MORNING REPORT

TANGGAL
23 FEBRUARI 2018

1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Dimin
Usia : 76 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jember
Tgl. MRS : 22 Februari 2018
Primary Survey
MOI : Px post KLL pukul 16.00 tgl 12 Feb 2018
Objektif
A: Paten, c spine stabil, snoring (-), gargling (-).
B: Spontan, RR 20 x/mnt, simetris +/+ , sonor +/+, ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
C: TD 130/80, N 100 x/menit, reguler, kuat angkat, hangat , CRT <2 detik, Tax: 36,6o C
D: GCS 4-5-6, Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+
E: -
 Secondary Survey
Px post KLL pukul 16.00. Psien menyebrang jalan kemudian ditabrak sepeda motor dengan
kecepatan 40 km/jam dari arah samping. Kepala pasien membentur aspal, pingsan (+), muntah
(+) darah 3x.
A = alergi (-)
M = As. Tranexamat 500 mg, ketorolac 1 amp, Ondancetron 1 amp, citicolin 500 mg
P = (-)
L = 12.00
E = KLL pkl 16.00
Status Generalis
Keadaan umum : cukup
Vital sign : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit, regular
RR : 20x/menit
Suhu Aksila: 36,6o C
Kepala/Leher : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnea (-)
Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo = sim +/+, ret -/-, ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, BU (+), soepel, timpani
Ext : akral hangat (+/+)(+/+), edema (-/-) (-/-)
Status Neurologis
Status neurologis
Kesadaran : GCS 4-5-6
N II dan III : pupil bulat isokor 3/3 mm, RC +/+
Meningeal sign : Kaku kuduk (-)
Motorik : 555 │ 555
555 │555
Sensorik : dbn
Otonom : BAK (+) BAB (-)
Foto CT Scan
Initial Assessment
COR

Initial Planning
Inf. PZ 7 tpm
Inj. antrain 3x1 amp
Inj. Ondansetron 3x4mg
Inj. As. Tranexamat 3x1 amp
TERIMAKASIH