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ÁMBITO: SERVICIOS DE APOYO (AP)

EDUCACIÓN CONTINUA

María Victoria Zehnder Martínez


Matrona
Junio, 2012
ESQUEMA DE PRESENTACIÓN

1. Anatomía Patológica
2. Quimioterapia
3. Diálisis
4. Farmacia
5. Laboratorio
6. Esterilización
7. Radioterapia
8. Medicina Transfusional
9. Atención de Donantes y
10. Centro de Sangre
CARACTERISTICAS OBLIGATORIAS
SERVICIOS DE APOYO, SOLO EN ATENCION
CERRADA
APL 1.4 Control de calidad externo
APL 1.5 Procedimientos de bioseguridad
APF 1.3 Stock mínimo de medicamentos e insumos
APE 1.2 Esterilización centralizada
APE 1.3 Procedimientos de esterilización
APD 1.2 Procedimientos de hemodiálisis y peritoneodiálisis
APA 1.2 Procedimientos de la etapa pre- analítica
APQ 1.3 Procedimientos de atención en quimioterapia y vigilancia de
Infecciones
API 1.2 Procedimientos imagenológicos de mayor riesgo

APDs 1.2 Sistema de registro


Componente APA:ANATOMIA
PATOLOGICA
Componente: Los servicios de Anatomía patológica aportan
resultados confiables y oportunos.

Característica
• APA-1.1: Los exámenes de anatomía patológica
comprados a terceros cumplen condiciones
mínimas de seguridad.
Verificador: Compra de prestaciones a terceros
acreditados.
Dirección o
Elementos medibles APA-1.1
gerencia del
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA prestador

Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados

Umbral de cumplimiento
Cumple: 100%
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APA Sobre la aplicación de las características del


Numeral 2.5.1.
1.1: Estándar, en el caso de prestadores que no poseen
Servicio de Anatomía Patológica y donde las de la Circular
“Los exámenes de biopsias tomadas en el establecimiento se envían a IP
anatomía distintos prestadores de servicios de anatomía N° 15, de 30 de
patológica patológica, seleccionados por el profesional
septiembre de
comprados a tratante, sin que en ello intervenga la institución,
se aclara: 2011
terceros
cumplen condiciones El sistema de acreditación persigue que el prestador
mínimas de institucional proporcione seguridad a los pacientes
seguridad.” respecto de todas las prestaciones que se otorgan en
él, lo que incluye la seguridad de las biopsias
tomadas
al interior del prestador, aún cuando el análisis
de las mismas sea realizado por terceros.
Por lo mismo, el prestador institucional que desee
acreditarse, aún cuando el análisis de las biopsias
que se tomaron en él no se efectúen en ese mismo
establecimiento,
deberá dar cumplimiento a las siguientes
características del Estándar:
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta
a) Característica APA 1.1., sobre adquisición de
servicios de anatomía patológica sólo a terceros
acreditados (o con autorización sanitaria, mientras no
entre en vigencia la Garantía Explícita de Calidad del
Régimen AUGE). Para que el elemento medible de esta
característica pueda cumplirse, resulta imprescindible
que la dirección del prestador institucional exija a
todos los profesionales que obtengan biopsias en el
establecimiento el estricto cumplimiento de dichos
convenios de compra de prestaciones, poniéndolos en
su conocimiento. En estos casos, la Entidad
Acreditadora deberá verificar tales circunstancias para
dar por cumplido tal elemento medible;

b) APA 1.2, sobre procedimientos explícitos y


evaluación sistemática de la etapa preanalítica. Debe
tenerse presente que, en este caso, el lugar de
verificación debe ser la Dirección o Gerencia del
Prestador;
c) Característica GCL 1.11 AC o GCL 1.8
AA, relativa al registro, rotulación, traslado, recepción
y trazabilidad de las biopsias; y
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

d) Característica AOC 1.3 AC, o la AOC


1.2 AA, sobre notificación oportuna de situaciones de
riesgo detectadas a través de exámenes diagnósticos.
Todos y cada uno de los prestadores a los que se
compran y envían biopsias para servicios de anatomía
patológica deberán estar acreditados desde la entrada
en vigencia de la Garantía Explícita de Calidad del
Régimen AUGE.
Componente: Los servicios de anatomía patológica aportan
resultados confiables y oportunos.

Característica
• APA-1.2 El servicio de anatomía patológica aplica procedimientos
explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-
analítica.
Verificador: Procedimientos de la etapa pre- analítica.

Elementos medibles APA-1.2 Servicio de Anatomía


ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA Patológica

Se describe en un documento elaborado por la unidad:


-Datos mínimos que debe contener la solicitud de estudio
anatomopatológico
-Obtención de muestras:
oCriterios generales
oRotulación
-Traslado de muestras
-Criterios de aceptación, rechazo y solicitud de nuevas muestras

Y se ha definido a los responsables de su aplicación


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Umbral de cumplimiento
Cumple: > 66%
Verificador: Procedimientos de la etapa analítica y post analítica.

Elementos medibles APA-1.3 Servicio de Anatomía


ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA Patológica

Se describe en documento (s) elaborado por el Servicio de Anatomía Patológica:

-Asignación de responsabilidad respecto a la realización de los exámenes, la validación de


resultados y la entrega de informes, incluyendo biopsias rápidas.

-Procedimiento de respaldo de los informes, láminas histológicas y tacos.

-Técnicas de procesamiento de muestras

-Protocolo de control de calidad interno

-Plazos de entrega de resultados de los exámenes.

Se ha definido a los responsables de su aplicación.


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Al menos debe incluir indicador
relacionado a control de calidad interno.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Umbral de cumplimiento
Cumple: 100 %
Componente: Los servicios de anatomía patológica aportan
resultados confiables y oportunos.

Característica
• APA 1.4 El servicio de anatomía patológica asegura las
condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.
Verificador: Condiciones de bioseguridad.

Elemento medible APA 1.4 Servicio de


ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA Anatomía Patológica

Se describe en un documento las condiciones de bioseguridad en la Unidad, que


incluye el manejo de desechos.

