EFECTIVIDAD EN

PSICOTERAPIA
El fin de la inocencia en los
tratamientos psicológicos
CÁTEDRA: CLÍNICA COGNITIVO CONDUCTUAL.
Mg. Daniel Venturini
Lic. Daniel Cebreros
Lic. Guillermo Messina
 EL CAMPO DE BATALLA PSICOTERAPÉUTICO
 El campo de la psicoterapia ha sido fragmentado por conmociones sucesivas y ha
quedado vacilante frente a la enorme cantidad de opciones que ofrece, podemos
decir que existe una hiperinflación de terapias.
 En 1959, Harper identificó 36 sistemas distintos de psicoterapia; en 1976, Parloff
descubrió más de 130 terapias en el mercado terapéutico o, quizás más
apropiadamente, la “jungla terapéutica”. En 1979, la revista TIME reportaba más de
200 terapias. Estimaciones recientes colocan el número por encima de los 400 y
creciendo.
 La proliferación de las terapias ha estado acompañada por una avalancha de
posturas rivales: cada sistema se propone como diferencialmente efectivo y como
el único aplicable.
 Quienes desarrollan nuevos sistemas usualmente reclaman de un 80 % a un 100 % de
éxito, a pesar de la ausencia de resultados de investigación controlada.
 Estudiantes, practicantes, y pacientes son confrontados con la confusión, la
fragmentación y el descontento.
 Con tanta cantidad de sistemas terapéuticos asegurando su éxito, ¿qué teorías
deberían ser estudiadas, enseñadas, o consumidas?
ALGUNAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA
Hay casi unos 400 modelos de terapia. Todos dicen
ser eficaces. ¿Lo son? Es difícil saberlo.
Probablemente sí hasta cierto punto, por lo que
sabemos sobre otras terapias. ¿Son más o menos
eficaces unas u otras? No se sabe, y por ende es
materia opinable.
En los últimos treinta años se han hecho múltiples
esfuerzos por fundar esas opiniones en evidencias
suficientemente sólidas como para que pasen a ser
generalizaciones válidas. Necesitamos más esfuerzos
de ese tipo si queremos sobrevivir como profesión.
LA NECESIDAD DE INVESTIGAR
 Una de las razones para ello es que hemos pasado de la
escasez a la abundancia.
 La situación cambia cuando hay muchos. Entonces, es posible
y necesario distinguir a los competentes de los incompetentes
y eso quiere decir los que obtienen buenos resultados de los
que no los obtienen.
 En medicina, con frecuencia se sabe –gracias a las
investigaciones- cuáles son los procedimientos que obtienen
mejores resultados, y por lo tanto los médicos tienen que
demostrar que conocen y aplican esos procedimientos y no
simplemente los que opinan que son mejores.
EFECTIVIDAD EN PSICOTERAPIA
 En psicoterapia está empezando a pasar lo mismo, por más que
existan problemas y limitaciones de todo tipo en las investigaciones
realizadas o en curso.
 La evaluación de la eficacia (Funciona para tal problema),
efectividad (Funciona en la práctica) y eficiencia (Costo-Beneficio,
cómo funcionamejor) de los tratamientos psicológicos se ha
convertido en un tema de capital importancia, sea cual sea el
ámbito de aplicación de la intervención psicológica.
 En todos los casos debe demostrar una utilidad razonable, según
criterios científicos, que justifiquen su aplicación.
 Es cada vez más importante para el profesional, conocer los
resultados de las investigaciones sobre la eficacia de la
psicoterapia en general, la de modelos particulares y la de
procedimientos específicos.
EFECTIVIDAD, EFICACIA Y EFICIENCIA
Son tres conceptos
económicos que
están relacionados
con el rendimiento,
beneficio o
provecho de una
actividad que
tienen
connotaciones
diferentes:
 EFICACIA
La eficacia hace referencia al impacto o efecto de una
acción llevada a cabo en las mejores condiciones
posibles o experimentales.
