LAPORAN KASUS

Hematemesis – Melena e.c Varises

Esofagus

PEMBIMBING
dr. Dwi Budi Darmawati, Sp.PD-KR
 LAPORAN KASUS
HEMATEMESIS MELENA e.c VARISES
ESOFAGUS

Disusun oleh :
Muhammad Dimas Ahadianto

Pembimbing :
dr. Dwi Budi Sp.PD(K)
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. Sukandar Kamsu
• Umur : 62 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Karang Anyar, Magelang
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Petani
• Status : Menikah
• Tanggal masuk : 08 Februari 2018
• Ruangan : Seruni
 • Perdarahantanggal
Autoanamnesis saluran
10cerna bagian
Februari 2018 atas
pukul: 16.00 WIB di RST. Dr. Soedjono,
Laki-laki >> Magelang
wanita.
varises esofagus merupakan penyebab
ruang rawat Seruni.tersering yaitu3.3%
sekitar 50- usia 21-31
pada pasien
tahun,
60%, gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%, tukak untuk sekitar
peptik 10.1% pada pasien
berusia 41-50 tahun, dan untuk
10-15% dan karena sebab lainnya <5%. 14.4% untuk pasien berusia 71-
Tn. SM, 62 tahun
• Muntah sebanyak 5x, tiap muntah sebanyak gelas aqua : 80 tahun
menunjukan jumlah darah yang keluar  tingkatkan 75-80%
risiko anemia
seluruh kasus
perdarahan sal cerna
• Nafsu makan pasien berkurang :
pasien dapat kekurangan cairan, kekurangan intake nutrisi
KU : Muntah warna coklat kehitaman seperti kopi sejak 1 hari smrs

Hematemesis adalah
muntah darah segar (merah
segar) atau hematin (hitam RPS :
seperti kopi) yang
Pasien datang dengan
merupakan keluhan
indikasi muntah berwarna coklat kehitaman seperti kopi sejak 1
adanya
hari smrs. Pasien sudah
perdarahan muntah
saluran kehitaman seperti kopi sebanyak 5 kali. Tiap kali muntah
cerna
kira-kira
bagian sebanyak
atas ataukurang dari gelas aqua. Muntah berisi ampas makanan yang
proksimal
bercampur cairan kehitaman.
ligamentum TreitzMuntah didahului dengan mual. Mual mulai terjadi selama
beberapa hari ini, mual semakin bertambah jika diberi makanan. Oleh karena itu selama
beberapa hari terakhir nafsu makan pasien berkurang.
.
 • BAB berwarna hitam :
melena  tanda
Saat dirumah pasien juga mengeluh buang air
perdarahan sal.
besar berwarna hitam dengan konsistensi padat.
Cerna atas
BAB kehitaman sebanyak 1 kali. Tidak ada darah
• BAB hitam 1x :
segar pada BAB. BAB hitam tidak diikuti rasa
indikasi banyaknya
melilit pada perut. BAB tidak sulit.
darah keluar
• Tidak ada darah segar
padanamun
Pasien mengeluh selama ini terkadang sering nyeri ulu hati, BAB : keluhan dirasa
bukan hematochezia
tidak terlalu berat sehingga pasien masih dapat melakukan aktivitas di sawah.
Keluhan dirasakan terutama ketika pasien telat makan. Tidak ada keluhan perut
seperti terbakar atau teriris. Pasien tidak pernah merasakan nyeri perut dibagian
kanan atas. Pasien juga tidak mengeluh perutnya semakin membuncit. Pasien
tidak pernah mengeluh mulutnya terisi banyak air liur atau mulut 30terasa
% pengguna
pahit.
aspirin tersebut
mengalami tukak
• Sering nyeri
Lemas ulu hati,
dan pusing : keluhan tidak terlalu
Pasien merasakan beratdan
lemas : pusing. Keluhan sesak,padanyeri dada/
saluran cerna
gejala yang umum
kemungkinan terjadi
dada pada
terasa beratgg.disangkal.
Pencernaan. Nyericepat
Keluhan ulu lelah setelah
bagian beraktivitas
atas, 25 %
hati gejala
ada  indikasi
tidak berat juga penggunaan
disangkal. Keluhan NSAID
demam juga tidak ada. Tidak adapengguna
pasien bengkak
• Tidak ada perut seperti
anemia terbakar/
pada lengan/teriris, mulut
tungkai. BAKtidak banyak
pasien air)Pasien tidak
normal. mengalami
aspirin tersebut
• liur (water
Keluhan lainbrash/
: terasa pahit : berat badan yang signifikan akhir-akhir
penurunan ini.merasakan apa
tidak
mencoret
tidak ada kemungkinan ulkus peptikum apa walaupun sudah
• Tidak ada nyeri perut kanan atas, perut tidak membuncit :
komorbid mengalami tukak
mencoret kemungkinan sirosis hati
lain pada lambung
Ketika di anamnesis, pasien mengatakan bahwa selama seharian ini pasien tidak
BAB ataupun muntah kehitaman. Namun pasien mengeluh masih sangat lemas
dan pusing, terutama ketika harus beranjak dari tempat tidur. Pasien juga masih
merasakan mual dan nyeri ulu hati.
 RPD : RPK :
• Pasien tidak pernah mengalami hal • Tidak ada keluarga pasien dengan
serupa sebelumnya. keluhan yang sama.
• Riw. Hipertensi : tidak diketahui • Riw. Hipertensi : disangkal
• Riw. Kencing manis: tidak • Riw. Kencing manis: disangkal
diketahui • Riw. Alergi : disangkal
• Riw. Sakit kuning/ Peny. hati:
disangkal
• Riw. Peny. Jantung: disangkal
• Riw. Peny. Ginjal : disangkal
• Riw. Alergi: disangkal

