Asuhan Keperawatan

“Hiperbilirubinemia”
Tinjauan Kasus

 Identitas Klien
Nama bayi : By. M.S
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/usia : 31 Desember 2014/ 8 hari
Tanggal masuk : 9 Desember 2015
Alamat : Jl.Ampel Sari Rt.01 Rw.23 Kel.Muktiharjo kidul
Kec.Pedurungan Kota Semarang
Nama orang tua : Tn.S/ Ny.M
Pendidikan ayah/ibu : SMA/SMA
Pekerjaan ayah/ibu : Swasta/-
Usia ayah/ibu : 35/31 tahun
Diagnosa medis : Hiperbilirubinemia
 Riwayat penyakit
Kekacauan/ gangguan hemolitik (Rh atau ABO incompabilitas),
policitemia, infeksi, hematom, memar, liver atau gangguan
metabolik, obstruksi menetap, ibu dengan diabetes.
 Pemeriksaan fisik
- Kuning
- Pucat
- Urine pekat
- Letargi
- Penurunan kekuatan otot (hipotonia)
- Penurunan refleks menghisap
- Gatal
- Tremor
- Convulsio (kejang perut)
- Menangis dengan nada tinggi
 Pemeriksaan psikologis
Efek dari sakit bayi; gelisah, tidak kooperatif/
sulit kooperatif, merasa asing.
 Pengkajian pengetahuan keluarga dan pasien
 Penyebab dan perawatan, tindak lanjut pengobatan,
membina kekeluargaan dengan bayi yang lain yang
menderita ikterus, tingkat pendidikan, kurang
membaca dan kurangnya kemauan untuk belajar.
Pemeriksaan Fisik
 Reflek
Moro
Menghisap klien kuat
Menggenggam klien lemah
 Tonus/aktivitas
Tonus otot :aktif dan klien menagis keras
 Kepala/leher
Inspeksi: Rambut hitam, distribusi rambut rata, rambut bersih, sutura sagita
tepat.
Palpasi : Tidak ada benjolan maupun luka, Fontanel anterior lunak,
gambaran wajah simetris.
 Mata
Inspeksi :Mata kanan dan kiri simetris, tidak ada lingkar gelap pada daerah
orbitapal pebra mata, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor pupil
kanan 2 mm kiri 2 mm, lensa jernih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba kenyal.
 Hidung
Inspeksi :Lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih, terdapat bulu-bulu halus
di dalam lubang hidung, tidak tampak napas cuping hidung dan sinusitis.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
 Telinga
Inspeksi :Daun telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga baik kanan maupun kiri
bersih, klien mampu mendengar orang berbicara tanpa harus mengeraskan volume
suara.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Abdomen
Inspeksi :Tidak tampak pembesaran umbilikus,` tidak ada hiper/hipopigmentasi,
tidak ada distensi abdomen.
Auskultasi : Peristaltik usus kuadran kanan bawah 3x/menit, kuadran kanan atas
2x/menit, kuadran kiri atas 2x/menit, kuadran kiri bawah 1x/menit.
Perkusi : Timpani
Palpasi : lunak, live tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, lingkar perut 42 cm.
 Toraks
Inspeksi :Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada hiper/ hipopigmentasi,
konfigurasi 1: 2, tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan, ekspansi dada
bebas, klavikula normal, retraksi derajat 0.
 Paru-paru
Inspeksi : Respirasi spontan.
Auskultasi :Suara nafas vesikuler.
Palpasi : Taktil vemitus sama antara kanan dan kiri.
Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri, dan sedikit redup pada lapang paru kanan.
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak denyutan ictus cordis
Auskultasi :Terdengar bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II dup .
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi :Terdengar pekak sampai daerah mid axila anterior sinistra.
 Ekstremitas
Inspeksi :
Ekstremitas Atas : Tidak ada keterbatasan rentang gerak sendi, capilary refill < 3
detik,
Ekstremitas Bawah : Tidak ada keterbatasan rentang gerak sendi, tidak tampak
edema, tidak tampak ada luka.
 Umbilikus
Inspeksi :Normal, kering, dan tidak ada inflamasi.
 Genital
Inspeksi : Laki-laki normal, penis berlubang, testis turun, rugae jelas
 Anus
Inspeksi : Paten , berlubang.
 Kulit
Inspeksi : Warna kulit jaundice, turgor elastis dan kulit teraba hangat.
Suhu
Lingkungan
Boks fototerapi
Suhu kulit : 3670 C
Riwayat Sosial
 Struktur Keluarga (Genogram Tiga Generasi)
 Antisipasi VS pengalaman nyata kelahiran : Ibu klien
mengatakan ini kelahiran anak pertama dengan kondisi nya
sekarang sudah membaik dan sering menemani di ruangan untuk
menyusui atau memberikan ASI .
 Budaya : jawa
 Suku : jawa
 Agama : islam
 Bahasa utama : jawa
 Perencanaan makanan bayi: ASI
 Masalah sosial yang penting : -
 Hubungan orang tua dan bayi : baik
 Orang terdekat yang dapat dihubungi : saudara
 Orang tua berespon terhadap penyakit : ya (x) tidak (-
)
 Berespon: khawatir dengan keadaan anaknya
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : ya (x)tidak (-)
 Berespon: tiap kali jam kunjung selalu berkunjung dan
memberikan stok asi
Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Tanggal
Indikasi dan Nilai
Prosedur Diagnostik/laboratorium pemeriks Hasil Analisa
tujuan normal
aan

