Professional Documents
Culture Documents
Riwayat Alergi :
• Tidak terdapat alergi obat-obatan, makanan, cuaca.
Riwayat Psikososial :
• OS menyukai makanan yang asin, gurih serta makan-
makanan berlemak
• OS tidak merokok
• OS tidak mengkonsumsi alkohol
• Jarang berolahraga
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS E4M6V5 : 15
Tanda – tanda Vital :
• Tekanan Darah : 150/100 mmHg
• Nadi : 80 kali/ menit
• Pernapasan : 20 kali/ menit
• Suhu : 36.6 °C
PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis
• Kepala : Normochepal
• Mata : konjungtiva Anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
• Hidung : Normonasi, deviasi septum (-),
sekret (-)/(-)
• Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-),
lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
• Telinga : Normotia, sekret (-)/(-)
• Leher : KGB tidak membesar
PEMERIKSAAN FISIK
THORAX
• Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : teraba focal fremitus diseluruh lapang paru
Perkusi : sonor
Asukultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
Inspeksi : perut cembung (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), organomegali (-)
• Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIK
• Kesadaran : Composmentis
• GCS : E4 M6 V5 (normal)
Rangsang Meningeal
• Kaku Kuduk (-)
• Laseque (-) > 70
• Kernig (-) > 135
• Brudzinki I/II (-/-)
STATUS NEUROLOGIK
• N. I (Olfaktorius)
Dextra Sinistra
Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan
• N. II (Optikus)
Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena
STATUS NEUROLOGIK
• N. III (Okulomotorius)
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
Baik Baik
Medial
Baik Baik
Atas
Baik Baik
Bawah
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +
Akomodasi Baik Baik
STATUS NEUROLOGIK
• N. IV (Trokhlearis)
Dextra Sinistra
Gerakan Mata Medial Bawah Baik Baik
• N. V (Trigeminus)
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus +
Maksilaris +
Mandibularis +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGIK
• N. VI (Abdusens)
Dextra Sinistra
• N. VII (Fasialis)
Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata + +
Menyeringai + +
STATUS NEUROLOGIK
• N. VIII (Vestibulochoclearis)
Dextra Sinistra
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach
• N. XII (Hipoglosus)
Sikap lidah Normal
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot
-
lidah
STATUS NEUROLOGIK
Motorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah
STATUS NEUROLOGIK
Refleks Fisiologi
Dextra Sinistra
Bisep + +
Trisep + +
Brachioradialis + +
Patella + +
Achilles + +
STATUS NEUROLOGIK
Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -
RESUME
Laki-laki 63 tahun saat ini hari ke tiga pasien tidak
ada keluhan apapun, bicaranya lancar dan tidak ada
kelemahan pada tangan dan kakinya. Pasien mengatakan
awalnya 3 hari yang lalu SMRS, pasien tiba-tiba bicara
pelo dan lemas pada tangan kanan dan kaki kanan.
Awalnya pasien bangun tidur dan meminta untuk
diambilkan minum, saat berbicara tiba-tiba bicaranya
pelo dan kemudian pasien juga merasa tangan kanan dan
kaki kanannya lemah sampai tidak bisa berjalan sama
sekali yang terjadi tiba-tiba, pasien langsung dibawa ke
IGD RSIJ. Pasien berbicara pelo, merasa kesulitan
berbicara namun mengerti apa yang orang bicarakan,
tetapi bicaranya kadang sulit dimengerti oleh orang lain.
Pasien mengatakan keluhan tersebut berlangsung selama
1 jam dan keluhan perlahan kembali normal seperti
biasanya. Pusing (+), mual (+)
RESUME
Sebelumnya pasien pernah merasakan keluhan yang sama pada
tahun 2004. Pasien memiliki riwayat hipertensi pasien mengaku
jarang kontrol dan minum obat hipertensi. Riwayat jatuh
disangkal oleh pasien.