Tidak pernah menderita penyakit kuning (hepatitis)

 Hepatitis merupakan salah satu penyakit yang
paling sering berkembang menjadi sirosis hepatis
 Riw. Pengobatan :

Sebelumya pasien belum pernah berobat

untuk keluhannya. Pasien tidak pernah datang
berobat ke dokter selama ini.
Menurut pasien sejak 3 tahun terakhir
dirinya sering mengkonsumsi puyer 19 yang
dijual di warung ketika pasien merasakan
pusing. Keluhan pasien membaik dengan
puyer tersebut. Namun akhir-akhir ini setelah
mengkonsumsi puyer, pasien sering merasa
perutnya tidak enak. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan lain ataupun
jamu.

PENGOBATAN
 Kandungan tdd NSAID, PCT, coffein 
merusak mukosa lambung

Peradangan pada lambung dengan cara

mengurangi prostaglandin yang bertugas
melindungi dinding lambung

Komposisi Prostaglandin adalah metabolit asam arakhidonat

dan menduduki peran sentral dalam pertahanan
Acetosal 450 mg epitelial yaitu mengatur sekresi mukus dan
PCT 351 mg
Coffein 99 mg
bikarbonat, menghambat sekresi sel parietal,
mempertahankan sirkulasi mukosa, dan restitusi sel.

Penggunaan aspirin ataupun NSAIDs memiliki

prevalensi sekitar 45 % hingga 60 % dari keseluruhan
kasus perdarahan akut.

Sebanyak 30% orang dewasa yang menggunakan

NSAIDs mempunyai GI yang kurang baik

Sebuah studi prospektif jangka panjang didapatkan pasien dengan usia diatas 65 tahun, yang
secara teratur menggunakan aspirin pada dosis rendah beresiko menderita dyspepsia apabila
berhenti menggunakan NSAIDs
 Riw. Sosek & Kebiasaan :
Riw. Pengobatan :
Pasien merupakan seorang petani,
Sebelumya pasien belum pernah berobat
sehari-hari pasien makan sebanyak 3 kali
untuk keluhannya. Pasien tidak pernah datang
sehari dengan nasi, lauk, dan sayur. Pasien
berobat ke dokter selama ini.
sering makan makanan manis. Pasien juga
Menurut pasien sejak 3 tahun terakhir
rutin konsumsi kopi sebanyak 2 kali sehari
dirinya sering mengkonsumsi puyer 19 yang
pagi dan sore.
dijual di warung ketika pasien merasakan
Pasien tidak pernah mengkonsumsi
pusing. Keluhan pasien membaik dengan
minuman beralkohol. Pasien sering
puyer tersebut. Namun akhir-akhir ini setelah
merokok sebanyak 1 bungkus per hari, dan
mengkonsumsi puyer, pasien sering merasa
baru berhenti sejak 1 minggu lalu.
perutnya tidak enak. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan lain ataupun
jamu.
Konsumsi kopi pada pasien dapat
memperparah perdarahan sal. Cerna atas

