MORNING REPORT

8 Februari 2018

Amalia-Tommy
Konsulen jaga:
Dr. Lie Affendi, Sp.A
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

1 An. AS L N 04.9 Sindrom Nefrotik PL dr.H

(3th)

2 By.Ny. S P Z00.129 Well baby PL imunisasi Polio & Pentabio dr.H

3 By.Ny. EC P P 59.9 Ikterik neonatorum PL Kontrol I (5hari) dr. H

O 00.09 BBL sc ai BSC Kuning (+) kr 3-4 BAB(+) BAK(+)
P 07.2 BCB SMK ASI (+)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

4 An.R L P 83.5 Susp. Hidrokel dd/ PL BB:14,8 TB:101cm St.Gizi: Baik dr.H
N 50.9 Massa testis Buah zakar benjol sebelah kanan
K 46.9 Hernia sejak 3hari. nyeri(-)
Riw prematur(-)
By. P Z00.129 Well baby Imunisasi BCG
5 L PL dr.H
(4bulan)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

6 An. A P J02.9 Rhinofaringitis akut PL Batuk (+), pilek (+) sejak 3 hari yang `Dr.L
(5 bln) lalu. Status gizi : cukup
An. C A15.0 Tb paru Kontrol rutin. Batuk (+). Pengobatan
7 L PL Dr.L
(10 bln) Tb ke -4. Status gizi : cukup

An.RLA R56.01 KDK berulang Kontrol rutin. Keluhan (-). Status gizi
8 L PL Dr.L
(4 th) : cukup
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

9. An.F L G40.909 Epilepsi PL Kontrol rutin. Keluhan (-). Status gizi Dr.L
(3 th) : cukup
An A D69.3 Obs.ITP Petekie (+). Keluhan (-). Status gizi :
10. L PL Dr.L
(5bl) cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

A 09.9 Diare akut Masuk dari poli 5-2-2018. status gizi: baik
An. I E 86.0 Dehidrasi BAB cair-ampas (+) warna kuning-kecoklatan, frekuensi
1 (3 thn L 4 hari 3x/24 jam, berbau (-), lendir (-), darah (-), demam (-), Dr. H
2bln) muntah (-), demam (-), nafsu makan baik.

Susp. Masuk dari poli 5-2-2018. status gizi: kurang

G 04.2 Meningoensfalitis Muntah (-), batuk (+) berkurang, demam (-), nafsu
An. MH
2. (10 th) L A 15.0 TB Paru 4 hari makan membaik. Dr. M
J 18.9 Bronchopneumonia Riwayat pasien TB putus obat 6 thn yll. Skor TB 7

A 09.9 Diare Akut Masuk dari IGD 6-2-2018. Status Gizi:

E 86.0 Dehidrasi BAB cair-ampas 2x/24 jam, warna kuning kecoklatan,
muntah (-), lendir (-), darah (-), bau busuk (-), nafsu
3 An. JK L 3 hari
makan membaik.
Dr. Hr

Dehidrasi ringan sedang terhidrasi

 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
A 91 DHF Pasien masuk dari IGD tgl 2-2-2018 pk. 19.00
An. SSS A 01.00 Thypoid Fever Status gizi cukup
4 (12 thn 2 L 7 hari Demam (-), mual (-), muntah (-), BAB BAK normal, lemas (-), Dr. L
bl) Nyeri perut (-)
S: 36,5-3875 C N:82-98x, reguler-isi cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP

RAWAT MASALAH
An.Al L J 19.0 Pneumonia Masuk tanggal 05-2-2018 (POLI) Gizi baik
(1 th)
5 R 63,8 Low intake 3 hari Demam (-), batuk (+) sudah berkurang. PF: rh (+/+). Dr. H
D. 64.9 Anemia
An.AN L A 49.9 Bakterial infection Masuk tanggal 06-2-2018 (IGD) Gizi baik
(5 th)
6 2 hari Batu (+), sesak (-), tenggorokan nyeri, diare (-), BAB Dr. Hr
(-) selama 7 hari, BAK (+) sedikit
M. SA P A. 15 Tuberculosis DD/ Masuk tanggal 06-2-2018 (IGD) Gizi baik
(2 th)
7 J. 18.0 Bronchopneumonia 2 hari Batuk (+), nyeri perut (+), dan BAB (-) 2 hari BAK Dr. M
normal
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

J18.0 Pneumonia Dari IGD tanggal 05-01-2018 jam 03.00, status gizi:
An. A cukup
8 L 4 hr Dr. L
(2 th 5 hari) Demam hari ke 5, demam (-), batuk (+), mual (-),
muntah(-), BAB (+), BAK (+), nafsu makan baik.