Se constata :
Almacenamiento adecuado de sustancias peligrosas*

* Xilol, Formaldehído.

Umbral de cumplimiento
Cumple: 100 %
Componente APQ:
Quimioterapia
Componente APQ-1: El prestador provee
condiciones que garantizan la seguridad de los
procedimientos de quimioterapia.

Característica:
• APQ-1.1 Los procedimientos de quimioterapia
comprados a terceros cumplen condiciones
mínimas de seguridad.
Verificador: Compra de prestaciones a terceros Acreditados

Dirección o
Elementos medibles APQ-1.1
gerencia del
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA prestador
Se constata que la compra de prestaciones se realiza
solamente a terceros acreditados

Umbral de cumplimiento
Cumple: 100%
Componente APQ-1: El prestador provee condiciones que
garantizan la seguridad de los procedimientos de
quimioterapia. INS-1 El prestador institucional evalúa
periódicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.

Característica:
• APQ-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados y
sistemas de registros específicos para las prácticas
relacionadas a la Quimioterapia
Verificador: Protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de registro.
Elementos medibles APQ-1.2 Unidad de
Quimioterapia
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA
Se describe en documentos:
Protocolos de tratamiento de quimioterapia*
Procedimiento de registro para las atenciones de quimioterapia

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

* Se aceptarán los protocolos vigentes de PINDA y PANDA cuando sean aplicables

Umbral de cumplimiento
Cumple: > 100%
Componente APQ-1: El prestador provee condiciones que
garantizan la seguridad de los procedimientos de
quimioterapia.

Característica
• APQ-1.3 El prestador aplica procedimientos actualizados
y ejecuta un programa de supervisión periódica de las
prácticas relacionadas con quimioterapia y realiza
vigilancia de las infecciones asociadas a catéteres
vasculares centrales.
Unidad de Quimioterapia
Elementos medibles APQ-1.3
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA

Se describe en documentos de carácter institucional los procedimientos


relacionados con:
-Administración de medicamentos antineoplásicos.
-Disposición y eliminación de desechos de medicamentos antineoplásicos y
residuos contaminados.
-Instalación y manejo de procedimientos invasivos relacionados con
quimioterapia.
-Vigilancia de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Umbral de cumplimiento
Cumple: 100%
Componente APD: DIALISIS
23

Componente: Los procedimientos de Diálisis


se efectúan en condiciones que garantizan la
seguridad de los pacientes.
24

Característica:
APD-1.1 Los procedimientos de Diálisis comprados a terceros cumplen
condiciones mínimas de seguridad.

Elementos medibles APD-1.1 Dirección o


ATENCIÓN CERRADA / ABIERTA gerencia del
prestador

Se verifica que la compra de prestaciones se


realiza solamente a prestadores formalizados por
la autoridad sanitaria competente.

Umbral de cumplimiento: 100%


CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Componente Diálisis Sobre si a un prestador que realiza diálisis Numeral


del Manual de de agudos corresponde que se le aplique la
Acreditación de 2.2.5.3.
evaluación de las características del
Prestadores de
“Componente APD Diálisis” del Ámbito
de la Circular
Atención IP
Cerrada: Servicios de Apoyo del Manual del Estándar
General de Acreditación para Prestadores N° 13, de 30 de
“Los procedimientos de de Atención Cerrada, se aclara: junio de 2011
diálisis
se efectúan en Las características de diálisis del manual antes
condiciones que señalado dicen relación con la diálisis de
garantizan la pacientes crónicos y no de pacientes agudos,
seguridad de los por tanto ellas no se aplican para evaluar los
pacientes” procesos de diálisis relativos a estos últimos.
Si el prestador, además, compra servicios de
hemodiálisis o peritoneodiálisis para sus pacientes
crónicos, también debe cumplir la característica
APD 1.1, y demostrando, mientras no entre en
vigencia la Garantía Explícita de Calidad del
Régimen AUGE, que compra dichas prestaciones a
prestadores que cuentan con su respectiva
resolución de autorización sanitaria vigente.
CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Componente Diálisis Sobre si las características de diálisis se Numeral


del Manual de aplican a prestadores que sólo realizan
Acreditación de 2.2.5.4.
peritoneodiálisis ambulatoria, se aclara:
Prestadores de de la Circular
Atención
Abierta : Las características APD 1.2 y APD 1.3 son aplicables IP
tanto a prestadores que realizan peritoneodiálisis N° 13, de 30 de
“Los procedimientos de como hemodiálisis. junio de 2011
diálisis Si el prestador, además, compra servicios de
se efectúan en hemodiálisis o peritoneodiálisis también debe
condiciones que cumplir la característica APD 1.1, y demostrando,
garantizan la mientras no entre en vigencia la Garantía Explícita
seguridad de los de Calidad del Régimen AUGE, que compra dichas
pacientes” prestaciones a prestadores que cuentan con su
respectiva resolución de autorización sanitaria
vigente.
27

Característica:
APD. 1.2 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las
prácticas clínicas relevantes para la seguridad de los pacientes que reciben
tratamiento de peritoneodiálisis y/o hemodiálisis y dispone de registros
estandarizados

Elementos medibles APD-1.2 Unidad de


ATENCIÓN CERRADA / ABIERTA Diálisis

Se describe en documentos elaborados por la Unidad de Diálisis:


- Procedimiento de hemodiálisis
- Procedimientos de peritoneodiálisis
- Sistema estandarizado de registros de los procedimientos de
hemodiálisis.

Y se han definido los responsables de su aplicación


Se han definido indicador y umbral de cumplimiento

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódico

OBLIGATORIA
Umbral de cumplimiento: > 66% ATC alta y mediana complejidad
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APD Sobre si a un prestador institucional de Numeral 2.4.1.