Tidak konsumsi alkohol mencoret

kemungkinan risiko kelainan pada hari
 • TD rendah 
perdarahan
yang terjadi
• Takikardi 
kompensasi

BB : 55 Kg
TB : 168 Cm
BMI : 19,50
(Normoweight)

• TD : 110/60 mmHg
• KU : Tampak sakit sedang • Nadi : 106 x/menit
• KS : Composmentis • Nafas : 20 x/menit
(GCS E4 M6 V5) • Suhu : 36,6ºC
• SpO2 : 98%
• Kepala :
Normocephale, distribusi rambut merata & tidak mudah
dicabut. Wajah simetris, tidak ada edema. Bibir tidak sianosis.
• Mata :
Tidak ada edema palpebra. Pupil isokor 3 mm/ mm, refleks
cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Hidung :
Napas cuping hidung (-), Deviasi septum (-), Mukosa hiperemis
-/-, Sekret -/-
• Mulut :
Mukosa normal, Gigi-geligi (+) tanggal, (+) caries, Tonsil T1-T1,
Uvula ditengah
• Leher :
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP.
• Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris kanan-kiri
• Palpasi : vocal fremitus +/+
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -
/-, wheezing -/-

• Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat, tidak

terdapat spider nevi
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba
• Perkusi :
- Batas kanan atas jantung di
parasternal kanan ICS II
- Batas kanan bawah jantung di linea
parasternal kanan ICS IV
- Batas kiri bawah jantung linea
midclavicula sinistra ICS IV
- Pinggang Jantung di linea
parasternal kiri ICS II
• Auskultasi : bunyi jantung I-II murni
regular, murmur -/-, gallop -/-
• Inspeksi : datar, tidak terdapat ascites,
tidak terdapat jejas
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
• Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan regio
epigastrium, tidak terdapat pembesaran
lien dan hati, shifting dullness (-).

Akral hangat ext. superior +/+ ext. inferior +/+.

Sianosis ext. superior -/- ext. inferior -/-.
Edema ext. superior -/- ext. inferior -/-. CRT < 2
detik +/+
PARAMETER 08/02/2018 09/02/2018 11/02/2018 12/02/2018 13/02/2018
Hb 4,6 g/ dl 5,2 g/ dl 4,8 g/ dl 6,0 g/ dl 8,0 g/ dl

Ht 12,9 % 17,0 % 12,9 % 20,3 % 24,9 %

Leukosit 15.900 /uL 10.600 /uL 8.900 /uL 9.000 /uL 8.100 /uL

Trombosit 235.000 /uL 228.000 /uL 149.000 /uL 209.000 /uL 248.000 /uL

Eritrosit 2.250.000 /uL 2.330.000 /uL 1.880.000 /uL 2.420.000 /uL 2.970.000 /uL

MCV 57,4 fl 72,9 fl 68,6 fl 83,7 fl 83,8 fl

MCH 20,5 pg 22,3 pg 25,9 pg 24,8 pg 26,9 pg

MCHC 35,8 g/ l 30,6 g/ l 37,7 g/ l 29,6 g/ l 32,1 g/ l

RDW 18,2 % 21,4 % 17,0 % 18,1 % 16,6 %

PCT 0,19 % 0,18 % 0,11 % 0,19 % 0,21 %

SGOT 29 U/L

SGPT 33 U/L

Gula Sewaktu 433 mg/dL

HbA1C (NGSP) 5,7 %

HbA1C (IFCC) 39 mmol/mol

*Saran Pemeriksaan :
Endoskopi  untuk mengetahui sebab perdarahan
saluran cerna

Endoskopi merupakan standard

diagnose perdarahan saluran cerna atas
 untuk mengetahui penyebab pasti
perdarahan
 DAFTAR MASALAH
ANAMNESIS :

1) Muntah coklat kehitaman sejak 1 hari smrs

2) Mual
3) Nafsu makan berkurang
4) BAB kehitaman tadi malam
5) Sering mengeluh nyeri ulu hati
6) Lemas
7) Pusing
8) Riwayat penyakit dahulu tidak diketahui (tidak pernah berobat)
9) Dalam 3 tahun terakhir sering konsumsi puyer 19
10) Sering makan makanan manis
11) Sering mengkonsumsi kopi 2x sehari
12) Sering merokok 1 bungkus/ hari
PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan umum tampak sakit sedang

2) Tekanan darah 110/60
3) Nadi 106 x/menit
4) Konjungtiva anemis +/+
5) Nyeri tekan epigastrium (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Gula darah sewaktu 433 mg/ dL

2) Hb 4,6g/ dL
3) Ht 12,9 %
4) Eritrosit 225.000 / uL
5) MCV 57,4 fl
6) MCH 20,5 pg
7) MCHC 30,6 g/ dL
8) RDW 18,2 %
9) PCT 0,19 %
10) HbA1C 5,7 %
 ASSESSMENT

• Hematemesis Melena e.c Gastritis Erosif, berdasarkan :

- A : 1, 2, 3, 4, 5, 9, 11
- PF : 1, 5
- PP : 9

• Anemia e.c Susp. Perdarahan Akut dd Defisiensi

Besi, berdasarkan :
- A : 6, 7
- PF : 1, 4
- PP : 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8

• Pre Diabetes Melitus, berdasarkan :

- A : 6, 8, 10
- PF : -
- PP : 1, 10
 PLANNING
Terapi Medikamentosa

• IVFD RL 30 tpm
• Injeksi Kalnex 3 x 500 mg
• Injeksi Esofer 3 x 1
• Injeksi Cefotaxime 2 x 1
• Ulsafath 3 x 1 cth
• Injeksi Ondansetron 2 x 4 mg
• Injeksi vitamin K 4 x 1
• Transfuse PRC 6 kolf
Terapi Non-Medikamentosa
Monitoring
• Pemasangan NGT  evaluasi masih terjadi perdarahan/ tidak*
• Pantau keadaan umum dan tanda vital
• Pantau kadar hemoglobin
• Pantau gejala dan status generalis

Edukasi
• Edukasi mengenai penyakit yang diderita
• Bed rest
• Minum obat teratur
• Diet cair
• Hindari makan dan minum yang mengiritasi lambung (pedas, asam,
kafein), dan makanan yang tinggi kadar gula
• Pola makan yang baik (3 x sehari)
• Hentikan konsumsi obat-obatan warung (tanpa indikasi dokter)
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
FOLLOW UP

Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

8/02/18 S : muntah seperti kopi sebanyak 3x, P:

Pukul 16.00 disertai BAB kehitaman. Nyeri ulu hati (+), - IVFD asering loading
pusing dan lemas. Nafsu makan - Injeksi omeprazole 1 amp
berkurang. - Injeksi plasminex 1 amp
O : KU: Sakit sedang - Injeksi vitamin K 1 amp
Kes: Compos mentis - Injeksi kalnex 3 x 500 mg
TD: 110/60 - Injeksi esofer 3 x 1
N: 82 x/menit - Injeksi cefotaxime 2 x 1
RR: 20 x/menit - Ulsafath x 1 cth
T: 36,2o C - Transfusi PRC 2 kolf
Konjungtiva anemis +/+ - Diet cair
Hb 4,6 g/ dL - Cek ulang DL
GDS 433 mg/ dL
A: Hematemesis melena e.c susp gastritis
erosive, anemia
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

9/02/18 S : muntah seperti kopi 1x. Nyeri ulu hati P:

Pukul 07.00 (+). Lemas dan pusing. Nafsu makan - Cek HbA1C
masih kurang. - IVFD RL 30 tpm
O : KU: Sakit sedang - Injeksi kalnex 3 x 500 mg
Kes: Compos mentis - Injeksi esofer 3 x 1
TD: 110/60 - Injeksi cefotaxime 2 x 1
N: 84 x/menit - Ulsafath x 1 cth
RR: 20 x/menit - Transfusi PRC 2 kolf
T: 36oC - Diet cair
Hb 5,2 g/ dL
A: Hematemesis melena e.c gastritis
erosive, anemia
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

10/02/18 S : muntah kehitaman tadi malam 1x. P:

Pukul 07.00 Nyeri ulu hati (+). Lemas dan pusing. BAB - IVFD RL 30 tpm
normal. - Injeksi kalnex 3 x 500 mg
O : KU: Sakit sedang - Injeksi esofer 3 x 1
Kes: Compos mentis - Injeksi cefotaxime 2 x 1
TD: 110/60 - Ulsafath x 1 cth
N: 100 x/menit - Injeksi ondansetron 2 x 4 mg
RR: 20 x/menit - Diet cair
T: 36,2o C
HbA1C: 5,7 %
A: Hematemesis melena e.c gastritis
erosive, anemia, pre-diabetes
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

11/02/18 S : nyeri ulu hati (+). Mual (+), muntah (-), P:

Pukul 07.00 BAB normal. - IVFD RL 30 tpm
O : KU: sakit sedang - Injeksi kalnex 3 x 500 mg
Kes: compos mentis - Injeksi esofer 3 x 1
TD: 120/70 - Injeksi cefotaxime 2 x 1
N: 82 x/menit - Ulsafath x 1 cth
RR: 20 x/menit - Transfusi PRC 2 kolf
T: 36,5oC - Diet lunak
Hb: 4,8 g/ dL
A: Hematemesis melena e.c gastritis
erosive, anemia, pre-diabetes
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

12/02/18 S : nyeri ulu hati (+). Mual (-), muntah (-), P:

Pukul 07.00 BAB normal. - IVFD RL 30 tpm
O : KU: sakit sedang - Injeksi kalnex 3 x 500 mg
Kes: compos mentis - Injeksi esofer 3 x 1
TD: 110/60 - Injeksi cefotaxime 2 x 1
N: 72 x/menit - Ulsafath x 1 cth
RR: 20 x/menit - Injeksi ondansetron 2 x 4 mg
T: 36,4o C - Diet lunak
Hb: 6,0
A: Hematemesis melena e.c gastritis
erosive, anemia, pre-diabetes
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

13/02/18 S : nyeri ulu hati (+). Mual (-), muntah (-), P:

Pukul 07.00 BAB normal. - IVFD RL 30 tpm
O : KU: sakit sedang - Injeksi kalnex 3 x 500 mg
Kes: compos mentis - Injeksi esofer 3 x 1
TD: 140/80 - Injeksi cefotaxime 2 x 1
N: 80 x/menit - Ulsafath x 1 cth
RR: 20 x/menit - Injeksi ondansetron 2 x 4 mg
T: 36,7o C - Diet lunak
Hb: 8,0 - BLPL
A: Hematemesis melena e.c gastritis
erosive, anemia, pre-diabetes
 Tinjauan Pustaka

Perdarahan Sal.
Gastritis Erosif
Cerna Atas
Definisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan yang
terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.

Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna
bahagian atas pada buku The Merck Manual of Patient
Symptoms:
1. Duodenal ulcer (20 – 30 %)
2. Gastric atau duodenal erosions (20 – 30 %)
3. Varices (15 – 20 %)
4. Gastric ulcer (10 – 20 %)
5. Mallory – Weiss tear (5 – 10 %)
6. Erosive esophagitis (5 – 10 %)
7. Angioma (5 – 10 %)
8. Arteriovenous malformation (< 5 %)
9. Gastrointestinal stromal tumors

Faktor Risiko
Usia, jenis kelamin, tingkat kebiasaan
Gejala Klinis
Gejala klinis perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas,
yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”.
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang sudah berat.
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur
asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna
bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon
bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya.

Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea.

Definisi
Gastritis erosif atau ulserasi duodenum adalah kondisi lambung dimana terjadi erosi
atau ulserasi lambung atau duodenum yang telah mencapai sistem pembuluh darah
lambung atau duodenum; dapat terjadi secara akut atau kronis

Epidemiologi
100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari
wanita.Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia.
Urutan terbanyak di Indonesia perdarahan karena ruptura varises
gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%,
gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%,tukak peptik sekitar 10-15%
dan karena sebab lainnya <5%.

Faktor Risiko
Lanjut usia , Jenis Kelamin, Stres fisik, Stres Psikologis

Etiologi
• Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus.
• Penggunaan zat korosif, alcohol dan kokain secara
berlebihan
TERAPI