk atau telentang,
 Pengukuran Tekanan Darah :

• TD dinaikkan sampai 30 mmHg (4.0 kPa) diatas tekanan

sistolik (palpasi), kemudian diturunkan 2 mmHg/detik (0,3
kPa/detik) dan dimonitor dgn stetoskop diatas a
brakhialis.
• tekanan sistolik ialah tekanan pada saat terdengar suara
Korotkoff I sedangkan tekanan diastolik pada saat
Korotkoff V menghilang. Bila suara tetap terdengar,
dipakai patokan Korotkoff IV (muffling sound).
• pada pengukuran pertama dianjurkan pada kedua lengan
terutama bila terdapat penyakit pembuluh darah perifer.
• kadang perlu pengukuran pada posisi duduk/telentang
dan berdiri untuk mengetahui ada tidaknya hipotensi
postural terutama pada orang tua, diabetes mellitus dan
keadaan lain yang menimbulkan hal tersebut (pemberian
Pengukuran tekanan darah ambulatory

Sekarang terdapat alat otomatis untuk mengukur

tekanan darah selama 24 jam atau lebih.
Indikasi pemeriksaan tersebut (ABPM = Ambulatory
Blood Pressure Monitoring) ialah sebagai berikut :
1. Adanya variasi tekanan darah yang besar
2. Office hypertension
3. Dicurigai adanya episode hipotensi
4. Hipertensi yang resisten terhadap pengobatan
 Pemeriksaan lain-lain
• Pemeriksaan Laboratorium :
• Urinalisis untuk darah, protein dan gula serta pemeriksaan
mikroskopik urin
• Serum kalium, kreatinin, gula darah puasa & 2 jam dan profil
lemak, asam urat
• Pemeriksaan tambahan :
– Pemeriksaan hormonal seperti pengukuran aktifitas renin
plasma, aldosteron plasma dan katekolamin urine atas
indikasi khusus (hipertensi sekunder)
• Pemeriksaan EKG
• Pemeriksaan foto polos dada
• Ekhokardiografi diperiksa bila mencurigakan adanya keru-
sakan organ target (LVH atau kelainan jantung yang lain)
• Ultrasonografi vaskuler bila mencurigakan adanya penyakit
arteri karotis, aorta atau perifer yang lain
• Ultrasonografi renal bila dicurigai adanya penyakit ginjal
• Angiografi
 Goals of Therapy
(JNC-VII)

 Reduce CVD and renal morbidity and mortality.

 Treat to BP <140/90 mmHg or BP <130/80 mmHg
in patients with diabetes or chronic kidney
disease.
 Achieve SBP goal especially in persons >50 years
of age.
 Minimal BP Goal of Therapy
Recommendations (SBP/DBP mmHg)
Patient Type JNC VI
Uncomplicated HTN < 140/90
Hypertension with < 130/85
diabetes mellitus < 130/80*
Heart failure < 130/85
Hypertension with < 125/75
renal impairment†
*National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group.
†Proteinuria > 1 g/24h.

(Bakris GL, et al for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive
Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000) (JNC VI. Arch Intern Med. 1997)
 CVD Risk Factors
 Hypertension*
 Cigarette smoking
 Obesity* (BMI >30 kg/m2)
 Physical inactivity
 Dyslipidemia*
 Diabetes mellitus*
 Microalbuminuria or estimated GFR <60 ml/min
 Age (older than 55 for men, 65 for women)
 Family history of premature CVD
(men under age 55 or women under age 65)
* Components of the metabolic syndrome.
 Target Organ Damage
 Heart
• Left ventricular hypertrophy
• Angina or prior myocardial infarction
• Prior coronary revascularization
• Heart failure
 Brain
• Stroke or transient ischemic attack
 Chronic kidney disease
 Peripheral arterial disease
 Retinopathy
 Terapi Hipertensi

• Terapi Non-farmakologis
– Menurunkan berat badan (5-20 mmHg/10 kg)
– Latihan dan olah raga (4-9 mmHg)
– Menghindari alkohol yang berlebihan
– Mengurangi asupan garam (2-8 mmHg)
– Stop merokok
– Menurunkan asupan lemak jenuh
 Terapi Hipertensi
• Terapi Farmakologis
– tujuan terapi antihipertensi
• Memperbaiki fx. Endothel (?)
• untuk menurunkan resistensi vaskular
sistemik
• mempertahankan curah jantung
• mempertahankan suplai darah ke organ
dan jaringan
– Pengobatan diberikan seumur hidup
– Kepatuhan yang buruk merupakan penyebab
kegagalan terapi antihipertensi yang paling
besar
Pilihan terapi antihipertensi