1.2 AC: atención cerrada que compra servicios de la Circular IP
“El prestador de diálisis, le es aplicable la N° 15, de 30 de
institucional aplica septiembre de
característica obligatoria APD 1.2. AC,
protocolos y normas 2011, cuyo texto
actualizadas de las se aclara:
fue rectificado,
prácticas clínicas según aparece
relevantes para la Cuando un prestador compra servicios a en este texto,
seguridad de los terceros, la característica obligatoria del por la Circular
pacientes que reciben respectivo componente de ese Ámbito de IP N° 18, de 23
tratamiento de Servicios de Apoyo, como es el caso de la de enero de
peritoneodiálisis y/o característica APD 1.2. AC, no resulta 2012
hemodiálisis y dispone
aplicable a la evaluación del prestador en
de registros
estandarizados”.
evaluación.
29

Característica:
APD-1.3 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas
de la práctica clínicas relevantes para prevenir infecciones asociadas a
peritoneodiálisis y /o hemodiálisis y evalúan su cumplimiento
Elementos medibles APD-1.3 Unidad de
ATENCIÓN CERRADA / ABIERTA Diálisis

Se describe en documentos elaborados por la Unidad de Diálisis:


El programa de capacitación a pacientes y/o familiares en
peritoneodiálisis
Los procedimientos relacionados con:
- Manejo de pacientes con infecciones virales
- Reutilización de dializadores y líneas
- Desinfección de monitores
- Manejo de acceso vasculares
Y se han definido los responsables de su aplicación
Se han definido indicador y umbral de cumplimiento

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódico

Umbral de cumplimiento: > 66%


30

Característica:
APD-1.4 Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para
hemodiálisis

Elementos medibles APD-1.4 Unidad de


ATENCIÓN CERRADA / ABIERTA Diálisis

Existe un documento elaborado por la Unidad de Diálisis que describe el programa de


control de calidad del agua tratada de la Unidad que incluye descripción y periodicidad
de:
- Medición de la calidad de agua tratada para hemodiálisis y reutilización de
dializadores
-Controles externos químicos y microbiológicos del agua tratada para hemodiálisis y
reutilización de dializadores.
-Controles externos microbiológicos del agua tratada en llave de alimentación de
monitores de diálisis y en líquido de diálisis después del dializador.
Se han definido los responsables de su aplicación.

Se constata cumplimiento de control de calidad según regulación vigente

Existe constancia de acciones de mejora en caso de que los controles excedan los
límites permitidos

Umbral de cumplimiento: > 66%


CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APD Sobre cuál es la “regulación vigente” a Numeral


1.4: que hace referencia el segundo 2.2.8.5.
“Se ejecuta un elemento medible de esta de la Circular
programa de
característica, se aclara: IP
control de calidad del
agua tratada para N° 17, de 30 de
hemodiálisis”. La regulación vigente a que se refiere dicho diciembre de
elemento medible es la que se contiene al 2011
Segundo Elemento respecto en el Reglamento sobre Centros de
Medible: Diálisis, aprobado por el D.S. N°2.357, de
“Se constata 1994, del MINSAL.
cumplimiento de
control de calidad
según regulación
vigente.”
La Evaluación de los Servicios de Apoyo tienen lo
siguiente en común:

1. El prestador institucional provee servicios de apoyo


que resguardan la seguridad de los pacientes
2. Se verifica que la compra de prestadores se realiza
solamente a terceros acreditados (desde que la
garantía de calidad se hace efectiva)
3. Los documentos deben ser elaborados por el
Servicio de Apoyo
4. El punto de verificador más frecuente es el mismo
Servicio
Componente APF:FARMACIA
34

Componente: El prestador institucional


asegura que los servicios y productos
entregados por Farmacia sean de calidad
requerida para la seguridad de los pacientes.
35

Característica:
APF-1.1 Los preparados antineoplásicos y/o fórmulas de nutrición parenteral
comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

Elementos medibles APF-1.1 Dirección o


ATENCIÓN CERRADA gerencia del
prestador

Se verifica que la compra de prestaciones se


realiza solamente a prestadores formalizados por
la autoridad sanitaria competente.

Umbral de cumplimiento: 100%


36

Característica:
APF-1.1 Los preparados antineoplásicos comprados a terceros cumplen
condiciones mínimas de seguridad.

Elementos medibles APF-1.1 Dirección o


ATENCIÓN ABIERTA gerencia del
prestador

Se verifica que la compra de prestaciones se


realiza solamente a prestadores formalizados por
la autoridad sanitaria competente.

Umbral de cumplimiento: 100%


CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APF Sobre las circunstancias en que son Numeral 2.2.1.


1.1: aplicables las características del de la Circular
“El prestador componente “Farmacia” en los
establecimientos de Atención Abierta
IP
institucional N° 15, de 30 de
asegura que los cuya autorización sanitaria incluye la
autorización para el funcionamiento de septiembre de
servicios y los 2011
un botiquín y no para una farmacia, se
productos aclara:
entregados por Las características de este componente aplican en la
farmacia sean de la evaluación de un prestador, en lo que corresponda,
calidad siempre que en él exista gestión de farmacia para la
requerida para la adquisición y dispensación, interna o externa, de
seguridad de medicamentos o insumos clínicos, aunque no
los pacientes.” posea una dependencia o unidad formalmente
denominada como “Farmacia”.
CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Sobre si las características APF 1.1 AC y Numeral 2.2.2.


1.1 AC : APF 1.1 AA son aplicables a la evaluación de de la Circular
“Los preparados un prestador solamente si éste prestador
compra mezclas de medicamentos
IP
antineoplásicos
y/o fórmulas de antineoplásicos, se aclara: N° 15, de 30 de
nutrición parenteral septiembre de
comprados a terceros La característica es aplicable a instituciones que 2011
cumplen condiciones compran mezclas de antineoplásicos o nutrición
mínimas de seguridad” parenteral, así como a los prestadores que, a partir
Característica APF de la adquisición de una presentación comercial, las
1.1 AA: preparan (fraccionamiento, adición, reconstitución
“Los preparados y dilución de fármacos). En todo caso, los
antineoplásicos prestadores que proveen estas mezclas deberán
comprados a terceros tener su autorización sanitaria vigente.
cumplen condiciones
mínimas de seguridad”
39

Característica:
APF-1.2 Existe una estructura organizacional de carácter técnico que gestiona la
incorporación de medicamentos e insumos.