Este concepto hace referencia a la capacidad que
tiene el tratamiento de producir cambios psicológicos en
la dirección esperada que sean claramente superiores
con respecto a la no intervención, el placebo o, incluso,
en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos
estándar disponibles en ese momento.
Hace referencia al impacto o efecto de una acción
sobre el nivel de salud o bienestar de la población,
llevada a cabo en condiciones optimas.
 Respondería a la cuestión sobre cual es la capacidad esperada
de un curso o acción sanitaria (bajo condiciones de uso y de
aplicación ideales) para mejorar el nivel de salud de un
individuo o colectivo.
 Por ejemplo, si seleccionamos muestras apropiadas de
pacientes y terapeutas y queremos comparar la terapia A con
la Terapia B, tenemos que contar con manuales muy
específicos que detallen exactamente qué hacer en cada
caso.
 De ese modo nos aseguramos de estar comparando
procedimientos claramente diferenciados.
 En esas condiciones, mayor eficacia quiere decir mayor efecto
terapéutico, lo que se entiende como cambio.
“…¿NO NOS ESTAREMOS REFIRIENDO A
PACIENTES Y TRATAMIENTOS IRREALES,
EN EL SENTIDO DE QUE NI LOS
PACIENTES EXISTEN TAL Y COMO SON
VISTOS EN LOS EXPERIMENTOS NI LOS
TRATAMIENTOS PUEDEN SER
APLICADOS EN LA MISMA FORMA Y
CON LAS MISMAS PAUTAS EN LA
CLÍNICA REAL?...”
(Martin Seligman, 1995)
 EFECTIVIDAD
 La efectividad se refiere al grado en que esas terapias alcanzan los
objetivos deseados en las condiciones en que las aplican los
profesionales en el curso de su trabajo cotidiano.
 Hace referencia al impacto que se alcanza a causa de una acción
llevada a cabo en condiciones habituales.
 Se refiere a la posibilidad de que un individuo o colectivo se beneficie
de un procedimiento terapéutico.
 En el ámbito sanitario, responderá al análisis del efecto de un curso de
acción sanitaria, bajo condiciones habituales de práctica psicológico,
sobre el nivel de salud de un colectivo.
 También es necesario tener en cuenta el punto de vista desde el cual
se evalúa la mejoría: pacientes, familiares y profesionales suelen
discrepar sobre si hubo mejoría o no y en qué consiste.
 PARAMETROS PARA MEDIR LA EFECTIVIDAD
 En general, la efectividad se mide hoy de acuerdo con cuatro
parámetros:
1. disminución de la intensidad de los síntomas,
2. mejora de la calidad de vida,
3. disminución del gasto médico asociado
4. disminución de las recidivas.
 Por ejemplo, es posible que la persona tenga síntomas fóbicos
menos intensos, o que a pesar de seguirlos teniendo sea capaz de
hacer algo que antes no podía hacer, o que concurra a
practicarse estudios por diversos padeceres menos veces, o que
siga bebiendo pero con menos frecuencia.
EFICIENCIA
 La eficiencia se refiere a la relación entre recursos y resultados.
 La eficiencia se refiere a la producción de los bienes o servicios mas valorados
por la sociedad al menor coste social posible.
 Responde por tanto a la medida en que las consecuencias del proyecto son
deseables desde la perspectiva económica. Supone en resumen maximizar el
rendimiento (output) de una inversión dada.
 Por ejemplo el procedimiento A puede ser un poco más eficaz que el B, pero
éste alcanzar ese resultado algo inferior con la mitad de los recursos: es más
eficiente.
 Economizar recursos o tiempo es un factor clave del mundo en el que vivimos.
 Vivir es un proceso ecológico en el que el individuo a partir de su realidad, su
condición psíquica y física, interactúa de un modo más o menos adaptativo.
 Manejo eficiente y racional de los recursos: La acción de trabajo debe
orientarse a saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia. El
profesional del sistema de atención debe procurar un uso más apropiado y
equitativo de los recursos disponibles.
LA PSICOTERAPIA EN NÚMEROS
 Múltiples estudios, muestran que sobre 100 casos, 66 mejoran,
en comparación con los 34 sobre 100 que mejoran sin
tratamiento.
 Aparentemente hay una relación entre el número de sesiones
y la mejoría: los estudios muestran que el 50% de los pacientes
muestran mejoría en la sesión 8 y el 75% al llegar a la sesión 26.
 Los resultados de la psicoterapia se mantienen en el tiempo,
por ejemplo, se examinaron los resultados de psicoterapias con
pacientes deprimidos, la gran mayoría de los que mejoraron
siguen mejor un año después de la terminación.
 La experiencia clínica indica que en muchos cuadros se
producen recaídas debidas a emociones desagradables,
conflictos interpersonales o presión social.
 En general, el mantenimiento depende de que el paciente
reconozca que los cambios han sido, parcialmente al
menos, resultado de su propio esfuerzo. Hay algunas
pruebas de que las sesiones de refuerzo después de la
terminación producen algún resultado. Por ejemplo, el 46 %
de los pacientes afectados de depresión recurrente no
vuelven a tener otro episodio en tres años si reciben una
sesión mensual de terapia interpersonal de mantenimiento.
 Un dato interesante es que una proporción significativa de
pacientes que mantienen la mejoría no sigue recurriendo al
procedimiento específico aprendido en terapia para
resolver el problema. Ejemplo: relajación para los dolores de
cabeza.
EFECTIVIDAD Y DIFERENTES ENFOQUES
 No hay pruebas convincentes de que una forma de
psicoterapia sea superior a otra, ni en general, ni en cuanto a
tratamientos específicos.
 El “veredicto del pájaro dodo”, en alusión a un pasaje de Alicia
en el País de las Maravillas (Al finalizar la carrera, el dodo
declara: todo el mundo ha ganado y todos deben tener
premio).
 Tal vez por ello, la integración representa la orientación
principal de la psicoterapia contemporánea: la investigación
demuestra consistentemente que la integración-eclecticismo,
es la orientación más popular de los profesionales de la salud
mental (Jensen, Bergin, y Greavis, 1990; Norcross y Newman,
1992).
 El hecho de que todas las psicoterapias investigadas sean
efectivas y de que no sea haya podido comprobar diferencias
en cuanto a su efectividad ha dado lugar a varias
interpretaciones:
a)Diferentes terapias pueden alcanzar metas semejantes a través
de procesos diferentes.
b)Los resultados de las distintas formas de terapia son distintos,
pero no hay hasta ahora una metodología capaz de detectar
esas diferencias.
c) Las diferentes terapias encarnan factores comunes que son
curativos aunque no hayan sido destacados en la principal
teoría de cambio de una escuela particular.
o Un porcentaje importante de los efectos obtenidos por
psicoterapias de diferentes modelos se debe a factores
presentes en cualquier psicoterapia practicada
razonablemente bien:
1. Expectativas de mejoría.
2. Persuasión (Relación de influencia)
3. Calidez y atención.
4. Comprensión y aliento.
FACTORES COMUNES EN TERAPIA
En esta tercera interpretación la que más atención ha
recibido de los investigadores.
Existen datos suficientes como para sostener que gran
parte del cambio que logra cualquier psicoterapia se
debe a esos factores.
Esto nos lleva a preguntarnos qué características de
los terapeutas contribuyen a la creación y
mantenimiento de esos factores comunes, que son
menos comunes en algunos consultorios de los que
podría creerse.
 Los profesionales de la salud mental han observado durante mucho tiempo que, formas
diferentes de psicoterapia comparten elementos comunes o cuestiones centrales.
 1936, Rosenzweig propuso un número de factores terapéuticos comunes, incluyendo
interpretaciones psicológicas, catarsis, y la personalidad del terapeuta.
 Watson reportó los resultados de un encuentro realizado para determinar áreas de
acuerdo entre sistemas de psicoterapia. Los participantes incluyendo figuras diversas
acordaron que el apoyo, la interpretación, el insight, el cambio conductual, y una
buena relación terapéutica, así como también ciertas características del terapeuta,
eran elementos comunes a los enfoques de psicoterapia exitosos (1940)
 De hecho, la multitud de diferentes sistemas de psicoterapia, pueden todos reclamar
legítimamente algún éxito, por lo que quizás no sean tan diferentes como parecen a
simple vista.
 Probablemente compartan ciertas cuestiones nucleares que sean las "curativas*
(aquellas responsables por el éxito terapéutico).
 Un estudio (Grencavage & Norcross, 1990) revisó 50 publicaciones para discernir
convergencias entre factores terapéuticos comunes propuestos. En total, se propuso un
número de 89 elementos comunes. El análisis reveló que los elementos comunes más
consensuales eran las expectativas positivas de los clientes y una relación terapéutica .
1- EXPECTATIVAS POSITIVAS
 Las expectativas son una de las variables no específicas más ampliamente
debatidas y fuertemente cuestionadas.
 La hipótesis de la mayoría de estos estudios es que el tratamiento se fortalece
en la medida en que tos clientes esperan que el tratamiento será efectivo.
 De los estudios que reportan tos efectos de las expectativas, virtualmente todos
demuestran que las expectativas positivas y elevadas añaden efectividad, aún
a tratamientos como la desensibilización sistemática.
 Pero la psicoterapia no puede, desde ningún punto de vista, ser reducida
solamente a los efectos de las expectativas.
 Sobre la base de las investigaciones asumiremos que las expectativas son un
ingrediente activo en todos los sistemas de terapia.
 Más que ser el proceso central de cambio, las expectativas positivas son
conceptualizadas como una precondición crítica para que la terapia continúe.
2- RELACIÓN TERAPÉUTICA
 La psicoterapia es, en el fondo, una relación interpersonal.
 La relación terapéutica ha emergido consistentemente como uno de los
determinantes principales del éxito terapéutico. A través de varios tipos de
psicoterapias, al menos el 10 % del resultado psicoterapéutico (por qué los
pacientes mejoran en psicoterapia), es debido a la relación terapéutica
(Horvath & Luborsky, 1993).
 En un extremo del continuo, algunos sistemas de psicoterapia, como las
terapias conductistas radicales, ven la relación terapéutica entre cliente y
terapeuta como teniendo poca importancia; los procesos y contenido que
deben ocurrir en terapia podrían ocurrir igual solamente con una
computadora programada, sin la presencia del terapeuta.
 Hacia el medio del continuo, algunas escuelas de terapia, como las terapias
cognitivas, ven la relación entre el terapeuta y el cliente como una de las
precondiciones necesarias para que la terapia proceda. Desde este punto de
vista, el cliente debe confiar y colaborar con el terapeuta antes de ser capaz
de participar en el proceso de cambio.
Características del Terapeuta
 1. De las dos personas en la relación, el terapeuta debe ser más congruente o
emocionalmente más saludable que el cliente.
 2. El terapeuta debe relacionarse de un modo genuino.
 3. El terapeuta debe relacionarse con una consideración positiva incondicional
 4. El terapeuta debe relacionarse con una empatía y calidez adecuada.
 Los investigadores han encontrado frecuentemente que la atención, de hecho,
conduce a mejoras, sin importar si la atención es seguida por algún otro proceso
terapéutico. (efecto Hawthome )
 Los psicólogos han conocido por años que muchas personas pueden mejorar en
conductas, tales como el rendimiento laboral, solamente como resultado de que se
les preste una atención especial.