A90 Dengue fever Datang dari IGD 05-01-2018 jam 02.00, status gizi
cukup.
An. E
9 P 4 hari Demam (-).Mual (+), muntah (-),Nyeri kepala (-). BAB Dr.L
(17 thn)
(+). BAK (+).

K59.1 Diare persiten dd/ Masuk dari poli tgl 07/02/18 pukul 17.00, status gizi :
A09 Diare kronik cukup.
E63.9 Low Intake Diare cair sejak 1 bulan yg lalu SMRS. Frekuensi 5x/hari.
10 An. ATQ P PB Dr.Hr
Lendir (-), darah (-) ampas (-). BB turun 10 kg dlm 1
bulan. Muntah (-). Nyeri perut (+) hilang timbul. Demam
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
N PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
O RAWAT MASALAH

D55.1 Anemia Gravis Dari IGD tanggal 08-02-2018 jam 23.00, status gizi: cukup.
Demam (+) 4 hari yang lalu, Muntah (+) sejak usia 5 bulan.
An. Al
11. L PB Frek 3-4 kali/hari. Batuk (+) 2 hari yang lalu. Hb : 5.8 mg/dl. Dr. L
(10 bulan)
BAB (+), BAK (+)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

J 18.0 Bronkopneumonia Masuk dari poli 7-8-2018 Gizi kurang

Batuk sejak 10 hari SMRS dahak(+) susah keluar. Sesak(+)
An. AL Demam 38,5C 10 hari SMRS diberi obat PCT turun,
11 L PB Dr.M
(5bln) Pilek(-) muntah(-) BAB BAK normal
SN.bronkovesikuler, Rh(+/+) Wh(-/-) Retraksi (-) RR
58x/menit.

A 18.31 Peritonitis TB Pasien masuk dari Poli tgl 2-2-2018 pk. 13.00
An. AT
J 91.8 Efusi pleura Status gizi baik.
12 (12 thn 8 P 7 hari Dr. M
K 40.3 Hernia inguinalis lateralis Nyeri Perut(-) Batuk(+) berdahak berkurang, Sesak(-)
bl)
demam (-).
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

B 34.9 Sistemic Viral infection Masuk dari IGD 4-2-18

An. NH D 64.9 Anemia def besi Status Gizi baik
Pulang
13 (15th P K 29.70 Gastritis Demam(-) Mual(-) muntah(-) nyeri ulu hati(+) Dr.L
4 hr
2bln) R 63.8 Low intake Nyeri tekan epigastrium, iliac sin&dex, suprapubic.
Pembesaran KGB servikal sin 1x1cm konsistensi kenyal

R 19.7 Diare Akut Masuk dari IGD 4-2-18

J 20.9 Bronkitis Status gizi baik
An. BH R 63.8 Low intake Pulang Batuk(+) Sesak(-) Demam(-) Muntah(-) BAB(-)2hari
14 P Dr.L
(5th 4bln) 4 hr Nafsu makan kurang
Dehidrasi Ringan-sedang telah terehidrasi
Skor TB 3
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

J 18.9 Pneumonia Masuk dari poli 6-2-2018

An. MD R 19.7 Diare akut Status Gizi kurang
15 L 3 hari Dr.H
(1th 1bln) Demam (-) BAB cair 1x/24 jam berampas warna kuning
bau asam

A 49.9 Bacterial infection Masuk dari IGD 6-2-2018

L01.00 impetigo Status gizi baik
16 An. A L 3 hari Dr.Hr
Demam (-). Ruam (+) di hamper seluruh tubuh
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O 34.21 BBL SC a.i BSC lahir 05-02-2018 JAM 17:26

O 72.0 BCB-SMK Kuning (-), BAB (+), BAK (+), ASI (+)
Pulang
14 By. Ny. S P BBL: 3270 gr, BB: 3150 gr, BB turun: 3,67% Dr. M
3 hari
PB: 49 cm LK: 33 cm LD: 32 cm
A/S: 8/9 NBS: 40 (40 minggu)
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O 14.9 BBL sc a/I Bsc Lahir 05-02-2018 jam 19.19