Elementos Medibles APF- 1.2 Unidad PQ UPC UPC UPC Medicina APD
de
Atención CERRADA AD Ped Neo
Farmaci
a
**

Se constata formalización y funcionamiento del


Comité de Farmacia *
Se describe en un documento de carácter
institucional el procedimiento de adquisición de
medicamentos que considera su evaluación técnica
Se describe en un documento de carácter
institucional el procedimiento de adquisición de
insumos que considera su evaluación técnica
Se constata participación de los profesionales
usuarios en la evaluación técnica de medicamentos
Se constata participación de los profesionales
usuarios en la evaluación técnica de insumos

•*U estructura organizacional de carácter técnico


Umbral de cumplimiento: > 50% •**Si es necesario debe verificarse en Abastecimiento
40

Característica:
APF-1.2 Existe una estructura organizacional de carácter técnico que gestiona la
incorporación de medicamentos e insumos.
Elementos medibles APF-1.2 Unidad de
ATENCIÓN ABIERTA Farmacia **

Se constata que el suministro de farmacia está respaldado por un Comité de


Farmacia*
Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de
adquisición de medicamentos que considera su evaluación técnica

Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de


adquisición de insumos que considera su evaluación técnica
Se constata
Participación de los profesionales usuarios en la evaluación técnica de
fármacos
Se constata
Participación de los profesionales usuarios en la evaluación técnica de insumos
*U otra estructura organizacional de carácter técnico de nivel local
o central
** Si es necesario debe verificarse en Abastecimiento
Umbral de cumplimiento: > 60%
41

Característica:
APF-1.3 Se mantiene un stock mínimo de medicamentos e insumos predefinido en
las unidades de mayor riesgo

Elementos medibles APF-1.3 Unidad de


ATENCIÓN CERRADA Farmacia **

Se ha designado el responsable de la mantención del stock mínimo de


medicamentos e insumos de las unidades críticas de la institución.
Se documenta una definición de stock mínimo de medicamentos e insumos
en dichas unidades.
Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de
reposición del stock y periodicidad de éste.
Existe constancia de que el stock mínimo se repone oportunamente

** Si es necesario se debe verificar en Abastecimiento

OBLIGATORIA
Umbral de cumplimiento: > 75% ATC alta y mediana complejidad
42

Característica:
APF-1.3 El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia
actualizados de las prácticas relevantes para prevenir errores de dispensación

Elementos medibles APF-1.3 Unidad de


ATENCIÓN ABIERTA Farmacia
**

Se describe en un documento (s) los siguientes procedimientos


•Rotulación de medicamentos

•Envasado de medicamentos e insumos

•Despacho de medicamentos e insumos


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento

Existe constancia que se ha evaluado en forma periódica

** Si es necesario se debe verificar en Abastecimiento

Umbral de cumplimiento: > 66%


CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Sobre el sentido y alcance del concepto


1.3 AC : "stock mínimo" a que alude esta
“Se mantiene un característica, se aclara:
stock mínimo
de medicamentos e En el Glosario de los diversos Manuales de los
Estándares Generales de acreditación se define
insumos
“stock mínimo de medicamentos e insumos”,
predefinido en las como la "existencia o reserva mínima de
unidades de medicamentos e insumos clínicos que se debe
pacientes de mayor mantener para asegurar el otorgamiento oportuno
riesgo”. de un tratamiento médico impostergable".
Por tanto, esta definición y la finalidad que ella
explicita, deben guiar a los prestadores en la
determinación de los elementos que deben
mantener en stock en las distintas unidades del
establecimiento.
CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Por tanto, esta definición y la finalidad que


ella explicita, deben guiar a los prestadores
en la determinación de los elementos que
deben mantener en stock en las distintas
unidades del establecimiento.
Así, por ejemplo, en unidades como
hospitalización, caen evidentemente dentro
de esta categoría los medicamentos e
insumos de un carro de paro; en pabellones
o urgencia, se pueden sumar otros,
relacionados con cuadros o complicaciones
agudas más específicas que demandan
intervención inmediata, por ejemplo, para
tratar un cuadro de hipertermia maligna, un
shock anafiláctico, o el manejo de ciertas
arritmias.
CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Sobre a cuáles unidades clínicas se refiere esta Numeral


1.3 AC : característica
2.2.8.1.
“Se mantiene un stock de la Circular IP
mínimo El prestador institucional debe definir, en un
N° 17, de 30 de
de medicamentos e documento de carácter institucional, cuáles son las
diciembre de
insumos unidades críticas, en las que debe mantenerse el
2011
predefinido en las stock mínimo de medicamentos e insumos. Dicho
unidades de “stock mínimo de medicamentos e insumos” se
pacientes de mayor encuentra definido en el Glosario de Términos del
riesgo”. Manual del Estándar General de Acreditación para
Prestadores Institucionales de Atención Cerrada
como la "existencia o reserva mínima de
medicamentos e insumos clínicos que se debe
mantener para asegurar el otorgamiento oportuno
de un tratamiento médico impostergable". Por tanto,
y de acuerdo a la clase de pacientes que se atienden
en el prestador, dicho documento deberá
comprender entre tales unidades no sólo a las.
CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Unidades Críticas, sino también a aquellas unidades Numeral


1.3 AC : que atienden pacientes de mayor riesgo, tales como 2.2.8.1.
“Se mantiene un stock el Servicio de Urgencia, Pabellón Quirúrgico, Diálisis de la Circular IP
mínimo u otras que el propio prestador señale en dicho N° 17, de 30 de
de medicamentos e documento institucional. diciembre de
insumos Se aclara que esta característica se mide sólo en la 2011
predefinido en las unidad de farmacia y se debe considerar cumplida
unidades de cuando los elementos medibles se verifican en todas
pacientes de mayor las unidades definidas por el prestador en el
riesgo”. documento de carácter institucional antes referido
CIRCULARES
48