 En los clásicos estudios de Hawthome (Roethilsberger & Dickson, 1939) sobre los
efectos de una mejor iluminación sobre la productividad en una fábrica, se descubrió
que los participantes incrementaban su rendimiento como resultado solamente de
participar en el estudio y que se les prestara atención especial.
 Contribución relativa de los factores que influyen en el
resultado de la psicoterapia (Lambert, 1986)

Cambio
Factores Cómunes, 30%
Extraterapéutico, 40%

Efecto placebo, 15%

Técnicas, 15%

Cambio Extraterapéutico Técnicas Efecto placebo Factores Cómunes

 CONTRIBUCUÓN DEL TERAPEUTA AL CAMBIO
 Las características de los terapeutas y su contribución a los
resultados pueden ser estudiadas desde múltiples
perspectivas.
 Empezando por una de ellas, el grado de formación
profesional y los resultados.
 Los terapeutas con nivel de maestría y doctorado mostraron
igual nivel de efectividad con todos los grupos de edad,
mientras que los estudiantes y para – profesionales sólo eran
efectivos con consultantes más jóvenes.
 Como bien señaló Bergin el 60% de la mejoría de los
pacientes es un promedio que enmascara una enorme
variabilidad, y esta variabilidad representa una diversidad
terapéutica en potencia que va de la mala a la excelente.
 El terapeuta es un factor variable que influye en la comparación de
las técnicas.
 Si comparamos los resultados de cada terapeuta como
comparamos las técnicas, encontramos considerable variación en
eficacia y efectividad.
 Un estudio interesante de Orlinsky y Howard comparó resultados de
23 terapeutas que habían tratado en total 143 casos. Seis de los 23
recibieron la calificación + que implicaba que al menos 70% de sus
casos habían mejorado y ninguno había empeorado. En total 84%
de los pacientes de esos seis terapeutas mejoraron.
 Por otro lado, cinco de los 23 fueron calificados -, que implicaba que
el 50% o menos de sus casos habían mejorado y más de un 10 %
habían empeorado. En total, 44% de sus casos mejoraron.
 En el mismo orden de cosas, otro estudio mostró que una minoría de
terapeutas, pese a recibir el entrenamiento adecuado y estar muy
motivados a aprender, es incapaz de desarrollar la competencia
adecuada.
 Un tercer estudio muestra que aun siguiendo manuales muy
detallados, lo que implica procedimientos casi idénticos, algunos
terapeutas obtienen mucho mejores resultados que otros.
 En suma, los estudios confirman lo que todos saben y nadie dice: el
nivel de entrenamiento no asegura capacidad.
 Y es evidente que no todos los pacientes cuentan con un
terapeuta competente. Por suerte, la mitad de la gente que
mejora parece puede hacerlo incluso con terapeutas
incompetentes. Otra cosa es cuánto más podrían haber mejorado
en caso de haber sido tratados por alguien más competente.
 Si bien la competencia parece ser más importante que la técnica,
algunos estudios sugieren que ciertos terapeutas son más
competentes con una técnica que con otra aunque hayan
obtenido igual entrenamiento en ambas.
Las cualidades que parecen discriminar
entre los terapeutas más útiles y los
menos útiles, más y menos capaces de
ayudar son:
A.Su ajuste, habilidad e interés por ayudar
a los pacientes.
B.La pureza del tratamiento que ofrecen.
C.La calidad de la relación terapeuta-
paciente.
 3- EFECTO HAWTHORNE
 Muchas personas pueden mejorar sus conductas solamente como resultado de que se les
preste una atención especial.
 El término fue acuñado en 1955 por Henry A. Landsberger cuando analizaba antiguos
experimentos realizados entre los años 1924 y 1932 en Hawthorne Works(una fábrica de
la Western Electric a las afueras de Chicago).