O 72.0 BCB SMK Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
By. Ny. H Pulang
15 P BBL: 3315 gr BBs: 3205 turun: 3.3% Dr. M
3 hari
PB: 50 cm LK: 34 cm LD: 33 cm
A/S: 8/9 NBS: 38 mg

O 75.82 BBL Spontan Lahir 05-02-2018 jam 18.00

O 72.0 BCB-SMK Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
J 18.0 Pneumonia
BBL: 2240 gr.
16 By. Ny. D L 4 hari Dr. M
Retraksi (-), umbilical kateter + heat cap
PB: 44 cm LK: 31 cm LD: 29 cm
A/S: 8/9 NBS: 36 mg
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O 32.1 BBL sc a/I letsu Lahir 06-02-2018 jam 15.15

O 72.0 BCB - SMK Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (-)
BBL: 3325 gr BBs: 3200 turun: %
17 By. Ny. LP 3 hari Dr. Hr
PB: 48 cm LK: 33 cm LD: 32 cm
A/S: 8/9 NBS: 38 mg
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

P36.10 Sepsis Neonatorum Lahir 2-02-2018

O69.1 BBL sc a.i Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (+)
Lilitan tali pusat &
18 By.Ny. SB L 6 hr BBL: 3990 gr BBs: 3815 BB turun: 4% Dr. H
O33.9 CPD
PB: 50 cm LK: 35 cm LD: 36 cm
P08.0 BCB-BMK
A/S: 8/9 NBS: 35 -38mg

O73.0 BBL sc a.i solusio Lahir 05/02/18

plasenta Kuning(-), BAB (+), BAK (+), ASI (-)
O72.0 BCB-SMK
19 By. Ny.Y L 4 hr BBL : 2530 gr BB: 2140 BB turun: 4% Dr. H
PB : 46cm LK : 31 cm LD : 30 cm
A/S : 8/9 NBS : 35- 38 minggu
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
P 36.10 Sepsis Neonatal Lahir 3-02-2018 j
J 96.0 Akut Respiratory Failure Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (+)
J 18.9 Susp. Pneumonia Neonatal
20 By. Ny Ku P 6 hr BBL: 1900 gr BBS 1760 gr penurunan 6%% PB: Dr.H
P 7.10 BBLR
43cm LK:30
O 45 BBL sc ai HAP
A/S: 3/5/7 NBS: 30- 36 mg
P 07.32 BKB-KMK

O 32.2 BBL SC a.i PEB Lahir 7-2-2018

P 07.32 BKB-SMK Gerakan aktif, menangis kuat, kuning (-) BAB (+),
21 By. Ny Yur P 2 hari BAK (+) Dr. Hr
BBL:3415 g PB 49 LK: 35 cm LD: 36 cm
A/S 8/9 NBS 35-40 mggu
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
O 34.21 BBL SC a.i BSC Lahir 7-2-2018
P 07.2 BCB-SMK Gerakan aktif, menangis kuat, kuning (-), BAB (+),
22 By. Ny JE P 2 hari BAK (+) Dr. HR
BBL: 2415 PB 43 LK 32 LD 33
A/S 8/9 NBS 30 -36 minggu
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
P 59.9 Ikterus Neonatorum ec Lahir 6-02-2018 jam 12.30
A 41.9 susp. Sepsis Kuning (-), BAB (+)BAK (+), ASI (+)
O 33.1 BBL sc a.i CPD
24 By. Ny. LC P 3 hari BBL: 2730 gr BBS 2545 gr penurunan 6% Dr. H
O 48.0 Post matur
PB: 49cm LK:33
O 41.0 Oligohidramnion
A/S: 8/9 NBS: 45- 42 mg
O 07.4 BLB-SMK

P 22.0 Respiratory Distress Rujukan dari RS budi mulia.