Característica:
APF-1.4 El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia
actualizados de las prácticas relevantes para resguardar la seguridad de los
pacientes

Elementos medibles APF-1.4 Unidad de


ATENCIÓN CERRADA farmacia

Se describe en un documento elaborado por Farmacia los siguientes


procedimientos:
•Rotulación de medicamentos

•Envasado de medicamentos e insumos

•Despacho de medicamentos e insumos

•Sistema de eliminación de medicamentos expirados, en mal

estado o sin rotulación adecuada


•Sistema de reposición de stock mínimo de la unidad de
Farmacia

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Umbral de cumplimiento: > 66%


49

Característica:
APF-1.4 Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y
evalúa su cumplimiento en las diferentes unidades clínicas
Unidad
Elementos medibles APF-1.4 Pabellón
de URG CECOF
ATENCIÓN ABIERTA farmacia
De CMA

Se describen en un documento (s)


elaborado por Farmacia los siguientes
procedimientos:
•Almacenamiento y conservación
de medicamentos
•Formato de prescripción de
medicamentos
•Notificación de reacciones
adversas a medicamentos a la
autoridad pertinente
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluación periódica.
Se constata almacenamiento y
conservación de medicamentos de
acuerdo a normativa local *

Umbral de cumplimiento: > 50% * En el caso de estupefacientes remitirse a regulación vigente


50

Característica:
APF-1.5 Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y
evalúa su cumplimiento en diferentes Unidades Clínicas

Elementos Medibles APF- 1.5 Unidad de UPC UPC UPC Medicin URG PQ Ped
Farmacia a
AD Ped Neo
ATENCIÓN CERRADA **

Se describen en documento (s) elaborado (s) por


Farmacia los procedimientos relacionados con:
Almacenamiento y conservación de medicamentos

e insumos
• Formato de prescripción de medicamentos.
• Solicitud de medicamentos e insumos
• Devolución de medicamentos e insumos
Notificación de reacciones adversas a

medicamentos a la autoridad pertinente


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento

Existe constancia de que se ha realizado la


evaluación periódica.
Se constata almacenamiento y conservación de
medicamentos de acuerdo a normativa local*

Umbral de cumplimiento: > 50% * En el caso de estupefacientes remitirse a regulación vigente


51

Característica:
APF-1.5 La preparación, almacenamiento, distribución y desecho de
medicamentos antineoplásicos se realiza bajo las condiciones de seguridad
previstas en la normativa vigente.

Elementos medibles APF-1.5 Unidad de


ATENCIÓN ABIERTA Farmacia *

Se describe en documento (s) los procedimientos de preparación, almacenamiento, distribución y


desecho de medicamentos antineoplásicos de acuerdo a la normativa vigente y se ha definido
responsable (s) de la aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Farmacia Oncológica

Umbral de cumplimiento: > 100%


CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Sobre si las muestras médicas de Numeral


1.4 AA Y 1.5 AC : fármacos al interior de las consultas 2.2.8.2.
“Farmacia estandariza médicas deben cumplir con el ítem de de la Circular
procedimientos almacenamiento establecido en esta IP
relacionados con
característica, se aclara: N° 17, de 30 de
medicamentos y evalúa
su diciembre de
cumplimiento en las Las consultas médicas no constituyen 2011
distintas puntos de verificación de esta característica
Unidades Clínicas”. en los manuales actualmente vigentes, por
tanto, esta característica no les es aplicable.
53

Característica:
APF-1.6 La preparación, almacenamiento, distribución y desecho de
medicamentos antineoplásicos se realiza bajo las condiciones de seguridad.
previstas en la norma vigente.

Elementos medibles APF-1.6 Unidad de


ATENCIÓN CERRADA farmacia

Se describe en documento (s) los procedimientos de


preparación, almacenamiento , distribución y desecho de
medicamentos antineoplásicos de acuerdo a la normativa
vigente y se ha definido responsable (s) de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación


periódica.

Umbral de cumplimiento: > 100%


CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Sobre la aplicabilidad de esta característica Numeral 2.5.1.


1.6 AC Y 1.5 AA: para el caso de medicamentos antineoplásicos de la Circular IP
“La preparación, usados en Oftalmología para patologías no N° 8, de 19 de
almacenamiento, neoplásicas, se aclara: agosto de 2010
distribución y desecho
de medicamentos Las Entidades Acreditadoras, en caso de
antineoplásicos medicamentos antineoplásicos usados en
se realiza bajo las Oftalmología para patologías no neoplásicas, deberán
condiciones de aplicar en sus evaluaciones las exigencias de esta
seguridad característica, entre las cuales considera la
previstas en la descripción de los procedimientos de preparación,
normativa almacenamiento, distribución y desecho de
vigente.” medicamentos antineoplásicos de acuerdo a la
normativa vigente, la definición de responsables de
su aplicación, de indicador, así como su evaluación
periódica.
CIRCULARES
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APF Numeral 2.5.1.


1.6 AC Y 1.5 AA: Asimismo, es preciso instruir a las Entidades de la Circular IP
“La preparación, Acreditadora en el sentido que, en estos casos, N° 8, de 19 de
almacenamiento, también resultan aplicables en las evaluaciones que agosto de 2010
distribución y desecho efectúen las características RH 4.1, sobre programa
de medicamentos de control de riesgos a exposiciones, y RH 4.2 sobre
antineoplásicos accidentes laborales con material contaminado o
se realiza bajo las sustancias peligrosas.
condiciones de
seguridad
previstas en la
normativa
vigente.”
56

Característica:
APF-1.7 La elaboración, almacenamiento y dispensación de fórmulas de
nutrición parenteral se realiza bajo condiciones seguras para los
pacientes.

Elementos medibles APF-1.7 Unidad de


ATENCIÓN CERRADA farmacia

Se describe en documento (s) el procedimiento de


preparación, almacenamiento y dispensación de fórmulas de
nutrición parenteral, acorde a la normativa vigente y se ha
definido responsable (s) de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación


periódica.

