ELEMENTOS CLAVES EN LA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL

TRABAJO
• De acuerdo a la OIT, La investigación de un accidente del Trabajo.
– Identifica cómo y por qué ocurrió un suceso indeseado
– Establece las acciones necesarias para prevenir un suceso similar.

• Una buena investigación identificará las causas inmediatas y subyacentes del

accidente, las causas básicas, la prevención, y las medidas de protección necesarias
para romper la cadena causal.
 accidente
• Un trabajador resulto herido al entrar su mano en contacto con la hoja de una
sierra circular que estaba utilizando.
• Causa inmediata la mano del trabajador entro en contacto con la hoja de la sierra.
• Causa Subyacente hoja desprotegida
• Causas básicas Qué fue necesario para que la sierra este desprotegida, qué fue necesario
para que el trabajador usara la máquina de este modo?
 ARBOL DE CAUSAS

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Metodología de Investigación de accidentes

• Árbol de causas: Es una metodología que permite identificar

las causas básicas, que dieron origen al accidente. Permite
detectar causas de tipo organizativo, que suelen estar en el
origen del problema.
CAMPO DE APLICACIÓN

• Es el análisis de los accidentes, e incidentes, de los daños materiales y de los funcionamientos

anormales de las máquinas.

LIMITES DEL METODO.

• El método no concluye necesariamente en una investigación exhaustiva de los factores de

accidentes, si no que evidencia factores acerca de los cuales es posible actuar
 ORIGEN DEL METODO

• El método tiene su origen en la CE, en los años 1970, como una respuesta la gran cantidad de
accidentes que se generaban en la industria minera y siderúrgica.
• Surgen estudios sobre Factores Humanos-Seguridad a fin de estudiar las actitudes,
comportamientos, predisposición a los accidentes,
• Actitudes respecto de los medios de protección individual,
• Se estudian los factores colectivos de seguridad (comunicaciones interpersonales e
interprofesionales, cohesión de los equipos).
 ORIGEN DEL METODO

• Lo que estas investigaciones contribuirán a difundir en contraposición con

las otras concepciones existentes (en particular, la que considera al
accidente como una fatalidad). Es la aproximación sistémica pluricausal
del accidente.

• Se dejará fuera la concepción de que el accidente es el precio al orden

violado, y las que explican el accidente exclusivamente en términos de
factores técnicos o exclusivamente en términos de factores humanos.

• Deja de lado el modelo simplista que divide el comportamiento y las

condiciones en dos categorías: seguras e inseguras.

• El lugar de trabajo debe entenderse como que las personas, sus tareas,
sus equipos, y el entorno componen un sistema dinámico.
 Qué es el Método del Árbol de Causas?

• El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes basada en el
análisis retrospectivo de las causas.

• A partir de un accidente ya sucedido, el árbol causal representa de forma gráfica la secuencia de

causas que han determinado que éste se produzca.

• El análisis de cada una de las causas identificadas en el árbol nos permitirá poner en marcha las
medidas de prevención más adecuadas.

• Causas de los accidentes No a los culpables

• distinguir entre los hechos reales y las Opiniones y juicios de valor

ETAPAS DEL METODO

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De acuerdo al Método
– Los accidentes tienen múltiples causas y son la manifestación de un
disfuncionamiento del sistema que articula las relaciones entre las
personas, las maquinas o equipos y la organización del trabajo

Maquina
sin protección Falta de
mantención
Falta de
procedimiento
 RECOLECCION DE LA INFORMACION

– Recolectar hechos concretos y objetivos y no interpretaciones y juicios de valor

– Se tiende frecuentemente a recoger la información de manera normativa( Qué debería hacer?
Debía contener la placa)
– Ó de manera “explicativa” “justificativa” “ interpretativa” ¿Qué quería hacer? ¿por qué hacía
eso? Quería correr las cajas, no quería perder el tiempo.
– Se trata de retener los hechos que intervinieron en la producción del accidente.
– Se debe empezar por lesión y remontar lo más lejos que sea posible
 ENTREVISTA A TESTIGOS

• Técnica PEACE
• P: Planificar. El objetivo es tener información, con preguntas a los testigos, saber que información se
necesita y con que preguntas las obtendrá.
• E: Entrar en contacto y explicar. se debe explicar cuál es el objetivo de la entrevista y cómo se
realizará
• A: Aclarar el relato u cuestionar. Son dos etapas, el investigador deberá solicitar al testigo que le
cuente qué sucedió, si se le interrumpe, romperá el proceso mental del testigo, sólo cuando se haya
obtenido toda la información, se puede cuestionar y solicitar se aclare algunos puntos
• C: Cierre. Cuando se haya obtenido toda la información que el testigo pueda dar, debe resumirse la
información, preguntar al testigo si esta de acuerdo con el resumen y, si no lo está, solicitar que lo
clarifique.
• E: Evaluación. Una vez que se ha obtenido la información de los testigos, debe ser evaluada por el
investigador para asegurarse que tiene toda la información. Ello podría revelar la necesidad de otra
entrevista
 HECHO, JUICIO, INTERPRETACIÓN

– Hecho: son datos objetivos, se encargan de describir o medir una

situación, no hace falta investigarlos ya que son afirmaciones que se
hacen con total certeza, nadie las puede discutir.

– Interpretación: informaciones justificativas o explicativas de un

suceso basadas en normativas no corroboradas.

– Juicio: opiniones o parecer sobre una cosa, personales y subjetivas de

la situación.
 Se deben registrar sólo hechos

 Interpretaciones: deben verificarse

Los juicios: debe descartarse

 INTERPRETACIONES/JUICIOS

• Es por que le tenía miedo al jefe que obró así

• Es por que es un elemento malo
• Es por que tiene problemas en su casa
• Es por que quería ganar dinero
 EJERCICIO

• Insuficiencia en la organización del trabajo

• Trabaja en una posición poco segura
• Formación profesional insuficiente
• Neutraliza un dispositivo de seguridad
• Omisión peligrosa
• No usa EPP
 ORGANIZACIÓN GRAFICA DE LA INFORMACION RECOGIDA

• Hecho permanente

• Hecho o variación

• Vinculación
 ORDENAMIENTO DE LOS DATOS

• Se buscan los factores que han intervenido, a los que se les denomina
antecedentes. Entre todos los hechos detectados, pueden darse los
siguientes tipos de conexiones lógicas:

Cadena y x

Lluvia suelo mojado

Conjunción, atmósfera explosiva

Deflagración
Foco de ignición
 ORDENAMIENTO DE LOS DATOS

El vehículo atropella a alguien

Disyunción: Fallan los frenos
El vehículo choca contra una pared

Independencia: Explosión Maquina sin protección

(X) (y)
TAREAS ASOCIADAS A LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

 Revisión de documentación (
DIAT-Informes de detección
de peligros- análisis de
riesgos).

 Visita al lugar de los hechos

 Entrevista a testigos del

accidente.

 Entrevista al accidentado(a)
si es posible

 Inspeccionar el lugar de
trabajo (guía de observación)
TAREAS ASOCIADAS A LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

 Construir un relato coherente

 Listar los hechos
 Ordenar los hechos en el árbol,
que son las causas que dieron
origen al accidente
 De la explotación del árbol
derivará las medidas a adoptar y
conocerá las causas del
accidente por tanto conocerá las
medidas correctivas
 7.1. ¿La tarea se realizaba 7.2. Desarrollando la tarea en 7.3. ¿Por qué la persona
en el lugar habitual?. el lugar habitual ¿era posible accidentada no realizaba la
que ocurriera el accidente? tarea en el lugar habitual?
No era posible realizarla en
TAREA. Sí (pasar a la preg. 8) Sí No el lugar habitual.
Actividad que realizaba la 1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias No Desconocía el lugar habitual.
persona accidentada en el veces durante el desarrollo normal del trabajo)? Había recibido instrucciones
momento del accidente. de realizarla en un lugar no
Sí No habitual.
Otros……………..
2.1.¿Se realizaba la tarea de la 2.2. Desarrollando la 2.3.¿Por qué la persona
forma habitual (de la misma tarea de la forma habitual accidentada realizaba la tarea de 8. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
manera con la que se venía ¿era posible que forma no habitual? Aberturas y huecos desprotegidos.
realizando normalmente)? ocurriera el accidente? No era posible realizarla de la Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas.
forma habitual. Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Sí (pasar a la preg. 3) Sí No Desconocía la forma habitual Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
No de realizar la tarea. Escaleras en mal estado
Había recibido instrucciones Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
de realizarla de esta manera. Vías de evacuación insuficientes o no practicables.
Otros……………. Falta de orden y limpieza.
Otros ……………………..
3.¿La tarea que desarrollaba en el momento 4. ¿Con qué frecuencia había desarrollado
del accidente era propia de su puesto de durante su vida laboral esta misma tarea?
trabajo? Era la primera vez TIEMPO
De manera esporádica Momento en el que sucede el accidente.
Sí No Frecuentemente
5.1.¿Había recibido en 5.2.¿Qué tipo de 5.3. ¿De quién recibió las 5.4.¿Estaba 9.1. ¿La tarea relacionada con 9.2. Desarrollando la tarea en 9.3. ¿Por qué la persona
la empresa instrucciones? instrucciones? realizando la tarea el accidente se estaba el momento habitual ¿era accidentada no realizaba la
instrucciones sobre Escritas Instrucciones del de acuerdo con realizando en el momento posible que ocurriera el tarea en el momento habitual?
cómo realizar la tarea? Verbales empresario esas instrucciones? habitual en que solía accidente?
No (pasar a preg.6) Ambas Instrucciones del Sí No realizarse? Había surgido algún
Sí encargado imprevisto.
Instrucciones de Sí (pasar a la preg. 10) Sí No Había recibido
compañeros No instrucciones.
6.1. ¿La tarea se realiza 6.2. ¿La persona accidentada 6.3. ¿Hubiera evitado el Otros…………
habitualmente con algún tipo utilizaba estos equipos en el accidente la utilización de
de equipo de protección momento del accidente? algún otro equipo de 10. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
personal? protección personal? Realizando horas extra
Sí Sí No Sí No Doblando un turno
No (pasar a la preg. 6.3.) Realizando una jornada superior a las 8 horas
Después de una pausa
Indicar cuál / cuáles
Otros…………………..
-
Observaciones:
-

Observaciones:
 Construcción de un relato coherente

• Tener presente que se deben utilizar hechos en la construcción del

relato. Éste debe iniciarse con el nombre del accidentado, fecha y hora del
accidente, el tiempo que llevaba trabajando allí, tus tareas específicas y
el nombre y la información de los testigos ( generalmente esta
información se vacía a la DIAT).
• Describir los detalles del accidente tan claramente como sea posible.
Incluir el lugar, la posición del accidentado y el momento exactos del
accidente, las circunstancias que lo desencadenaron, la secuencia de
eventos que conformó el accidente en sí, la cantidad de personas
involucradas y los nombres. Es relevante no olvidar que debe ser incluido
los detalles específicos sobre las lesiones sufridas, cualquier herida que se
haya ocasionado.
• Describir claramente en qué lugar del cuerpo están la o las heridas, la
naturaleza y la extensión de la misma y las causas probables. Describir los
elementos de trabajo, herramientas o maquinarias involucradas en el
accidente
 Accidente Puente Grúa

Fuente: Dirección del Trabajo

USESAL
 HECHOS
1) Se realizan labores de movimiento de estructura de hormigón con portal de grúa.
2) Trabajador accidentado efectuaba labores de banderillero.
3) Se encontraba realizando labores cerca de las ruedas de grúa.
4) La grúa atrapa pierna de trabajador.
5) Los otros trabajadores gritan al operador que no escucha los llamados
6) La rueda de la grúa pasa completamente con el cuerpo del trabajador.
7) En el patio de acopio se detectan condiciones de falta de orden y limpieza para la realización de las
labores.
8) Se detecta de igual manera la ausencia de protocolo de trabajo seguro en las labores de
movimiento de materiales con portal de grúa neumática.
9) Trabajador fallece posteriormente en la sala de emergencias del Hospital de Buin.
 Qué fue necesario para que el trabajador
falleciera?

 Que, la rueda de la grúa pasa

completamente sobre el cuerpo del
trabajador

¿Fue necesaria otra cosa?

 No

Qué fue necesario para que la rueda

atropellara al trabajador?
Que, la Grúa atrapara la pierna del
trabajador

¿Fue necesaria otra cosa?

Si, que Chofer de la Grúa no escuchara

los llamados
Qué fue necesario para que Grúa atrapara la
pierna del trabajador?

Que, el trabajador se encontraba realizando

labores cerca de las ruedas de grúa

¿Fue necesaria otra cosa?

No
Qué fue necesario para que trabajara
cerca de la rueda?
Que, Trabajador accidentado efectuaba
labores de banderillero
¿Fue necesaria otra cosa?
Si, que había ausencia de protocolo de
trabajo seguro
¿Fue necesaria otra cosa?
Si, falta de orden y limpieza
Qué fue necesario para que
trabajador fuera banderillero?

Que, se realizan labores de

movimiento de estructura de
hormigón con grúa Portal

¿Fue necesaria otra cosa?

No
?
 ADMINISTRACIÓN DE LA INFORMACIÓN

accidente Puesto Lista de medidas Factores

factores del correctivas potenciales
MEDIDAS CORRECTIVAS accidente de
accidentes
Puente Banderillero Ausencia de Confección Falta de
Grúa protocolo de protocolo protocolos
trabajo
seguro en
movimiento
de hormigón
Falta de Establecer Falta de
orden y plan de orden y
limpieza orden y limpieza
limpieza
Chofer no Implementar Falta de
escucha medios de sistemas de
llamado comunicació comunicació
n con n en los
señaleros procesos
 Diseño e implementación de medidas

• Medidas correctoras: Persigue la eliminación de las causas principales del accidente.

• Medidas preventivas: control de los factores de riesgo.

• Toda investigación pone en evidencia la existencia de problemas de seguridad de todo

tip).(materiales, organizativos, estructurales.
 CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS Y SU PRIORIZACIÓN

• Costo para el operario

• Plazo de ejecución
GRACIAS.

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