J 18.0 Susp Peumonia dd/ Kuning(-) ASI (-) BAB (+) BAK(+)
P 36.10 Sepsis
By.Ny.K S36,5C RR:30-51x N:115-146x Spo2:87-100%
25 P BBL sc a/i letak lintang PB Dr.M
(1hari) grunting(+) retraksi(+)
P 07.2 BCB-SMK
Cpap: FiO2:50% Peep: 5 Flow:8
Total Pasien 20
Jumlah Pasien Poli -
Pasien Pulang 5
Jumlah Pasien Rawat Inap yang
Tersisa
Anak 9
Perina sehat 3
Perina sakit 3
IDENTITAS

Nama : An. AT Jenis Kelamin : Perempuan

TTL: Jakarta, 25-12-2016

Usia : 13 th Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : - Agama : Islam

Alamat : Sawah lio, jembatan V Tanggal Masuk RS : 07/02/2018

tambora

Tanggal Pemeriksaan : 07/02/2018 No RM : 629987

Jam : 17.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orang tua pasien pada
tanggal 07/02/18 pukul 17.00

• Keluhan Utama : BAB cair sejak 1 bulan yang lalu.

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan rujukan dari Puskesmas dikarenakan pasien sejak 1 bulan ini mengalami
BAB cair. BAB dalam sehari dengan frekuensi sebanyak 5-6 kali. Konsistensi feses cair, berwarna
kuning, berbau busuk, tidak berampas, tidak berlendir dan tidak berdarah. Pasien sudah berobat
ke puskesmas, tetapi tidak ada perbaikan.

• Pasien juga mengalami nyeri perut sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan hilang timbul.
Pasien mengatakan nyeri perut melilit. Nyeri perut dirasakan terutama selalu timbul sebelum
pasien BAB. Sesudah BAB,nyeri perut hilang. Tidak ada faktor yang memperberat maupun
memperingan keluhan pasien.

• Pasien juga mengeluh mual sejak 1 minggu yang lalu, mual hilang timbul. Akhir-akhir ini, pasien
mengatakan mualnya semakin sering timbul. Muntah disangkal.

• Keluhan demam disangkal, nafsu makan baik. BAB dan BAK dalam batas normal
• Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada riwayat penyakit kronis

• Tidak pernah mengalami keluhan serupa

• Riwayat penyakit keluarga

• BAB cair di keluarga (-)

• Riwayat Perinatal

Anak ke- 4 dari 4 bersaudara

Lahir cukup bulan dengan persalinan Spontan

BBL 3300 gram, PBL 51 cm

Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: usia 9 bulan
 DPT I dan II  desember 2017 dan januari 2018

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap

• Riwayat asupan nutrisi
- ASI eksklusif selama 12 bulan
- Susu Formula (-)
- Makanan pendamping sejak usia 6 bulan
- Makanan padat sejak usia 7 bulan
- Kesan: Secara kuantitas mencukupi kebutuhan energi
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 07/02/2018; pukul 17.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : Compos Mentis

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 4

• Nadi : 100 x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 36,1 ⁰C

• Pernapasan : 24 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :

BB = 50,5 kg
TB = 152 cm
• WHO antropometri :
• BB/U : P50 s/d P75
• TB/U : P25 s/d P50
• BB/ TB: P75 s/d P90
• BB ideal: 43 kg waterlow: 117%

Kesan : Overweight
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-),
tremor lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB submandibular (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
minimal

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan

kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : bronkoVesikuler di seluruh lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 8x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-)

 Perkusi : timpani

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles
(+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-),
schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus
kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang

Hasil Nilai Normal

Eritrosit 4.84 4.00 – 5.20juta/mikroL

Hemoglobin 8.4 11,8 – 15 g/dl

Hematokrit 29.6 36 – 46%

Leukosit 5200 4500 – 13.500/µL

Trombosit 487000 150 – 440 ribu /µL

LED - mm/jam

Diff count -
• Diagnosis Utama:

- Diare persisten

- Intake sulit

- Anemia

• Diagnosis Differensial

- Diare kronik
• Tatalaksana
• Farmakologi :
• Cefotaxime 3x1 gr/iv (25-50mg/kgBB/hari = 1250-2500mg)
• Zinc tab 1 x 20 mg
• Probiokid 3x1 sachet
• Oralit
 Tatalaksana

Non-farmakologi :

• Kebutuhan cairan: 5025 cc / hari

• Oral : on demand

• Infus D51/2 NS 2000 ml/24 jam

- Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 2300 kkal/ hari

• Protein : 60 g/ hari

• Diet: Nasi dengan lauk 3x sehari, snack buah 1 porsi 2x sehari

• Saran Pdx

- Cek H2TL ulang

-Cek Na, K, Cl

-Cek Feses lengkap

• Mx

• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam