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EDUCACIÓN CONTINUA
1. Anatomía Patológica
2. Quimioterapia
3. Diálisis
4. Farmacia
5. Laboratorio
6. Esterilización
7. Radioterapia
8. Medicina Transfusional
9. Atención de Donantes y
10. Centro de Sangre
CARACTERISTICAS OBLIGATORIAS
SERVICIOS DE APOYO, SOLO EN ATENCION
CERRADA
APL 1.4 Control de calidad externo
APL 1.5 Procedimientos de bioseguridad
APF 1.3 Stock mínimo de medicamentos e insumos
APE 1.2 Esterilización centralizada
APE 1.3 Procedimientos de esterilización
APD 1.2 Procedimientos de hemodiálisis y peritoneodiálisis
APA 1.2 Procedimientos de la etapa pre- analítica
APQ 1.3 Procedimientos de atención en quimioterapia y vigilancia de
Infecciones
API 1.2 Procedimientos imagenológicos de mayor riesgo
Característica
• APA-1.1: Los exámenes de anatomía patológica
comprados a terceros cumplen condiciones
mínimas de seguridad.
Verificador: Compra de prestaciones a terceros
acreditados.
Dirección o
Elementos medibles APA-1.1
gerencia del
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA prestador
Umbral de cumplimiento
Cumple: 100%
CIRCULARES
Característica
• APA-1.2 El servicio de anatomía patológica aplica procedimientos
explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de la etapa pre-
analítica.
Verificador: Procedimientos de la etapa pre- analítica.
Umbral de cumplimiento
Cumple: > 66%
Verificador: Procedimientos de la etapa analítica y post analítica.
Umbral de cumplimiento
Cumple: 100 %
Componente: Los servicios de anatomía patológica aportan
resultados confiables y oportunos.
Característica
• APA 1.4 El servicio de anatomía patológica asegura las
condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.
Verificador: Condiciones de bioseguridad.
Se constata :
Almacenamiento adecuado de sustancias peligrosas*
* Xilol, Formaldehído.
Umbral de cumplimiento
Cumple: 100 %
Componente APQ:
Quimioterapia
Componente APQ-1: El prestador provee
condiciones que garantizan la seguridad de los
procedimientos de quimioterapia.
Característica:
• APQ-1.1 Los procedimientos de quimioterapia
comprados a terceros cumplen condiciones
mínimas de seguridad.
Verificador: Compra de prestaciones a terceros Acreditados
Dirección o
Elementos medibles APQ-1.1
gerencia del
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA prestador
Se constata que la compra de prestaciones se realiza
solamente a terceros acreditados
Umbral de cumplimiento
Cumple: 100%
Componente APQ-1: El prestador provee condiciones que
garantizan la seguridad de los procedimientos de
quimioterapia. INS-1 El prestador institucional evalúa
periódicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.
Característica:
• APQ-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados y
sistemas de registros específicos para las prácticas
relacionadas a la Quimioterapia
Verificador: Protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de registro.
Elementos medibles APQ-1.2 Unidad de
Quimioterapia
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA
Se describe en documentos:
Protocolos de tratamiento de quimioterapia*
Procedimiento de registro para las atenciones de quimioterapia
Umbral de cumplimiento
Cumple: > 100%
Componente APQ-1: El prestador provee condiciones que
garantizan la seguridad de los procedimientos de
quimioterapia.
Característica
• APQ-1.3 El prestador aplica procedimientos actualizados
y ejecuta un programa de supervisión periódica de las
prácticas relacionadas con quimioterapia y realiza
vigilancia de las infecciones asociadas a catéteres
vasculares centrales.
Unidad de Quimioterapia
Elementos medibles APQ-1.3
ATENCIÓN ABIERTA y CERRADA
Umbral de cumplimiento
Cumple: 100%
Componente APD: DIALISIS
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Característica:
APD-1.1 Los procedimientos de Diálisis comprados a terceros cumplen
condiciones mínimas de seguridad.
Característica:
APD. 1.2 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas de las
prácticas clínicas relevantes para la seguridad de los pacientes que reciben
tratamiento de peritoneodiálisis y/o hemodiálisis y dispone de registros
estandarizados
OBLIGATORIA
Umbral de cumplimiento: > 66% ATC alta y mediana complejidad
CIRCULARES
Característica:
APD-1.3 El prestador institucional aplica protocolos y normas actualizadas
de la práctica clínicas relevantes para prevenir infecciones asociadas a
peritoneodiálisis y /o hemodiálisis y evalúan su cumplimiento
Elementos medibles APD-1.3 Unidad de
ATENCIÓN CERRADA / ABIERTA Diálisis
Característica:
APD-1.4 Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para
hemodiálisis
Existe constancia de acciones de mejora en caso de que los controles excedan los
límites permitidos
Característica:
APF-1.1 Los preparados antineoplásicos y/o fórmulas de nutrición parenteral
comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.
