Textbook Reading

“Airway Management”
Disusun Oleh
Dyoza Ashara Cinnamon
Pembimbing
Dr. Edwin Haposan Martua, Sp.An., M.Kes., AIFO
 Airway Management
• Anatomy
persarafan
Pemeriksaan rutin management jalan napas
• Airway assestment
• Preparation and equipment check
• Patient posisioning
• Preoxygenation
• Bag and mask ventilation (BMV)
• Intubation
• Confirmation of Endo Tracheal Tube placement
• Intraoperative management and troubleshooting
• Extubation
 Airway Assestment
Merupakan suatu langkah awal dalam kesuksesan dari managemen jalan napas,
yang terpenting adalah tercapainya ventilasi yang optimal pada pasien
Yang perlu dinilai dari airway assestment adalah:
1. Mouth Opening
Dengan pembukaan mulut jarak incisor adalah diatas 3 cm adalah hal yang diharapkan dari
pasien dewasa.
2. Neck Circumference
3. Upper lip bite test
4. Klasifikasi Malampati

5. Jarak Thyromental
Adalah jarak yang diukur dari mental sampai bagian posterior dari tiroid
Dan ukuran yang diharapkan adalah lebih dari 3 jari
 Alat Alat
Merupakan hal hal yang wajib ada saat keadaan manajemen jalan napas, diantaranya adalah
• Oxygen source
• Bmv capability
• Laryngoscope
• Endotracheal tube
• Other airway device
• Suction
• Oxymetri and CO2 Detection
• Stetoskop
• Tape
• BloodPresure and ECG
• Intravenous accses
 Oral and Nasal Airway
• Digunakan untuk mempertahankan pembukaan jalan napas dan mencegah
pangkal lidah jatuh kebelakang dan menutupi faring dan menutup epiglottis
 Teknik dan desing facemask
• Penggunaan dari facemask adalah untuk memfasilitasi oksigen dan gas
anestesi kepada pasien dengan membuat facemask menajadi kedap udara
pada wajah pasien.
• Penggunaan facemask yang efektif adalah facemask yang ketat dan paten dari
jalan napas
 positioning
• Saat mengerjakan jalan napas posisi yang benar dari pasien diperlukan dalam
hal ini posisi sniffing dianjurkan untuk mendapat garis sejajar dari oro faring
 Pre oksigenasi
• Pre oksigenasi diberikan pada setiap pasien dengan intervensi managemen
jalan napas
• Cadangan oksigen pasien dibersihkan dari nitrogen, kemudian dibberikan
oksigen sebanyak 2 liter
 Bag and Mask Ventilation
• Digunakan pada hampir setiap kasus awal managemen jalan napas
• Waspada pada saat menggunakan BMV pada pasien emergency ataupun
pasien yang waktu puasanya kurang karena penggunaan bmv udara masuk
juga ke lambung dapat menyebabkan terjadinya inflasi dari gaster dan terjadi
aspirasi
 Supraglotic airway device
• Digunakan pada pasien dengan napas sponntan ataupun dengan bantuan
ventilator saat general anestesi
• Kebanyakan digunakan saat BMV ataupun ETT gagal
 Laryngeal Mask Airway
• LMA dimasukan perlahan lahan sampai ke hipofaring kemudian
dikembangkan balon fiksasi. Hal ini membutuhkan anestesi yang lebih dalam
dan relaksasi otot yang lebih dari pemasangan orofaringeal airway
• Pemasangan yang ideal adalah balon lma tepat berada pada pangkal lidah
bagian posteriornya, dan bagian inferior berada pada spingter esofagus
Keuntungan LMA
 Esophageal Tracheal Combitube
• terbuat dari gabungan 2 pipa, masing-masing dengan konektor 15 mm pada
ujung proksimalnya. Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya ditutup.
Pipa yang transparan berukuran yang lebih pendek punya ujung distal
terbuka.
King laryngeal tube
 Intubasi endotrakea (Trakeal Tube)
• TT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trachea dan
mengontrol ventilasi dan oksigenasi.
• Ada 2 tipe balon TT yaitu balon dengan tekanan tinggi volume rendah dan
tekanan rendah volume tinggi.
 Laringoskop
• Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk
memfasilitasi dalam tindakan intubasi trakea.
 Video laringoskop
• Adalah trobosan terbaru pada laringoskop untuk mendapatkan lapangan
pandang glottis yang lebih jelass
• Namun tidak banyak memberikan keuntungan pada pasien yang memiliki
struktur anatomi jalan napas tanpa penyulit
• Jenis nya adaah glidescope mcgrath
 Flexible Fiberoptic Bronchoscopes
• FOB yang fleksibel memungkinkan visualisasi tidak langsung dari laring
dalam beberapa kasus atau untuk beberapa situasi dimana direncanakan
intubasi sadar (awake intubation). FOB yang dibuat dari fibre glass ini
mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal
 Teknik menggunakan direct laringoskop dan
intubasi
• Bukan merupakan tindakan yang tanpa resiko
• Intubasi dilakukan untuk melindungi jalan napas dan juga untuk akses jalan
napas
• Intubasi dilakukan pada pasien dengan resiko aspirasi pada saat tindakan
 Persiapan untuk melakukan direct laringoskop

