LAPORAN JAGA

DOKTER MUDA
ILMU PENYAKIT DALAM
Minggu, 07 Januari 2018
Pkl 19.00 – 06.00 WIB

Dokter Onsite : dr. Price Maya, Sp.PD

Pembimbing : dr. Agustia Sukri E, Sp.PD
Dokter Muda : - Hesti Anandini Sariningrum
- Ella Prilliandini
- Putri Ayu Suciati
 Identitas
 Nama Pasien : Tn. J
 Umur : 56 tahun
 Alamat : Rimo, Gunung Meriah, Aceh Singkil
 No. RM : 1-15-69-25
Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan Utama : Tangan, perut dan kaki bengkak

sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien rujukan dari RS Meuraxa dengan CKD stage 5 + uremic

sindrom. Pasien mengeluh tangan, perut dan kaki bengkak sejak

3 hari sebelum masuk rumah sakit. Bengkak terjadi tiba-tiba.
Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca dan
aktivitas. Sesak juga tidak berkurang dengan istirahat. Pasien
tidak mengeluhkan sesak nafas saat tengah malam. Riwayat tidur
dengan 2 bantal disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisi
makanan dan terkadang berisi air. Muntah sebanyak 5 kali per
hari. Mual muntah berkurang saat pasien mengkonsumsi obat
yang dibeli di apotik. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari
terakhir. Batuk berdahak. Batuk berdarah disangkal.
 Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari yang
lalu. Demam turun dengan obat penurun panas.
Saat ini pasien sudah tidak mengeluh demam lagi.
Keluhan penurunan berat badan disangkal. Riwayat
BAK keluar batu disangkal. Keluhan nyeri pinggang
disangkal. Sebelum dirawat di RS Meuraxa pasien
dirawat di RS Aceh Singkil selama 2 hari. Pasien
mengeluh BAK berdarah setelah pemasangan
selang kencing. Riwayat BAK berdarah sebelumnya
disangkal. Riwayat BAK tertahan disangkal.
 Riwayat

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita penyakit
yang sama dengan yang dialami pasien saat ini.
Riwayat Penggunaan Obat:
 Pasien mengkonsumsi obat-obatan yang dibeli di apotik.
Pasien tidak mengingat nama obatnya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

 Pasien tidak bekerja. Pasien sehari-hari hanya berada di
rumah.
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)

TD : 130/80 mmHg, FN : 90x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C
BB : 60 kg TB: 165 cm IMT: 22,03 kg/m2 (Normoweight)

 Kulit : Coklat, turgor kulit normal

 Kepala : Normocephali
 Rambut : Rambut tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior dextra sinistra anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB, TVJ R-2cm H2O
 Pemeriksaan Fisik

Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
Perkusi : Ka: batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Ki : batas jantung kiri pada ICS V linea midclavilkularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1> bunyi jantung 2, reguler, tidak terdengar bising

Thorax anterior:
Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan > kiri
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan redup pada 1/3 lapangan bawah paru kiri
Auskultasi : Suara Dasar : terdengar suara vesikuler dikedua lapangan paru.
Suara tambahan : terdengan rhonki basah kasar di 1/3 lapangan bawah paru
sinistra. Tidak terdengar suara wheezing pada kedua lapangan paru.
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-) tidak teraba pembesaran organ
Perkusi : Shifting dullness (-), timpani (+)
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik 5 kali/menit, kesan normal

Ekstremitas:
- Superior : Edema (+/+), palmar pucat dextra sinistra (-/-)
- Inferior : Edema (+/+), plantar pucat dextra sinistra (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ZA(7-01-2018)
GDS : 77 mg/dL
Hb : 8,0 g/dl
Ureum : 269 mg/dL
Ht : 25 %
Kreatinin : 17,43 mg/dl
Eritrosit : 2,8 x 106/mm3
SGOT : 19 U/L
Leukosit : 19,0 x 103/mm3
SGPT : 15 U/L
Trombosit : 362 x 103/mm3
Albumin : 2,21 g/dL
MCV : 94 fL
MCH : 29 pg
MCHC : 30 %
Diff Count : 2/1/0/82/9/6
Natrium : 133 mmol/L
Kalium : 4,4 mmol/L
Klorida : 109 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisa Lab IPD
 Protein (++++)

 Reduksi (-)

 Urobilinogen (-)

 Bilirubin (-)
 Daftar Masalah :

1. CKD stage V ec dd/ 1. GN

2. PNC
dengan uremic sindrom
2. Anemia sedang normokrom normositer ec dd/ 1. Penyakit kronik
2. Defisiensi besi
3. dd/ 1. Pneumonia (HAP)
2. TB paru dengan infeksi sekunder
4. Hipoalbuminemia
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
CKD stage V ec dd/ Anamnesis: - Urinalisa Non farmakalogi
1. GN - Pasien datang dengan keluhan tangan, - Bedrest,
2. PNC perut dan kaki bengkak sejak 3 hari - Diet ginjal 1700 kkal + 0,6 gr
dengan uremic sindrom sebelum masuk rumah sakit. Bengkak protein /kgBB/hari
terjadi tiba-tiba.
- Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah Farmakologi
sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. - Lenal Ace 2x1
Muntah berisi makanan dan terkadang - Asam folat tab 2x1
berisi air. Muntah sebanyak 5 kali per hari. - Hemodialisa
Mual muntah berkurang saat pasien
mengkonsumsi obat yang dibeli di apotik.

PF:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 130/80 mmHg,
FN : 90 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C

Abdomen : Soepel, nyeri tekan (-), H/L/R

tidak teraba pembesaran, shifting dulness (-)
Extremitas sup: Edem +/+
Extremitas inf: Edem +/+

Laboratorium:
Leukosit : 19,0 x 103/mm3
Diff Count : 1/0/0/82/9/6
Ureum : 269 mg/dL
Kreatinin : 17,45 mg/dL
 CKD (Chronic Kidney Disease)
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses
patofisiologis dengan etiologi yang beragam,
mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif,
dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal

 Sindrom uremia adalah suatu sindroma klinik dan

laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat
penurunan fungsi ginjal. Sindrom uremia ditandai
dengan lemah, letargi, anoreksia, mual, munta,
nokturia, pruritus, neuropati perifer, kejang-kejang
sapai koma
Kriteria CKD
Etiologi
Pendekatan Diagnostik

Klinis Laboratorium Radiologi

• Sesuai penyakit • Sesuai penyakit • Foto polos

yang dasar abdomen
mendasari • Penurunan (tampak batu)
• Sindrom uremia fungsi ginjal • USG (ukuran
• Gejala (Ur/Cr ginjal mengecil,
komplikasi meningkat) kista, massa,
• Kelainan klasifikasi)
biokimiawi
darah
• Kelainan
urinalisis
Tatalaksana
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
Anemia sedang normokrom Anamnesis: - MDT Non farmakalogi
normositer ec dd/ - Pasien datang dengan keluhan tangan, - Bedrest,
1. Penyakit kronik perut dan kaki bengkak sejak 3 hari - Diet ginjal 1700 kkal + 0,6 gr
2. Defisiensi besi sebelum masuk rumah sakit. Bengkak protein /kgBB/hari
terjadi tiba-tiba.
Farmakologi
PF: - Asam folat tab 2x1
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 130/80 mmHg,
FN : 90 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C

Mata: konjungtiva palpebra inf pucat (+/+)

Extremitas sup: Edem +/+ Pucat -/-
Extremitas inf: Edem +/+ Pucat -/-

Laboratorium:
Hemoglobin : 8,0 g/dL
Leukosit : 19,0 x 103/mm3
Diff Count : 1/0/0/82/9/6
Anemia
 Anemia adalah keadaan berkurangnya jumlah
eritrosit atau hemoglobin (protein pembawa O2) dari
nilai normal dalam darah sehingga tidak dapat
memenuhi fungsinya untuk membawa O2 dalam
jumlah yang cukup ke jaringan perifer sehingga
pengiriman O2 ke jaringan menurun.
Klasifikasi Anemia
1. Berdasarkan Morfologi darah tepi
 Anemia hipokrom mikrositer (MCV<80 fl, MCH<27pg)
 Anemia normokrom normositer (MCV 80-95 fl, MCH
27-34 pg)
 Anemia makrositer (MCV > 95 fl)
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
dd/ 1. Pneumonia (HAP) Anamnesis: - Foto thoraks Non farmakalogi
2. TB paru dengan infeksi - Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 hari - Bedrest,
sekunder terakhir. Batuk berdahak. Batuk berdarah
disangkal. Farmakologi
- Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari - Iv cefepim 1gr/24 jam
yang lalu. Demam turun dengan obat
penurun panas. Saat ini pasien sudah tidak
mengeluh demam lagi. Keluhan penurunan
berat badan disangkal.

PF:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 130/80 mmHg,
FN : 90 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C

Thoraks: terdengar suara rhonki basah kasar

pada 1/3 lapangan bawah paru kiri

Laboratorium:
Leukosit : 19,0 x 103/mm3
Diff Count : 1/0/0/82/9/6
Pneumonia
 Pneumonia adalah peradangan yang mengenai
parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang
mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolikasi jaringan paru dan gangguan
pertukaran gas setempat.

 CAP adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi

diluar RS sedangkan HAP adalah pneumonia yang
terjadi >48 jam atau lebih setelah dirawat di RS
baik di ruang rawat umum atau ICU tetapi tidak
sedang memakai ventilator.
Etiologi
 Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai
macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur,
protozoa, yang sebagian besar disebabkan oleh
bakteri.
 Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah
bakteri positif-gram, Streptococcus pneumonia
 Patogen lain yang menyebabkan pneumonia
adalah Bakteri staphylococcus aureus dan
streptococcus aeruginosa. Pneumonia lainnya
disebabkan oleh virus, misalnya influenza.
Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana
Hipoalbuminemia Anamnesis: - Urinalisa Non farmakalogi
- Pasien datang dengan keluhan tangan, - Bedrest
perut dan kaki bengkak sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Bengkak Farmakologi
terjadi tiba-tiba. - Drip human albumin 25% 100cc
1 fls/hari
PF:
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
TD : 130/80 mmHg,
FN : 90 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5°C

Abdomen : Soepel, nyeri tekan (-), H/L/R

tidak teraba pembesaran, shifting dulness (-)
Extremitas sup: Edem +/+
Extremitas inf: Edem +/+

Laboratorium:
Leukosit : 19,0 x 103/mm3
Diff Count : 1/0/0/82/9/6
Ureum : 269 mg/dL
Kreatinin : 17,45 mg/dL
Hipoalbumin
 Hipoalbumin atau penurunan kadar albumin dalam
darah adalah satu komplikasi yang umum ditemui
pada penyakit ginjal kronik.
Hipoalbumin
 Pada pasien penyakit ginjal kronik ditemukan
mikroinflamasi menyeluruh. Akibatnya terjadi
peningkatan penggunaan asam amino untuk
membuat sitokin-sitokin dan zat-zat pro inflamasi
lainnya. Selain itu inflamasi sendiri juga berperan
dalam menekan sintesis albumin
Terima kasih