LAPORAN KASUS

HEMATEMESIS MELENA e.c VARISES

ESOFAGUS

Disusun oleh :
Muhammad Dimas Ahadianto

Pembimbing :
dr. Dwi Budi Sp.PD(K)
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. Siti Umi
• Umur : 40 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Alamat : Magelang
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Status Pernikahan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Pendidikan : Tamat SLTA
• Tanggal Masuk : 19 Februari 2018
• Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2018
• Ruangan : Seruni
 Autoanamnesis tanggal 20 Februari 2018 pukul 14.00 WIB di RST. Dr. Soedjono, Magelang
ruang rawat Seruni.

Hematemesis
Ny S, 40 tahun adalah
muntah darah segar (merah
segar) atau hematin (hitam
seperti kopi) yang
• Perdarahan saluran cernamerupakan
KU Demamindikasi
: bagian : 2 adanya
sejak
atas hari SMRS
varises esofagusperdarahan
merupakansaluranpenyebab cerna
tersering yaitu sekitar 50-
bagianhemoragika
60%, gastritis erosiva atas atau proksimal
sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar
10-15% dan karena
Demam ligamentum
sebab adalahTreitz
lainnya <5%.
suatu
• Muntah sebanyak 1x,keadaan
tiap muntah sebanyak
saat suhu badangelas aqua :
menunjukan jumlah darah 37
melebihi RPS
yang :
keluar
oC yang berisiko anemia
Laki-laki >> wanita.
Pasien datang dengan keluhan demam
disebabkan sejak 2 hari
oleh usia
3.3% pada pasien penyakit
21-31
SMRS, demam hilang timbul muncul
pada pukul 11.00 dan hilang pukul 14.00,
tahun,
atau untuk kemudian muncul lagi pukul 17.00 hingga 19.00
10.1% pada pasien
peradangan.
keluhan ini selalu muncul selama 2 hari
berusia
Demam 41-50SMRS.
juga Keluhan
tahun, dan
merupakan untuk demam ini juga disertai dengan
muntah darah sejak 12 jampertanda 14.4%Muntah
SMRS. untuk pasien berusia
darah 71-
berwarna merah kehitaman. Muntah
bahwa sel antibodi
80 tahun
darah 1 kali sebanyak 1 gelas aqua
manusiakecil.
75-80% sedang melawan
seluruh kasus
perdarahan
suatu sal cerna
virus atau bakteri.
 • BAB berwarna hitam :
melena 
Saat dirumah pasien juga mengeluh buang air
menandakan
besar berwarna hitam dengan konsistensi cair.
perdarahan sal.
BAB kehitaman sebanyak 1 kali sebanyak 1 gelas
Cerna bagian atas
aqua. Tidak ada darah segar pada BAB.
• Tidak ada darah segar
pada BAB :
Pasien juga mengeluhkan mual, nyeri ulu hati dan perut terasa penuh.
bukan nafsu
hematochezia
makan pasien menurun, perut terasa membesar

• Sering nyeri ulu hati, perut terasa penuh:

gejala yang umum terjadi pada gg. Pencernaan. Nyeri ulu
hati dan perut terasa penuh  adanya peningkatan produksi
asam lambung
• perut terasa membesar :
menandakan terdapat asites yang merupakan komplikasi dari
sirosis hepatis
Pasien merasakan lemas .Keluhan sesak, nyeri dada/ dada terasa • Lemas :
berat disangkal. Keluhan cepat lelah setelah beraktivitas juga kemungkinan
disangkal.. Tidak ada bengkak pada lengan/ tungkai. BAK pasien sudah ada
normal. Pasien tidak mengalami penurunan berat badan yang gejala
signifikan akhir-akhir ini. anemia
Riwayat Perjalanan Penyakit
• Pada tahun 2007 suami pasien mengatakan bahwa pasien pernah menjalani
operasi batu empedu.
• Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2012 pasien didiagnosis penyakit
hepatitis