• Persiapan alat dan pengecekan alat harus dilakukan sebelum melakukan

direct laringoskop
• Cuff pada ett harus dipastikan tidak ada kebocoran
• Pasang stylet kedalam ETT sebagai pengarah
• Lampu dan blade sudah dipastikan nyala dan sesuai dengan anatomi pasien
Intubasi orotrakea
Intubasi Nasotrakea
 Fiberoptic Bronchoscopic Intubation
• Fiberoptic Bronchoscopic Intubation (FBI) menggunakan bronchoscopes
flexible untuk intubasi.
 Surgical airway technique
• Dilakukan pada saat tidak bisa intubasi dan tidak bisa ventilasi
• Cricothyrotomi
membuat insisi pada CTM atau dengan menusukan jarum dan guide wire. Endotracheal
tube kemudian dapat masuk ke trakea dan kemudian pasien dapat diventilasi
 Permasalahan tindakan intubasi
• Penurunan Sp02
• End tidal Co2 hilang tiba tiba
• Peningkatan End tidal Co2
• Peningkatan pada tekanan jalan napas
 Teknik Extubasi
• Biasanya dilakukan saat pasien masih tertidur dalam ataupun saat pasien bangun
• Ekstubasi saat keadaan pasien tidur ringan harus dihindari karena terdapat resiko
spasme laring
• Cara mengetahui pasien sedang dalam tidur ringan atau dalam biasanya dilihat dari
reaksi saat suction dilakukan
• Saat pasien membuka mata ataupun melakukan pergerakan merupakan salah satu
tanda dilakukanya ekstubasi saat bangun
• Pasien saat bangun biasanya batuk saat penarikan ETT
• Reaksi lain seperti peningkatan nadi, peningkatan tekanan darah
 Komplikasi dari laringoskopi dan intubasi
• Komplikasi dapat terjadi pada tindakan pemasangan, saat tube dipasang, dan
saat tube dilepas
• Semua kasus akan terjadi komplikasi akibat tindakan direct laringoskop
dikarenakan pemasukan dari blade laringoskop menyebabkan trauma pada
jaringan jalan napas
 Kesalahan pada posisi ETT
• Masuknya ett ke dalam esophagus dapat menghasilkan hal yang tidak
diinginkan, pencegahanya adalah dengan cara mendapatkan pandangan
glottis yang baik
• Auskultasi dilakukan pada kedua lapang paru untuk menentukan apakah
sudah masuk ke dalam trakea, dan lihat dari kehadiran CO2 jika tidak maka
bisa dipastikan ETT masuk kedalam Esopagus
• Bronchial Intubation, ditandadi dengan adanya udara yang masuk kedalam
paru paru namun hanya pada salah 1 paru
 Respon fisiologis pada instrument jalan napas