Umbral de cumplimiento: > 100%


APL: LABORATORIO
Intención del Componente:
Los exámenes de laboratorio clínico se
efectúan en condiciones que garantizan la
seguridad de los pacientes.
Característica
APL-1.1 Los exámenes de laboratorio comprados a terceros
cumplen condiciones mínimas de seguridad.

Elementos medibles APL-1.1 Dirección o gerencia del


ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA prestador

Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APL Sobre qué características de este Numeral 2.1.1.


1.1: componente son aplicables a un prestador de la Circular IP
“Los exámenes de institucional que compra servicios a un N° 15, de 30 de
laboratorio externo pero septiembre de
laboratorio 2011
clínico se efectúan en mantiene -en propiedad y administración-
salas de tomas de muestras, se aclara:
condiciones que
garantizan la En tales casos son aplicables a dicho prestador las
seguridad de los características APL 1.1, sobre compra de servicios
pacientes.” a terceros; la característica APL 1.2 referida a los
procesos de la etapa pre analítica.
Debe tenerse presente, además, que en tales casos,
resulta aplicable la característica AOC 1.3 AC (que
corresponde a la característica AOC 1.2. AA),
sobre notificación oportuna de situaciones de
riesgo detectadas a través de exámenes
diagnósticos.
Característica
APL-1.2 El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los
procesos de la etapa pre-analítica
Elementos medibles APL-1.2 Laboratorio Toma de UPC UPC UPC
ATENCIÓN CERRADA clínico Muestra Ad Ped Neo Medicina Pediatría Urgencia

Se describen en documento(s) elaborado(s) por


Laboratorio Clínico, los procedimientos
relacionados con el proceso de toma de muestra
y su traslado, incluyendo:

- Instrucciones de preparación del paciente


- Procedimiento de toma de muestra para los
exámenes realizados
- Rotulación de las muestras
- Conservación de las muestras
- Traslado de las muestras
- Criterios de aceptación, rechazo y solicitudes
de nuevas muestras

Y se han definido los responsables de su


aplicación
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento relacionado con problemas de la
toma de muestra detectados en el Laboratorio.
Existe constancia de que se ha realizado la
evaluación periódica.
Se constata que el Laboratorio dispone de
formularios para entrega de información a los
pacientes ambulatorios, en relación con:
- Toma y traslado de muestras (cuando
corresponda)
- Plazos de entrega de los exámenes.

Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Característica
APL-1.2 El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los
procesos de la etapa preanalítica

Laboratorio Toma de Posta


Elementos medibles APL-1.2 APD CECOF
clínico Muestra Rural
ATENCIÓN ABIERTA

Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio Clínico, los


procedimientos relacionados con el Proceso de toma de muestra y su
traslado, incluyendo:

- Instrucciones de preparación del paciente


- Procedimiento de toma de muestra para los exámenes realizados
- Rotulación de las muestras
- Conservación de la muestra
- Traslado de la muestra
- Criterios de aceptación, rechazo y solicitudes de nuevas muestras.

Y se han definido los responsables de su aplicación.


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con
problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de
información a los pacientes ambulatorios, en relación con:
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda)
- Plazos de entrega de los exámenes

Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Característica
APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa
sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post analítica.

Elementos medibles APL-1.3


Microbiología Hematología Bioquímica
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
Se describe en documento(s) los procedimientos respecto de :
- Técnicas de ejecución de los exámenes.
- Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de calidad y utilización
de calibradores o controles cuando corresponda.
- Tiempos de respuesta de exámenes.

Se ha definido indicador(s) y umbral de cumplimiento relacionado con: tiempo


de respuesta de exámenes urgentes o provenientes de unidades críticas.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación en forma sistemática.
Se constata ejecución de controles de calidad internos en las diferentes áreas
del Laboratorio Clínico en forma periódica.

Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Característica
APL-1.4 El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad
Externo acorde a la normativa vigente.

Elementos medibles APL-1.4 Laboratorio


ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA clínico

Existen registros de participación en Programa de Evaluación Externa de la


Calidad en todas las áreas en que el laboratorio realiza prestaciones.
Se documentan análisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento
de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo.

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APL Sobre si, para cumplir con el requisito de Numeral 2.1.3.
1.4: control de calidad externo, se debe estar de la Circular
“El laboratorio necesariamente adscrito al Programa de
Evaluación Externa de la Calidad del
IP
participa en un N° 15, de 30 de
Programa de Control Instituto de Salud Pública y, si respecto de septiembre de
las determinaciones no consideradas en
de Calidad 2011
dicho programa es obligatorio para las
Externo acorde a la instituciones comprar dichos servicios a
normativa empresas extranjeras:
vigente”.
El programa de control externo de la calidad a que
hace referencia esta característica del sistema de
acreditación no se refiere exclusivamente al que
realiza el Instituto de Salud Pública, sino a
cualquier programa de control de calidad
equivalente a éste ejecutado por empresas que
pueden ser nacionales o extranjeras.
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APL En ese sentido, que para dar por establecido Numeral 2.1.3.
1.4: razonablemente que el laboratorio participa en un de la Circular
“El laboratorio programa de control de calidad externo se debe
probar que la globalidad de los procesos que en él
IP
participa en un N° 15, de 30 de
Programa de Control se ejecutan se encuentran sometidos a alguno de septiembre de
dichos programas, lo que significa que ellos se
de Calidad 2011
aplican, al menos, a un subprograma de cada área
Externo acorde a la técnica de la que dispone el laboratorio.
normativa
vigente”.
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APL A modo de ejemplo, si el laboratorio realiza


1.4: exámenes de química clínica debiera estar adscrito
al menos al subprograma de química sanguínea, al
de química de orina cuantitativa, o a cualquier
otro subprograma de esa área.
Para estos efectos, y en tanto no se demuestre
mejor evidencia en contrario o se dicten
normativas al efecto, las Entidades Acreditadoras
entenderán que los subprogramas y sus
respectivas áreas técnicas son las siguientes:
Característica
El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las
etapas del proceso

Elementos medibles APL-1.5 Laboratorio


ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA clínico

Se describe en un documento las condiciones de bioseguridad en el laboratorio.