Bilirubin total 9 Jan 2015 Untuk 17,14 mg/dl High

Bilirubin direk mengetahui 0,31 mg/dl 0-0,2
Bilirubin indirek bilirubin 16,83 mg/dl 0-10
10 Jan
Bilirubin total 2015 Untuk 6,24 mg/dl High
Bilirubin direk mengetahui 0,25 mg/dl 0-0,2
Bilirubin indirek bilirubin 5,99 mg/dl 0-10
Diagnosa Keperawatan

 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

 Hipertermia berhubungan dengan suhu lingkungan tinggi
 Diare berhubungan dengan program pengobatan
 Ikterus neonatus berhubungan dengan keterlambatan pengeluaran
mekonium
 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan
pigmentasi
Diagnosa Kekurangan Volume Cairan
berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
 Definisi : Penurunan ciaran
intravaskuler, interstitial, dan/atau
intraseluler ini mengacu pada
dehidrasi , kehilangan cairan saja
tanpa perubahan kadar natrium
 Batasan Karakteristik
Haus
Kelemahan
Kulit Kering
Membran Mukosa kering
Peningkatan Frekuensi Nadi
Peningkatan Hematokrit
Peningkatan konsentrasi urin
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan berat badan tiba-tiba
Penurunan haluaran urine
Penurunan pengisian vena
Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan nadi
Penurunan turgor kulit
Penurunan turgor lidah
Penurunan volume nadi
Perubahan status mental
 NOC
• (060107) Keseimbangan intake
dan output dalam 24 jam
• (060109) Berat badan stabil
• (060116) Turgor Kulit
• (060117) Kelembaban membran
mukosa
• selama 24 jam
 NIC
1. Timbang berat badan setiap hari
dan monitor status pasien
2. Hitung atau timbang popok
dengan baik
3. Jaga intake/asupan yang akurat
dan catat output pasien [pasien]
4. Monitor status hidrasi
5. Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
6. Monitor tanda tanda vital
7. Berikan cairan dengan tepat
8. Distribusikan asupan cairan
9. Monitor reaksi pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
Hipertermia berhubungan dengan suhu
lingkungan tinggi
Definisi : Suhu inti tubuh di atas kisaran normal di urnal karena kegagalan
termoregulasi
Batasan Karakteristik
 Bayi tidak dapat mempertahankan menyusui
 Kulit kemerahan
 Kulit terasa hangat
NOC
 (080001) Peningkatan suhu kulit
 (080019) Hipertermia
 (080007) Perubahan warna kulit
NIC
 Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
 Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi, sesuai kebutuhan
 Monitor suhu dan warna kulit
 Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
 Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
Diagnosa Diare berhubungan dengan
program pengobatan

 Definisi : Pasase feses yang linak dan tidak berbentuk

 Batasan Karakateritik
Bising usus hiperaktif
Defekasi feses cair >3 dalam 24 jam
 NOC
o (230101) efek terapeutik yang diharapkan
o (230102) perubahan kimia darah yang diharapkan
o (230103) perubahan gejala yang diharapkan
o (230112) respon perilaku yang diharapkan
o (230105) reaksi alergi
NIC
1. Tentukan obat apa yang diperlukan dan kelola menurut resep.
2. Montor efektivitas cara pemberian obat yang sesuai
3. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
4. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
5. Monitor efek samping obat
6. Kaji ulang pasien secara berkala mengenai jenis dan jumlah
obat yang dikonsumsi
7. Monitor respon terhadap perubahan pengobatan dengan cara
yang tepat
8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tindakan dan efek
samping dari obat
Diagnosa Ikterus neonatus berhubungan
dengan keterlambatan pengeluaran
mekonium
Definisi : Kulit dan membran mukosa neonatus berwarna kuning yang terjadi
setelah 24 jam kehidupan sebagai akibat bilirubin tak terkonjugasi ada di dalam
sirkulasi
Batasan Karakteristik
 Kulit kuning sampai oranye
 Memar kulit abnormal
 Membran mukosa kuning
 Profil darah abnormal
 Sklera kuning
 NOC
(011823) kadar bilirubin
 NIC
1. Kaji ulang riwayat maternal dan bayi mengenai adanya faktor
risiko terjadinya hyperbillirubinemia
2. Observasi tanda-tanda kuning
3. Periksa kadar serum bilirubin sesuai kebutuhan, protokol atau
permintaan dokter
4. Laporkan hasil labolatorium pada dokter
5. Isolasikan bayi
6. Edukasi keluarga mengenai prosedur dan perawatan fifioterapi
7. monitor kadar serum bilirubin per protokol atau sesuai dengan
permintaan dokter
Diagnosa Risiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan gangguan pigmentasi
Definisi : Rentan mengalami
kerusakan epidermis dan/atau 2.
dermis yang dapat mengganggu
kesehatan 3.
NOC
 (110101) suhu kulit 4.
 (110103) elastisitas
 (110104) hidrasi 5.
 (110105) pigmentasi abnormal
NIC
1. Amati warna, kehangatan,
bengkak, pulsasi, tekstur,
edema, dan ulserasi pada
ekstermitas
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembapan
Dokumentasi perubahan
membran mukosa
Ajarkan anggota keluarga atau
memberi asuhan mengenai
tanda-tanda kerusakan kulit
dengan tepat