• Spasme dari laring disebabkan oleh stimulasi sensori dari nervus superior
laringeal, spasme dari laring mengakibatkan tidak dapatnya dilakukan
extubasi
• Komplikasi dari spasme laring adalah terjadinya edema pada paru
• Bronchospasme tersering terjadi pada pasien dengan asma bronkiale
 Pembahasan contoh kasus
• Gadis 17 tahun datang untuk cito drainase abses submandibular
Konsiderasi anestesi saat evaluasi pre operative
pada pasien dengan abnormal airway
• Pertama anestesiologis harus memeriksa kepala dan leher, dan melihat
catatan anestesi sebelumnya dari pasien, apakah ada penyullit dari airway pada
pasien pada rekam medis
• Tentukan apakah wajah pasien dapat diberikan ventilasi dengan facemask
• Selanjutnya pada kasus dengan kelainan dari hipofaringeal dan pasien dapat
terjadi pasien jalan napas, maka perlu dipikirkan untuk tidak membiarkan
pasien apneu sebelum jalan napas dapat terkontrol dengan baik
• Apabila dilihat ada keterbatasan abnormal pada sendi poromandibulan yang tidak disertai
kelemahan otot, pendekatan secara nasal dengan FOB dapat dipertimbangkan
• Infeksi pada bagian bawah dari mulut biasanya tidak menjadi penghambat intubasi nasal
• Perimsa airway assessment dan tentukan kategori pasien tersebut
• Kemudian periksa apakah terdapat pada pasien tanda dari adanya obstruksi saluran napas,
dari suara napas, dan adanya hipoksia dari keadaan umum pasien
• Pada pasien ini sepertinya abses sudah ada yang pecah dan mengalir kedalam mulut pasien
karena itu teknik yang melibatkan pelebaran laring sebainya dihindari
• Adanya trauma atau penyakit pada servikal menjadi masalah untuk
pertimbangan direct laringoskop
• Karena tidak bisa melakukan posisi sniff
• Pada pasien yang terdapat kelainan servikal maka menjadi kandidat untuk
dilakukanya fob dan kemudian dimasukan intubasi endotrakeal
• Pada kasus yang sedang didiskusikan pemeriksaan fisik ditemukan adanya
edem pada wajah yang membatasi pergerakan mandibular, face mask
sepertinya tidak dapat digunakan
• Dari usg juga ditemukan adanya infeksi yang sudah melewati laring, dan pus
terlihat pada bagian mulut
 Intubasi apa yang akan dipilih
• Oral dan nasal intubasi bisa digunakan pad apasien tidur ataupun bangun, dan dapat
dilakukan dengan laringoskop direct,video atau dengan bantuan fob
• Intubasi akan susah pada pasien ini karena ada pus yang mengalir kedalam mulut,
dan karena ada udem ventilasi dengan face mask akan sulit
• Induksi anestesi harus ditunda sampai airway benar benar aman
• Alternatif lain tindakan adalah dengan intubasi bangun menggunakan FOB atau
dengan intubasi bangun menggunakan video laringoskop
• Penentuan akhir tetap berdasarkan ketersediaan alat dan keamahiran dari
anestesiologis yang bertugas
• Alernatif lain adalah dengan melakukan surgical airway
Pramedikasi yang dipertimbangkan pada pasien

• Penurunan kesadaran atau gangguan yang berkaitan dengan relfek jalan napas dapat
menunjukan adanya obstuksi saluran napas atau aspirasi
• Glycopurrolate mungkin menjadi pilihan baik untuk pramedikasi karena
dapatmenyebabkan penurunan sekresi dari jalan napas
• Kemudian pemberian sedative parenteral harus diberikan secara hati hati.
Dexmedetomidine dan ketamine menurunkan pernapasan dan sering digunakan
sebagai sedative
• Persiapan psikologis pada pasien juga diperlukan seperti menjelaskan step by step
tidanakn yang akan dilakukan
 Block saraf apa yang dapat membantu pada
tindakan intubasi bangun
• Cabang dari lingual dan paringeal dari glosoparyngeal yang menyediakan sensasi dari
posterior lidah dan oropharink mudah di block dengan injeksi bilateral dengan 2 ml
anestesi lokal,
• Billateral superior laryngeal block dan transtracheal block dapat menganestesi jalan
napas dibawah epiglottis
• Block transtracheal juga dapat dilakukan dengan penetrasi ke CTM saat leher di
ekstensikan, setelah dikonfirmasi posisi intratracheal, dilakukan injeksi dengan 4 ml
lidokain 4% dan pasien disuruh batuk agar penyebaran anestesi lokat dapat lebih
cepat.
• Karena pasien yang didiskusikan memiliki resiko aspirasi yang cukup tinggi
• Maka dilakukan juga anestesi lokal pada hidung dengan lidocaine jel
 Kenapa penting untuk menyiapkan surgical
airway
• Resiko laringospasme sangat tinggi pada pasien yang diintubasi pada keadaan
bangun, dan apabila laringospasme diatasi dapat terjadi sumbatan saluran
napas atas sebagai konsekuensi dari relaksasi otot otot faring menghasilkan
ketidakmampuan untuk ventilasi
• Emergency chricotirotomy dapat menjadi penyelamat nyawa
Teknik apa lagi yang mungkin bisa berhasil
• Alternatif lain yang mungkin adalah dengan ETT langsung masuk ke laring
dan dilakukan general anestesi
terimakasih