Característica:
APF-1.1 Los preparados antineoplásicos comprados a terceros cumplen
condiciones mínimas de seguridad.
Característica:
APF-1.2 Existe una estructura organizacional de carácter técnico que gestiona la
incorporación de medicamentos e insumos.
Elementos Medibles APF- 1.2 Unidad PQ UPC UPC UPC Medicina APD
de
Atención CERRADA AD Ped Neo
Farmaci
a
**
Característica:
APF-1.2 Existe una estructura organizacional de carácter técnico que gestiona la
incorporación de medicamentos e insumos.
Elementos medibles APF-1.2 Unidad de
ATENCIÓN ABIERTA Farmacia **
Característica:
APF-1.3 Se mantiene un stock mínimo de medicamentos e insumos predefinido en
las unidades de mayor riesgo
OBLIGATORIA
Umbral de cumplimiento: > 75% ATC alta y mediana complejidad
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Característica:
APF-1.3 El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia
actualizados de las prácticas relevantes para prevenir errores de dispensación
Característica:
APF-1.4 El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia
actualizados de las prácticas relevantes para resguardar la seguridad de los
pacientes
Característica:
APF-1.4 Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y
evalúa su cumplimiento en las diferentes unidades clínicas
Unidad
Elementos medibles APF-1.4 Pabellón
de URG CECOF
ATENCIÓN ABIERTA farmacia
De CMA
Característica:
APF-1.5 Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y
evalúa su cumplimiento en diferentes Unidades Clínicas
Elementos Medibles APF- 1.5 Unidad de UPC UPC UPC Medicin URG PQ Ped
Farmacia a
AD Ped Neo
ATENCIÓN CERRADA **
e insumos
• Formato de prescripción de medicamentos.
• Solicitud de medicamentos e insumos
• Devolución de medicamentos e insumos
Notificación de reacciones adversas a
•
Característica:
APF-1.5 La preparación, almacenamiento, distribución y desecho de
medicamentos antineoplásicos se realiza bajo las condiciones de seguridad
previstas en la normativa vigente.
Farmacia Oncológica
Característica:
APF-1.6 La preparación, almacenamiento, distribución y desecho de
medicamentos antineoplásicos se realiza bajo las condiciones de seguridad.
previstas en la norma vigente.
Característica:
APF-1.7 La elaboración, almacenamiento y dispensación de fórmulas de
nutrición parenteral se realiza bajo condiciones seguras para los
pacientes.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Característica
APL-1.2 El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los
procesos de la etapa preanalítica
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Característica
APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa
sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post analítica.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 75%
Característica
APL-1.4 El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad
Externo acorde a la normativa vigente.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES
Característica APL Sobre si, para cumplir con el requisito de Numeral 2.1.3.
1.4: control de calidad externo, se debe estar de la Circular
“El laboratorio necesariamente adscrito al Programa de
Evaluación Externa de la Calidad del
IP
participa en un N° 15, de 30 de
Programa de Control Instituto de Salud Pública y, si respecto de septiembre de
las determinaciones no consideradas en
de Calidad 2011
dicho programa es obligatorio para las
Externo acorde a la instituciones comprar dichos servicios a
normativa empresas extranjeras:
vigente”.
El programa de control externo de la calidad a que
hace referencia esta característica del sistema de
acreditación no se refiere exclusivamente al que
realiza el Instituto de Salud Pública, sino a
cualquier programa de control de calidad
equivalente a éste ejecutado por empresas que
pueden ser nacionales o extranjeras.
CIRCULARES
Característica APL En ese sentido, que para dar por establecido Numeral 2.1.3.
1.4: razonablemente que el laboratorio participa en un de la Circular
“El laboratorio programa de control de calidad externo se debe
probar que la globalidad de los procesos que en él
IP
participa en un N° 15, de 30 de
Programa de Control se ejecutan se encuentran sometidos a alguno de septiembre de
dichos programas, lo que significa que ellos se
de Calidad 2011
aplican, al menos, a un subprograma de cada área
Externo acorde a la técnica de la que dispone el laboratorio.
normativa
vigente”.