• keluhan muntah darah dan BAB hitam yang dirasakan saat ini pertama kali
dirasakan oleh pasien awal tahun 2013
• 2015 kemudian sempat di endoskopi di RST. Dr. Soedjono, Magelang dengan
kesan terdapat varises esofagus dan gastritis erosif

• Tahun 2016 dan 2017 pasien sempat dirawat kembali di RST. Dr. Soedjono
• Pada bulan Februari 2018 pasien sempat dirawat di RSUD dr. Margono,
Purwokerto dan dirawat selama 5 hari, pasien dilakukan teropong dan diligasi
untuk mengatasi pendarahannya tersebut
 Ketika di anamnesis, pasien mengatakan bahwa selama seharian ini pasien
tidak BAB ataupun muntah kehitaman. Namun pasien mengeluh masih sangat
lemas dan pusing, terutama ketika harus beranjak dari tempat tidur. Pasien
juga masih merasakan mual dan nyeri ulu hati.
 RPD :
• Pasien pernah mengalami hal
serupa sebelumnya.
• Riw. Hipertensi : disangkal
• Riw. Kencing manis: Diakui
• Riw. Sakit kuning/ Peny. hati:
Diakui
• Riw. Peny. Jantung: disangkal
• Riw. Peny. Ginjal : disangkal
• Riw. Alergi: disangkal
RPK :
• Tidak ada keluarga pasien dengan
keluhan yang sama.
• Riw. Hipertensi : Diakui
• Riw. Kencing manis: disangkal
• Riw. Alergi : disangkal

Pasien Pernah menderita hepatitis

 Hepatitis merupakan salah satu penyakit yang
paling sering berkembang menjadi sirosis hepatis
 Riw. Sosek & Kebiasaan :
Riw. Pengobatan :
Sebelum pasien sakit, pasien biasa makan 3
Pasien sudah mendapat pengobatan dan rutin
x/hr, 2-21/2 centong nasi dengan lauk pauk
kontrol ke dokter untuk mengatasi keluhannya
tahu, tempe, dan kadang-kadang telur dan
dan diberikan obat-obatan.
daging, sayur, dan kadang-kadang buah-
buahan 1-2 x/minggu.
Riwayat minum obat-obatan jangka panjang
selain obat yang diberikan dokter (-), ,
riwayat transfusi (+), riwayat minum jamu,
riwayat minum minuman keras, riwayat
merokok disangkal
 • TD cenderung
rendah 
perdarahan
yang terjadi
• Takikardi 
kompensasi

BB : 55 Kg
TB : 168 Cm
BMI : 19,50
(Normoweight)

• Suhu 39’c • TD : 110/70 mmHg

• KU : Tampak sakit sedang menandaka • Nadi : 104 x/menit
n adanya suatu • Nafas : 20 x/menit
• KS : Composmentis
infeksi atau • Suhu : 39ºC
(GCS E4 M6 V5) reaksi
• SpO2 : 98%
inflamasi
• Kepala :
Normocephale, distribusi rambut merata & tidak mudah
dicabut. Wajah simetris, tidak ada edema. Bibir tidak sianosis.
• Mata :
Tidak ada edema palpebra. Pupil isokor 3 mm/ mm, refleks
cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
• Hidung :
Napas cuping hidung (-), Deviasi septum (-), Mukosa hiperemis
-/-, Sekret -/-
• Mulut :
Mukosa normal, Gigi-geligi (+) tanggal, (+) caries, Tonsil T1-T1,
Uvula ditengah
• Leher :
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP.
• Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris kanan-kiri
• Palpasi : vocal fremitus +/+
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -
/-, wheezing -/-

• Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat, tidak

terdapat spider nevi
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba
• Perkusi :
- Batas kanan atas jantung di
parasternal kanan ICS II
- Batas kanan bawah jantung di linea
parasternal kanan ICS IV
- Batas kiri bawah jantung linea
midclavicula sinistra ICS IV
- Pinggang Jantung di linea
parasternal kiri ICS II
• Auskultasi : bunyi jantung I-II murni
regular, murmur -/-, gallop -/-
• Inspeksi : datar, tidak terdapat ascites,
tidak terdapat jejas
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
• Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan regio
epigastrium, hipokondrium dextra dan
sinistra, hepar dan lien sulit diraba, shifting
dullness (+).

