Tim Jaga Bedah Saraf 19/01/2018

 Nama : Tn. Sunarto

 Usia : 71 tahun
Penurunan Kesadaran Post KLL
 Pasien datang ke IGD RSMS post KLL ditabrak sepeda motor 1 jam SMRS.
Pasien sedang berjalan kaki di tengah jalan, ditabrak motor dari arah
belakang dan terjatuh. Pasien tidak sadar, lalu dibawa ke klinik UMP. Di
klinik UMP pasien muntah-muntah, gelisah lalu dibawa ke RSMS. Saat ini
pasien gelisah, tidak bisa diajak bicara, muntah (+) 1x selama di RS, kejang
(-), tampak kelemahan anggota gerak kanan.
 Keluarga pasien mengaku pasien sebelumnya mengalami kelemahan
anggota gerak badan kanan, perot (-) melo (-), dapat diajak bicara dan
berbicara namun lamban sejak 2 minggu yll.
 Survei primer:
 A : clear (+), snoring (-), gurgling (-), c-spine control (+), mayo (-).
 B : RR 28x/menit, dinding dada tidak simetris, gerakan hemithorax dextra
dan sinistra simetris, krepitasi (-/-), sonor pada kedua lapang paru, SD
vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, WHZ -/-
 C : N:76x/menit, kuat angkat, reguler, TD 130/90 akral hangat +/+, S : 36.7
 D : KU/KES sedang/GCS E3M6V5, pupil (isokor 4mm/4mm), RC
(+menurun/+menurun), hemiparese (+/-), bloody rinorhea (-/-), bloody
otorhea (-/-) brill hematom (-), battle sign (-)
 E : deformitas nasal (-/-) krepitasi maksila (-/-), floating maksila (-/-),
unstable mandibula (-/-), krepitasi mandibula (-/-)
 Survey sekunder :
- Vulnus laceratum regio occipitalis dextra
 Kepala : Mesochepal
 Mata : CA (-/-) SI (-/-), RC (+menurun/+menurun), pupil isokor
4mm/4mmLeher: deviasi trakea (-) kaku leher (-)
 Thorax : gerakan simetris +/+, retraksi -/-, krepitasi -/-
 P/ SD vesikuler +/+, RBH -/-, RBK -/-, whz -/-
 C/ S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 Abdomen : datar, jejas (-), distensi (-) BU (+), NT -
 Hepar : tidak teraba pembesaran
 Lien : tidak teraba pembesaran
 Ekstremitas : edem -/-/-/-
 bloody otorhea (-/-)  deformitas nasal (-/-)
 bloody rinorhea (-/-)  krepitasi maksila (-/-)
 brill hematom (-)  floating maksila (-/-)
 battle sign (-)  unstable mandibula (-/-)
 krepitasi mandibula (-/-)
Status neurologis:
 N. Cranialis:
 N. II, III: RC +menurun/+menurun, pupil bulat isokor 4mm/4mm,
 N. III, IV, VI: GBM sdn
 N. VII: merot (-)
 N. XII: pelo (-)


Motorik :
 Gerak T/B/T/B
 KM sdn/sdn
 Tonus N/N/N/N
 Trofi Eu/Eu/Eu/Eu
 RF +/+/+/+
 RP -/-/-/-
 Kesan hemiparase dextra
-COS
-Perdarahan otak
 Lab : DL, elektrolit, PT, APTT, GDS, HbSAg
 Foto Cervical AP Lat, Foto Thorax, CT scan
 COS
 SDH Kronis
 Head up 30°
 O2 10 lpm NRM
 Inf NaCl 0.9% 20 tpm
 Inj ranitidin 2x1 amp
 Inj antrain 3x1 amp
 Inj kalnex 3x500 mg
 NGT
 DC UT
 Collar neck