 Los experimentos fueron coordinados por Elton Mayo, con la colaboración de Frist
Roethlisberger, la Universidad de Harvard y el ingeniero de la Western Electric, William Dickson.
 En Hawthorne Works encargaron un estudio para comprobar la posibilidad de aumentar
la Productividad de sus trabajadores aumentando o disminuyendo las condiciones de Ia
Iluminación Ambiental. La productividad de los trabajadores pareció aumentar en el momento
en el que se instauraron los cambios, y no sólo se produjo en los casos en los que los niveles de
iluminación eran aumentados, sino también en aquellos casos en los que la iluminación se
reducía.
 Al momento de terminar el estudio, los niveles volvieron a los niveles normales.
 La explicación sugerida fue que la mejora en la productividad no se debió a los cambios
operados sobre los niveles de iluminación, sino al efecto motivador que supuso entre los obreros
el saber que estaban siendo objeto de estudio
 4- MOTIVACIÓN
 Debe estar presente durante todo el tratamiento, actuando como facilitador del mismo.
 La palabra motivación deriva del latín motivus o motus, que significa ‘causa del movimiento’.
 La motivación puede definirse como «el señalamiento o énfasis que se descubre en una
persona hacia un determinado medio de satisfacer una necesidad, creando o aumentando
con ello el impulso necesario para que ponga en obra ese medio o esa acción, o bien para
que deje de hacerlo».
 Otros autores definen la motivación como «la raíz dinámica del comportamiento»; es decir, «los
factores o determinantes internos que incitan a una acción».
 La motivación es un estado interno que activa, dirige y mantiene la conducta
 El estrés motivacional es el grado en que la ansiedad generada por el malestar moviliza al
propio sujeto a buscar ayuda terapéutica.
ERRORES EN LA TÉCNICA
 Sachs realizó otro estudio en el que demostró que errores
en la técnica conducen a un cambio negativo.
 Un error técnico con efectos comprobados es el fracaso
en estructurar o focalizar la sesión.
 Otros errores de efecto comprobable son:
1. no encarar las actitudes negativas hacia el terapeuta o
la terapia,
2. aceptar pasivamente aspectos problemáticos de la
conducta del paciente tales como la resistencia o la
evasividad,
3. usar intervenciones dañinas, como pueden serlo las
interpretaciones inapropiadas o intempestivas.
 EN CONCLUSIÓN
 En definitiva: la psicoterapia sirve, sus efectos suelen prolongarse
en el tiempo, la cantidad óptima depende de la naturaleza del
cuadro y no hay pruebas de que un modelo de terapia sea
claramente superior a otro, pero sí bastantes de que algunos
terapeutas son más efectivos que otros.
 Esa efectividad se da imbricada en una técnica particular de
modo que no puede sostenerse una diferenciación completa
entre técnica y características personales.
 Por otra parte, no puede recomendarse un formato o técnica
para todos los casos, sino que se necesita llevar a cabo un
empeñoso trabajo incluso para aclarar en qué casos es mejor un
formato de terapia conjunta o de terapia individual.
UNA ADVERTENCIA IMPORTANTE
 De todas estas investigaciones no se desprende (ni se
desprenderá en el futuro) una conclusión del tipo “Si el paciente
o la familia o el terapeuta tienen la característica A, haga B”.
 Lo único que siempre se podrá establecer es una probabilidad, y
esto implica una recomendación del tipo: “Si el paciente o la
familia o el terapeuta tienen la característica A, considere la
posibilidad de hacer B, porque la probabilidad de tener éxito es
mayor haciendo B que haciendo C”.
 PERO CONSIDERAR LA POSIBILIDAD IMPLICA REVISAR SI LA
GENERALIZACIÓN SE APLICA EN ESTE CASO.
 El terapeuta puede y debe buscar pruebas de que la
generalización no se aplica a su caso particular, pero conocer la
generalización le da un marco orientador para saber por dónde
empezar y eso no es poco. Esa es la posición de Beutler