Akral hangat ext. superior +/+ ext. inferior +/+.

Sianosis ext. superior -/- ext. inferior -/-.
Edema ext. superior -/- ext. inferior -/-. CRT < 2
detik +/+
Pemeriksaan Penunjang
 EKG (19/2/18)
• KESAN : EKG dalam normal
 USG ABDOMEN (21/10/17)
• KESAN :
- Sirosis hepatis dengan asites, splenomegali dan suspect
hipertensi portal
-Suspek massa slight hypoechoic lubus dextra hepar,
bentuk membulat, UK. 9,5x10,46 cm, batas kurang
tegas. Pada eksplorasi di layar monitor lobus sinistra
hepar tak jelas tervisualisasi
- Splenomegali ringan, ukuran lien 8,24 x 13,69 CM.
- Sonografi tak tampak kelainan pada morfologi VF, REN
bilateral, pancreas, prostat dan VU
- Tak Tampak Lymphadenopati para aortici
ENDOSKOPI
• KESAN
– VARISES ESOFAGUS
– GASTROPATI
• LIGASI
– LIGASI ESOFAGUS
BERJALAN BAIK
 DAFTAR MASALAH
ANAMNESIS :
1. Demam sejak 2 hari SMRS
2. Muntah darah berwarna merah kehitaman
3. BAB hitam
4. Mual
5. Nyeri ulu hati
6. Perut terasa penuh
7. Nafsu makan pasien menurun, badan terasa
lemas serta
8. Perut membesar
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Sakit Sedang/CM
2. TD 110/70 mmHg, Nadi : 104 x/menit, isi dan tegangan cukup, kanan
dan kiri simetris. Frekuensi Respirasi : 24 x/menit. Suhu : 39 0C
3. Conjungtiva pucat (+/+),
4. Bibir kering (+).
5. Asites
6. Shifting dullness (+),
7. Nyeri tekan epigastrium (+) dan hipokondrium kanan-kiri,
8. Hepar dan limpa sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Gula darah sewaktu 180 mg/ dL

2) Hb 6,9 g/ dL
3) Ht 20,1 %
4) Eritrosit 237.000 / Ul
5) Leukosit 24.200/uL
6) MCV 85 fl
7) MCH 29 pg
8) MCHC 34 g/ dL
9) RDW 15,5 %
10) SGOT/SGPT : 89/80 U/L
11) USG
12) Endoskopi
13) Albumin 2,72
 ASSESSMENT

• Hematemesis Melena e.c Varises Esofagus, berdasarkan :

- A : 2, 3, 4, 5,
- PF : 2,7
- PP : 2, 3, 6, 7, 8, 11, 12
• Anemia e.c Susp. Perdarahan Akut dd Defisiensi Besi, berdasarkan :
- A : 7
- PF : 3,4
- PP : 2, 3, 6, 7, 8
• SBP, berdasarkan :
- A : 1,8
- PF : 5,67
- PP : 5,12
• Sirosis Hepatis berdasarkan :
- A : 6, 8
- PF : 5,6
- PP : 10,11,13
 PLANNING
Terapi Medikamentosa
• Inj Meropenem 2x1
• Inf Asering
• Inj Esofer 1x1
• Inj Vit K 3x2
• Sistenol 3x1
• Ulsalfat 3x1
• Colistin 2x2
• Lantulos 1x1
• Inf Albumin 100cc 25%
• Transfusi PRC 2 Kolf
• Spironolakton 1x100 mg
• Inf Pamol
• Inj Furosemid 1x1
• Inj Ceftriaxone 2x1
Terapi Non-Medikamentosa
Monitoring
• Evaluasi masih terjadi perdarahan
• Pantau keadaan umum dan tanda vital
• Pantau kadar hemoglobin
• Pantau gejala dan status generalis