Se constata cumplimiento de uso de protección del personal en la manipulación
de muestras clínicas.

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
APE:ESTERILIZACION
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION CERRADA Y ABIERTA

Componente APE-1 Esterilización


Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que
garantizan la seguridad de los pacientes

Característica APE-1.1: Las prestaciones de esterilización compradas a terceros cumplen condiciones mínimas de
seguridad

Verificador: Compra de prestaciones a terceros acreditados. Umbral 100%

Dirección o
Elementos medibles APE-1.1
gerencia del
prestador
Se verifica que la compra de
prestaciones se realiza solamente a
terceros acreditados

Característica exactamente igual en atención cerrada y abierta


AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION CERRADA
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan
la seguridad de los pacientes

Característica APE- 1.2 Las etapa de lavado, preparación y procesamiento del material a esterilizar se realiza en forma
centralizada

Verificador: Esterilización centralizada. Umbral 100%

Obst -
Elementos medibles APE-1.2 PQ UPC Ad UPC Ped UPC Neo gine Cirugía Dental URG
Se constata que las etapas de lavado y
preparación se realizan en forma centralizada

Se constata que la etapa de


procesamiento del material a esterilizar
se realiza en el Servicio de
Esterilización.

Se considera que dichas etapas están centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilización o en un recinto físico o Unidad
distinta, siempre que esto último ocurra bajo la supervisión de Esterilización.
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION ABIERTA
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan
la seguridad de los pacientes

Característica APE- 1.2 Las etapa de lavado, preparación y procesamiento del material a esterilizar se realiza en forma
centralizada

Verificador: Esterilización centralizada. Umbral 100%

Pabellón de
Elementos medibles APE-1.2 CMA Dental URG
Se constata que las etapas de lavado y preparación se
realizan en forma centralizada.*

Se constata que la etapa de esterilización propiamente


tal se realiza en el servicio de Esterilización.

Se considera que dichas etapas están centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilización o en un recinto físico o Unidad
distinta, siempre que esto último ocurra bajo la supervisión de Esterilización.
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APE Sobre si se cumplen las exigencias de Numeral 2.2.8.3.


1.2: esta característica cuando en un de la Circular IP
“Las etapas de lavado, prestador existen autoclaves de N° 17, de 30 de
preparación y diciembre de
esterilización
sobremesa, instalados fuera del
2011
propiamente tal se servicio de esterilización y son
realizan en operados bajo la supervisión de este
forma centralizada”. servicio, se aclara:
Segundo Elemento Atendido lo previsto en el Segundo
Medible: Elemento Medible de la Característica
“Se constata que la APE1.2, no puede sino concluirse que, para
etapa de
esterilización
el debido cumplimiento de sus exigencias,
propiamente tal se todos los equipos de esterilización
realiza en el servicio de deben estar en la Central de
Esterilización.” Esterilización.
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION CERRADA Y ABIERTA.
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan la
seguridad de los pacientes

Característica APE- 1.3 El material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización basados en las normas técnicas vigentes
en la materia y se evalúa su cumplimiento

Verificador: Procedimientos de esterilización. Umbral > 66%


Servicio de
Elementos medibles APE-1.3 esterilización

En documentos elaborados por el servicio de esterilización se describen:

- Los métodos de esterilización y desinfección a utilizar, de acuerdo a los tipos de materiales de uso clínico.
- Los procedimientos relacionados con:
Transporte de material contaminado
Recepción de material esterilizado fuera de la institución.*
Recepción de materiales a ser esterilizados
Lavado y secado
Inspección y preparación
Operación de equipos de esterilización
Distribución
Controles del proceso

Se ha definido al menos 2 indicadores y umbrales de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

•Se solicita a Dirección y/ o gerencia del prestador cuando el servicio de esterilización se encuentra totalmente externalizado.

•Característica exactamente igual en atención cerrada y abierta


AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION CERRADA.
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que
garantizan la seguridad de los pacientes

Característica APE- 1.4 El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la
materia y se evalúa su cumplimiento.

Verificador: Almacenamiento de material estéril. Umbral > 75%

Elementos medibles APE-1.4 Servicio de


esterilización PQ Cirugía UPC adulto UPC Neo UPC Ped. Obst - gine

Se describe en documento de carácter


institucional el procedimiento de
almacenamiento de material estéril.
Se ha definido indicador y umbral de
cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado
la evaluación periódica.

Se constata en terreno almacenamiento


adecuado de material estéril en Servicio
de Esterilización y Unidades Clínicas.
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION ABIERTA.
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que
garantizan la seguridad de los pacientes

Característica APE- 1.4 El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la
materia y se evalúa su cumplimiento.

Verificador: Almacenamiento de material estéril. Umbral > 66%

Elementos medibles APE-1.4


Pabellón de
Servicio de Cirugía
esterilización Pabellón de CMA Menor

Se describe en documento de carácter institucional el procedimiento de


almacenamiento de material estéril.

Se constata en terreno almacenamiento de material estéril de acuerdo a


norma local que considera las orientaciones del MINSAL.
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta

Característica APE 1.4 Sobre cómo evaluar la característica Numeral 2.3.1.


