Disusun Oleh : Yani Marlina, S.Kep.,Ners.

 Dokumentasi Yaitu setiap penglihatan /

bukti fisik dapat berupa tulisan, foto,
video klip, kaset dan lain-lain, yang telah
dilakukan dan dapat dikumpulkan /
dipakai kembali ( thyredot ) atau semua
data otentik yang dapat dibuktikan
secara hukum dan dapat dipertanggung
jawabkan sesuai dengan aturan dan
dapat digunakan untuk melindungi klien
( Infurmes Concent ).
Dokumentasi adalah catatan
yang dapat dibuktikan dan
dijadikan bukti secara hukum.
(Tung palan,1983)
1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidenfikasi masalah
klien, merencanakan, mengimplementasi
strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masalah dalam askep yang
telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk
menentukan, merencanakan, mengimplementasi
dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan
untuk mengambil keputusan tentang askep pada
klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implemtasi dan evaluasi.

Kesimpulan :
Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan
yang meliputi :
 Metode pemecahan masalah sistematis yang
diterapkan dalam askep.
 Indentifikasi dalam pemecahan masalah
kesehatan yang dihadapi.
Dokumentasi keperawatan adalah
suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti
dari segala macam tuntutan, yang
berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan dari pasien,
tetapi juga jenis / tipe, kualitas
dan kuantitas pelayanan kesehatan
dalam memenuhi kebutuhan
pasien. (Fisbach 1991)
 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan
tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat
dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab perawat.
 Dokumentasi ini penting karena pelayanan
keperawatan yang diberikan pada klien
membutuhkan catatan dan pelaporan yang
dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan
masalah yang dialami klien baik masalah
kepuasan maupun ketidak puasan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Sejak zaman Florence Nightingale, perawat telah
menganggap dokumentasi sebagai bagian yang vital dari
praktik professional. Pada tulisan awalnya Nightingale
menggambarkan tentang perlunya perawat untuk mencatat
“penggunaan yang tepat dari udara segar, cahaya,
kehangatan, kebersihan, serta pemilihan dan pemberian
diet yang tepat,” dengan tujuan mengumpulkan,
menyimpan, dan mendapatkan kembali data untuk
menatalaksanakan pasien secara cerdas (Seymour, 1954).

Tahun 1930-an Virginia Henderson mencetuskan ide tentang

penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk
mengkomunikasikan informasi perawatan pasien. Dengan
dibentuknya Joint Commision for Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) pada tahun 1951,
dokumentasi menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan
keperawatan.
Meskipun saat ini kita menganggap dokumentasi
keperawatan sebagai hal yang esensial bagi
keperawatan, tetapi tidak demikian halnya
menurut petugas rekam medis. Akibatnya,
dokumentasi keperawatan akan dibuang setelah
pemulangan pasien.

Awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan

menjadi lebih penting, dokumentasi
keperawatan semakin maju dan menjadi
mekanisme yang digunakan untuk menentukan
penggantian uang terhadap perawatan yang
diberikan.
Dokumentasi keperawatan juga berkembang
menjadi penghubung yang esensial antara
pemberian dan evaluasi perawatan.
Hampir semua aspek dari dokumentasi
keperawatan saat ini menjadi bagian permanen
dari rekam medis.
Dokumentasi keperawatan
mempunyai manfaat yang
penting bila dilihat dari berbagai
aspek:
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien
merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum yang nantinya dapat menjadi barang
bukti dipengadilan bila suatu saat dibutuhkan
dan harus dibuka didepan publik.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan)
Pencatatan data yang akurat dan lengkap
akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membuat suatu rencanan tindakan dan
membantu menyelesaikan masalah klien
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat
perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien.
4.Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai
keuangan karena berhubungan
dengan pembiayaan keperawatan
yang telah diberikan.
5.Pendidikan
Dokumentasi mengandung
informasi yang dapat digunakan
sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau
profesi keperawatan.
6.Penelitian
Dokumentasi mengandung informasi
yang dapat digunakan sebagai bahan
riset dan penelitian dalam
pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Dengan dokumentasi dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada pasien dan
nantinya dapat disimpulkan tingkat
keberhasilan tindakan.
Tujuan umum dari pendokumentasian
adalah:
1. Mengidentifikasi status kesehatan
klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien,merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi tindakan
2. Dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika,
Prinsip dokumentasi
keperawatan
a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah
pengkajian pertama dilakukan, demikian
juga pada setiap langkah kegiatan
keperawatan.
b) Bila memungkinkan, catat setiap respon
pasien / keluarganya tentang informasi /
data yang penting tentang keadaannya.
c) Pastikan kebenaran setiap data-data yang
akan dicatat.
d) Data pasien harus objektif dan bukan
merupakan penafsiran perawat, dalam hal
ini perawat mencatat apa yang dilihat dari
respon pasien pada saat merawat pasien
mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi
hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan
kondisi atau munculnya masalah baru, respon
pasien terhadap bimbingan perawat.
f) Harus dihindari dokumentasi yang baku sebab
sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap
pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang
tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut
setempat.
h) Data harus ditulis secara syah dengan
menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
i) Untuk merubah atau menutupi
kesalahan apabila terjadi salah tulis,
coret dan diganti dengan yang benar
kemudian ditanda tangani ( jangan
menggunakan tipe-X )
j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi,
cantumkan waktu tanda tangan dan
nama jelas penulis.
k) Wajib membaca setiap tulisan dari
anggota kesehatan yang lain sebelum
menulis data terakhir.
l) Dokumentasi harus dibuat dengan
tepat, jelas dan lengkap
Dokumentasi keperawatan mempunyai 3 prinsip, yaitu:
(Capernitto, 1991).
1. Brevity
Adalah ringkas, jadi dalam mencatat dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan
kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan
mempunyai makna yang tidak sesuai.
2. Legidibility
Yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan dipahami oleh
perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses
pendokumentasian.
3. Accuracy
Adalah sesuai dengan data yang ada pada klien.Jadi kita
harus memasukan data pada dokumentasi keperawatan
dengan baik dan benar sesuai dengan identitas,
laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah
aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau
tertukar dengan klien lain.
Standar dokumentasi :
Suatu pernyataan tentang kualitas
dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman
praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan.
 Standar I.
Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan
klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis /
direkam.
 Standar 2.
Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status
kesehatan.
 Standar 3.
Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan
diperoleh dari diagnosa keperawatan.
 Standar 4.
Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan
secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang
didapat di diagnosa keperawatan.
 Standar 5.
Sikap perawat terhadap pasien sangat
diperlukan bagi proses penyembuhan.
 Standar 6.
Sikap perawatan menolong pasien untuk
meningkatkan kemampuan terhadap
kesehatan.
 Standar 7.
Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien
ditentukan oleh klien dan perawat.
 Standar 8.
Kemajuan dan kemunduran dicatat dan
didokumentasi serta revisi untuk rencanan
keperawatan selanjutnya.
Keterampilan Dokumentasi proses Standar
komunikasi keperawatan Dokumentasi
 Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
 Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat
memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. Untuk
lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis. Dalam kenyataannya, dengan
semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan
peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya
dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi
dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
 Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang
tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis,
problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi
tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
 Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan. Format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga
pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan.
 Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan tindakan medis dapat sebagai
petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan,
dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap
tahap.
 Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk
memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi
berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
 Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat
memenuhi standar yang sesuai. Dengan adanya standar
dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu
ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
 Fakta tentang kemampuan perawat dalam
pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan
menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang
konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.
a. Kurangnya pemahaman dasar-dasar
dokumentasi keperawatan.
hal ini bisa terjadi karena latar belakang
pendidikan yang berbeda-beda, sehingga tidak
adanya keseragaman pelaksanaan
dokumentasi keperawatan.
b. Kurangnya kesadaran akan pentingnya
dokumentasi keperawatan.
Penulisan dokumentasi keperawatan
tidak mengacu pada standar yang sudah
ditetapkan, sehingga terkadang tidak
lengkap dan akurat.
c. Dokumentasi keperawatan dianggap beban.
Banyaknya lembar format yang harus diisi untuk
mencatat data dan intervensi keperawatan pada
pasien membuat perawat terbebani.
d. Keterbatasan tenaga.
Kurangnya tenaga perawat yang ada
dalam suatu tatanan pelayanan
kesehatan memungkinkan perawat
bekerja hanya berorientasi pada
tindakan saja. Tidak cukup waktu untuk
menuliskan setiap tindakan yang telah
diberikan pada lembar format
dokumentasi keperawatan.
e. Ketiadaan pengadaan lembar format
dokumentasi keperawatan oleh institusi
f. Tidak semua tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dapat
didokumentasikan dengan baik.
Karena lembar format yang ada tidak
menyediakan tempat (kolom untuk
menuliskannya).

 Disamping hal tersebut di atas adalah sikap

perawat yang dalam melakukan dokumentasi
saat ini hanya berorientasi pada kepentingan
pribadi semata. Hal ini tidak hanya merugikan
kepada pasien sebagai penerima jasa
pelayanan keperawatan, tetapi juga perawat
sebagai pelaksana pelayanan keperawatan.
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik,
yaitu :
1. Teknik Naratif
2. Teknik Flow sheet
3. Checklist.
 Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan
tradisional dan dapat bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
 suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber.
 Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari
siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi.
Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya.
 Biasanya kebijakan institusi menggariskan
siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana.
 Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap
petugas kesehatan harus mencatat di
formulir yang telah dirancang khusus,
misalnya catatan dokter, catatan perawat
atau fisioterapi atau petugas gizi.
 Keuntungan catatan naratif:
- Pencatatan secara kronologis memudahkan
penafsiran secara berurutan dari kejadian
dari asuhan/tindakan yang dilakukan
- Memberi kebebasan kepada perawat untuk
mencatat menurut gaya yang disukainya
- Format menyederhanakan proses dalam
mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes
 Kelemahan catatan naratif:
- Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang
terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya
catatannya kurang berarti
- Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa
membaca seluruh catatan atau sebagian besar
catatan tersebut
- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk
mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh
- Dapat membuang banyak waktu karena format yang
polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk
menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien
- Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit
interpretasi karena informasi yang bersangkutan
mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita
banyak waktu
 ......Example.....
Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
22/ 4 08.00 WIB Kesadaran pasien
composmentis, bisa
batuk dan bernafas
tanpa ada gangguan.
Saat ini tidak ada
keluhan rasa tidak
nyaman/ nyeri,
terpasang infus NaCl di
lengan kiri atas.
 Flowsheet untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang
tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data
klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.
 Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing
biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.
 Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada
flow sheet.
 Flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat
darurat, terutama data fisiologis.
 Catatan ini dirancang dengan format khusus
pendokumentasian informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah
terdaftar.
 Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan
tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian
daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
 Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi
keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk
mengisi dokumentasi keperawatan.
 Hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan
pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka
itupun sangat ringkas misal pada data vital sing.
 Keuntungan model flowsheet dan checklist :
- Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
- Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-
putus
- Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan
catatatan lain
 Kelemahan model ini adalah:
- Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita
inginkan
- Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan
checklist.