CIRCULARES
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
APE:ESTERILIZACION
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION CERRADA Y ABIERTA
Característica APE-1.1: Las prestaciones de esterilización compradas a terceros cumplen condiciones mínimas de
seguridad
Dirección o
Elementos medibles APE-1.1
gerencia del
prestador
Se verifica que la compra de
prestaciones se realiza solamente a
terceros acreditados
Característica APE- 1.2 Las etapa de lavado, preparación y procesamiento del material a esterilizar se realiza en forma
centralizada
Obst -
Elementos medibles APE-1.2 PQ UPC Ad UPC Ped UPC Neo gine Cirugía Dental URG
Se constata que las etapas de lavado y
preparación se realizan en forma centralizada
Se considera que dichas etapas están centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilización o en un recinto físico o Unidad
distinta, siempre que esto último ocurra bajo la supervisión de Esterilización.
AMBITO ESTERILIZACIÓN (APE)
ATENCION ABIERTA
Componente APE-1 Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en condiciones que garantizan
la seguridad de los pacientes
Característica APE- 1.2 Las etapa de lavado, preparación y procesamiento del material a esterilizar se realiza en forma
centralizada
Pabellón de
Elementos medibles APE-1.2 CMA Dental URG
Se constata que las etapas de lavado y preparación se
realizan en forma centralizada.*
Se considera que dichas etapas están centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilización o en un recinto físico o Unidad
distinta, siempre que esto último ocurra bajo la supervisión de Esterilización.
Nombre de la Norma Materia Consultada Interpretación
que interpreta
Característica APE- 1.3 El material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización basados en las normas técnicas vigentes
en la materia y se evalúa su cumplimiento
- Los métodos de esterilización y desinfección a utilizar, de acuerdo a los tipos de materiales de uso clínico.
- Los procedimientos relacionados con:
Transporte de material contaminado
Recepción de material esterilizado fuera de la institución.*
Recepción de materiales a ser esterilizados
Lavado y secado
Inspección y preparación
Operación de equipos de esterilización
Distribución
Controles del proceso
•Se solicita a Dirección y/ o gerencia del prestador cuando el servicio de esterilización se encuentra totalmente externalizado.
Característica APE- 1.4 El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la
materia y se evalúa su cumplimiento.
Característica APE- 1.4 El almacenamiento de material estéril se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la
materia y se evalúa su cumplimiento.
Característica APE- 1.5 La desinfección de alto nivel se realiza de acuerdo a normas técnicas vigentes en la materia y
se evalúa su cumplimiento.
Servicio de
esterilización *
Elementos medibles APE-1.5
Se describe en un documento elaborado por el Servicio de Esterilización el procedimiento de desinfección de alto nivel.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Dirección o
Elementos medibles APTr-1.1
gerencia del
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
prestador
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APTr-1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro
que asegura la trazabilidad de los componentes sanguíneos.
Unidad de
Elementos medibles APTr 1.3
medicina
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
transfusional
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguíneos que permita
su trazabilidad o seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina hasta el
receptor del componente específico
Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes
sanguíneos.
Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Co APDs: Atención de Donantes
Intención del Componente:
• El prestador provee condiciones de
seguridad en el proceso de donación de
sangre.
Característica
APDs-1.1 Se aplican procedimientos para que la donación de sangre
se realice bajo condiciones de calidad y seguridad
Unidad de
Elementos medibles APDs-1.1
Atención de
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
Donantes
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los procedimientos de donación
de sangre que abordan los siguientes aspectos:
- Identificación y codificación del donante.
- Selección del donante.
- Obtención de consentimiento informado.
- Extracción de sangre.
- Transporte de bolsas de sangre.
- Manejo de eventos adversos asociado a la donación.
Umbral de cumplimiento
Cumple : > 66%
Característica
APDs-1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de registro
que asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.
Unidad de
Elementos medibles APDs 1.2
Atención de
ATENCIÓN CERRADA – ATENCIÓN ABIERTA
Donantes
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguíneos que permita su
trazabilidad o seguimiento inequívoco desde el donante que lo origina hasta el receptor
del componente específico
Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes
sanguíneos
Se constata trazabilidad de los componentes sanguíneos
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Co APCs: Centro de Sangre
Intención del Componente:
El prestador provee condiciones para la
entrega de productos seguros y efectivos.
Característica
APCs-1.1 Los servicios y productos del centro de sangre recibidos
de terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.
Dirección o
Elementos medibles APCs-1.1
gerencia del
ATENCIÓN CERRADA
prestador
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APCs-1.2 El centro de sangre aplica procedimientos para la entrega de
productos seguros y efectivos.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APCs-1.3 El prestador institucional participa en un Programa de
Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
Característica
APCs-1.4 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que
asegura la trazabilidad de componentes sanguíneos.
Umbral de cumplimiento
Cumple : 100%
CIRCULARES