AA: APE 1.4 AA, en un prestador de de la Circular IP
“El almacenamiento de Atención Abierta, que no cuenta con N° 15, de 30 de
material septiembre de
estéril se realiza de
ninguno de los puntos de verificación
2011
acuerdo a expresados en la característica (esto
normas técnicas es, no poseen Servicio de Esterilización
vigentes en la ni pabellón de cirugía mayor
materia”. ambulatoria ni pabellón de cirugía
menor), se aclara:
En tales casos los elementos medibles de la
característica APE 1.4 AA se deben verificar
por la Entidad Acreditadora en el lugar
principal de almacenamiento de material
estéril de la institución, utilizando al efecto
la columna “Servicio de Esterilización” de la
respectiva pauta de cotejo.
Cuando ocurra esta situación, el evaluador
y la Entidad Acreditadora deberán explicitar
en sus registros y en su informe final, que
el punto de verificación efectivo fue dicho
sitio de almacenamiento, identificándolo
claramente
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION CERRADA Y ABIERTA
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones
que garantizan la seguridad de los pacientes

Característica APE- 1.5 La desinfección de alto nivel se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la materia y
se evalúa su cumplimiento.

Verificador: Desinfección de alto nivel (DAN). Umbral > 66%

Servicio de
esterilización *
Elementos medibles APE-1.5
Se describe en un documento elaborado por el Servicio de Esterilización el procedimiento de desinfección de alto nivel.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

* Sala de DAN. Solo sala de DAN, en abierta


* Comité de IIH en caso de Servicio de Esterilización externalizado.

Característica exactamente igual en atención cerrada y abierta


APTr: Medicina Transfusional
Intención del Componente:

El prestador provee condiciones que garantizan


la calidad de los componentes sanguíneos.
Característica
APTr-1.1 Los servicios de medicina transfusional comprados a
terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad

Dirección o
Elementos medibles APTr-1.1
gerencia del
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
prestador

Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros


acreditados

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES

Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación


que interpreta

Característica APDs Sobre si es aplicable la Característica Numeral 2.8.1.


1.1: APDs 1.1 en prestadores institucionales de la Circular
“Se aplican donde sólo se realiza atención de IP
procedimientos para donantes de plaquetas, y no de otros N° 15, de 30 de
que la donación de componentes sanguíneos, se aclara: septiembre de
sangre se 2011
realice bajo Debido a que el proceso de donación es el
condiciones de mismo, independientemente del producto
calidad y que se obtenga, dicha característica resulta
seguridad”. plenamente aplicable.
Característica
APTr-1.2 Se aplican procedimientos para que las transfusiones
cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los
pacientes.
Unidad de
Elementos medibles APTr-1.2
medicina
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
transfusional
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los siguientes procedimientos relacionados con
el proceso de transfusión:
- Determinación de grupos A, B 0 y Rh - D y detección de anticuerpos irregulares (todos aquellos con
significación clínica)
- Eliminación de hemocomponentes no aptos para transfusión
- Condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos
- Gestión del stock
- Estudios de compatibilidad donante / paciente
- Control A, B, 0 y Rh –D pre-transfusional
- Administración de transfusiones
- Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las transfusiones de componentes sanguíneos.

Y se ha definido los responsables de su aplicación


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Se constata la existencia y vigencia de los siguientes registros:
o Calificación inmuno-hematológica
o Temperatura de almacenamiento y transporte de componentes sanguíneos
o Eliminación de componentes sanguíneos
o Estudios de compatibilidad
o Unidades de componentes sanguíneos transfundidos

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APTr-1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro
que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.

Unidad de
Elementos medibles APTr 1.3
medicina
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
transfusional
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguíneos que permita
su trazabilidad o seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina hasta el
receptor del componente específico
Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes
sanguíneos.
Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos.

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Co APDs: Atención de Donantes
Intención del Componente:
• El prestador provee condiciones de
seguridad en el proceso de donación de
sangre.
Característica
APDs-1.1 Se aplican procedimientos para que la donación de sangre
se realice bajo condiciones de calidad y seguridad

Unidad de
Elementos medibles APDs-1.1
Atención de
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
Donantes
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los procedimientos de donación
de sangre que abordan los siguientes aspectos:
- Identificación y codificación del donante.
- Selección del donante.
- Obtención de consentimiento informado.
- Extracción de sangre.
- Transporte de bolsas de sangre.
- Manejo de eventos adversos asociado a la donación.

Y se ha definido a los responsables de su aplicación


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica .

Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66%
Característica
APDs-1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de registro
que asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.

Unidad de
Elementos medibles APDs 1.2
Atención de
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
Donantes
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguíneos que permita su
trazabilidad o seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina hasta el receptor
del componente específico
Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes
sanguíneos
Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Co APCs: Centro de Sangre
Intención del Componente:
El prestador provee condiciones para la
entrega de productos seguros y efectivos.
Característica
APCs-1.1 Los servicios y productos del centro de sangre recibidos
de terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

Dirección o
Elementos medibles APCs-1.1
gerencia del
ATENCIÓN CERRADA
prestador

Se constata que los productos recibidos provienen solamente de terceros acreditados

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APCs-1.2 El centro de sangre aplica procedimientos para la entrega de
productos seguros y efectivos.

Elementos medibles APCs-1.2 Centro de


ATENCIÓN CERRADA Sangre

En documentos elaborados por la Unidad se describe lo siguiente:


- Procedimiento de preparación de hemocomponentes
- Procedimiento y criterios de eliminación de bolsas de sangre no aptas para la producción
- Procedimiento y criterios de eliminación de hemocomponentes no aptos para transfusión
- Calificación microbiológica de las unidades de sangre donadas
- Calificación inmunohematológica de las unidades de sangre donadas
- Procedimiento de liberación y etiquetado de unidades producidas
- Almacenamiento y gestión de stock
- Transporte de hemocomponentes

Y se ha definido los responsables de su aplicación


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APCs-1.3 El prestador institucional participa en un Programa de
Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

Elementos medibles APCs-1.3 Centro de


ATENCIÓN CERRADA Sangre

Existen registros de participación en Programas de Evaluación Externa de


la Calidad en las prestaciones correspondientes *
Se documenta análisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de
requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad externo
* Calificación Microbiológica

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APCs-1.4 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que
asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.

Elementos medibles APCs 1.4 Centro de


ATENCIÓN CERRADA Sangre

Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguíneos que permita su


trazabilidad o seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina hasta el receptor del
componente específico
Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes sanguíneos
Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos

Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES

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