Diuretik
Beta-blocker
Antagonis kalsium
ACE-inhibitor
Angiotensin II receptor antagonis
(AIIRA)/ARB
Alpha1-blocker (sentral & perifer)
 Risk Stratification and Treatment
(JNC-VI)
Risk Group B Risk Group C
(At Least 1 Risk (TOD/CCD and/or
Risk Group A Factor, Not Including Diabetes, With or
Blood Pressure Stages (No Risk Factors Diabetes; No Without Other Risk
(mmHg) No TOD/CCD)† TOD/CCD) Factors)
High-normal Lifestyle Lifestyle Drug therapy§
(130-139/89-89) modification modification
Stage 1 Lifestyle Lifestyle Drug therapy
(140-159/90-99) modification modification‡
(up to 12 months) (up to 6 months)
Stages 2 and 3 Drug therapy Drug therapy Drug therapy
(> 160/> 100)

For example, a patient with diabetes and a blood pressure of 142/94 mmHg plus left ventricular
hypertrophy should be classified as having stage 1 hypertension with target organ disease (left
ventricular hypertrophy) and with another major risk factor (diabetes). This patient would be categorized
as Stage 1, Risk Group C, and recommended for immediate initiation of pharmacologic treatment.
 Algorithm for Treatment of Hypertension
Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)

(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling With Compelling

Indications Indications

Stage 1 Hypertension Stage 2 Hypertension Drug(s) for the compelling

(SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) (SBP >160 or DBP >100 mmHg) indications
Thiazide-type diuretics for most. 2-drug combination for most (usually Other antihypertensive drugs
May consider ACEI, ARB, BB, CCB, thiazide-type diuretic and (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
or combination. ACEI, or ARB, or BB, or CCB) as needed.

Not at Goal
Blood Pressure

Optimize dosages or add additional drugs

until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
 Classification and Management
of BP for adults
Initial drug therapy
SBP* DBP* Lifestyle
BP classification
mmHg mmHg modification Without compelling indication With compelling
indications
Normal <120 and <80 Encourage
Prehypertension 120–139 or 80–89 Yes No antihypertensive drug Drug(s) for compelling
indicated. indications. ‡

Stage 1 140–159 or 90–99 Yes Thiazide-type diuretics for most.

Hypertension May consider ACEI, ARB, BB, Drug(s) for the
CCB, or combination. compelling indications.‡
Other antihypertensive
Stage 2 >160 or >100 Yes Two-drug combination for most† drugs (diuretics, ACEI,
Hypertension (usually thiazide-type diuretic ARB, BB, CCB) as
and ACEI or ARB or BB or needed.
CCB).

* Treatment determined by highest BP category.

† Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension.
‡ Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mmHg.
 Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Compelling Indication Initial Therapy Options Clinical Trial Basis
Heart failure THIAZ, BB, ACEI, ARB, ACC/AHA Heart Failure
ALDO ANT Guideline, MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES
Postmyocardial BB, ACEI, ALDO ANT ACC/AHA Post-MI
infarction Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS
High CAD risk THIAZ, BB, ACE, CCB ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE
 Compelling Indications for
Individual Drug Classes
Compelling Indication Initial Therapy Options Clinical Trial Basis

Diabetes THIAZ, BB, ACE, ARB, NKF-ADA Guideline,

CCB UKPDS, ALLHAT
Chronic kidney disease ACEI, ARB NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK

Recurrent stroke THIAZ, ACEI PROGRESS

prevention
 Reasons of inadequate BP Control
• Acceptance of inadequate control by physician
• Difficulty achieving BP control with one agent/suboptimal
regimens
• BP goals are more aggressive than in previous years
• Lack of compliance due to :
– perceived side effects of antihypertensive
medication(s)
– frequency of dosing/multiple agents to attain control

(Adapted from JNC VI. Arch Intern Med. 1997)

 Hipertensi
• Secondary Hypertension :
Renal disease Interference with renal control systems over cardiovascular
system - activation of renin-angiotensin-aldosterone (RAA)
system, leading to increased blood volume & hence hypertension
Renal artery Atherosclerotic narrowing of decreased vasodilatory mechanisms
stenosis leading to reduced renal blood flow and activation of RAA system
Endocrine disorders
Hyperaldosteronism Excessive aldosterone production leading to salt and water
(Conn’s syndrome) retention and increased blood volume
Cushing’s syndrome Excessive ACTH secretion leading to salt and water retention and
increased blood volume
Phaeochromocytoma Tumour of the adrenal medulla producing excessive adrenaline,
causing vasoconstriction
Pregnancy Complex, involving fluid volume and hormonal fluctuations
Coarctation of the Congenital localised narrowing of the aortic lumen, causing
aorta increased afterload and peripheral resistance in the upper body
Certain drugs, Complex and various
e.g. corticosteroids,
oral contraceptives
and vasoconstrictors