Edukasi
• Edukasi mengenai penyakit yang diderita
• Bed rest
• Minum obat teratur
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad malam

• Quo ad functionam : ad malam
• Quo ad sanationam : ad malam
FOLLOW UP

Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

20/02/18 S : Demam (+), mual (+) muntah darah 1 P:

Pukul 16.00 hari yang lalu berwarna merah kehitaman Inj Meropenem 2x1
Inj Esofer 1x1
kurang lebih 1 gelas aqua. Hari ini tidak Inj Vit K 3x2
muntah. BAB hitam (-) Sistenol 3x1
Ulsalfat 3x1
O:
Colistin 2x2
KU : Tampak sakit sedang
Lantulos 1x1
KS : Compos mentis
Inf Albumin 100cc 25%
TD : 180/70 mmHg
Transfusi PRC 2 Kolf
Nadi : 82x/ menit
Spironolakton 1x100 mg
Suhu 37,8
Inf Pamol
Frekuensi pernapasan : 18x/menit
Inj Furosemid 1x1
A:
Inj Ceftriaxone 2x1
-Hematemesis melena ec varises esofagus
-Spontaneus bakterial peritonitis
-Sirosis hepatis
-Anemia
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

21/02/18 S : Demam (+) ,muntah darah (-), P:

Pukul 07.00 BAB hitam (-) nyeri ulu hati (+). Inj Meropenem 2x1
Inj Esofer 1x1
O : KU : Tampak sakit sedang
Inj Vit K 3x2
KS : Compos mentis
Sistenol 3x1
TD : 110/0 mmHg
Ulsalfat 3x1
Nadi : 105x/ menit
Colistin 2x2
Frekuensi pernapasan : 23x/menit
Lantulos 1x1
Suhu : 38,5
Inf Albumin 100cc 25%
Mata : konjungtifa pucat +/+,
Spironolakton 1x100 mg
Sklera ikterik -/-
Inf Pamol ekstra
A:
Inj Furosemid 1x1
-Hematemesis melena ec varises
Inj Ceftriaxone 2x1
esofagus
-Spontaneus bakterial peritonitis
-Sirosis hepatis
-Anemia
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

22/02/18 S : Muntah darah (-), BAB hitam (-) P:

Pukul 07.00 nyeri ulu hati (-), Demam (-) Inj Meropenem 2x1
Inj Esofer 1x1
O : KU: Tampak sakit sedang
Inj Vit K 3x2
KS : Compos mentis
Sistenol 3x1
TD : 110/60 mmHg
Ulsalfat 3x1
Nadi : 80x/ menit
Colistin 2x2
Frekuensi pernapasan : 18x/menit
Lantulos 1x1
Suhu : 36,5
Inf Albumin 100cc 25%
Mata : konjungtifa pucat +/+,
Spironolakton 1x100 mg
Sklera ikterik -/-
Inf Pamol ekstra
A:
Inj Furosemid 1x1
-Hematemesis melena ec varises
Inj Ceftriaxone 2x1
esofagus
-Spontaneus bakterial peritonitis
-Sirosis hepatis
-Anemia
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

23/02/18 S : keluhan (-). P:

Pukul 07.00 O: - BLPL
KU : Tampak sakit sedang
KS : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Frekuensi pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,2
Mata : konjungtifa pucat +/+,
Sklera ikterik -/-
A:
-Hematemesis melena ec varises
esofagus
-Spontaneus bakterial peritonitis
-Sirosis hepatis
-Anemia
 Tinjauan Pustaka

Perdarahan Sal.
Gastritis Erosif
Cerna Atas
Definisi
Perdarahan saluran cerna bahagian atas (didefinisikan sebagai perdarahan yang
terjadi di sebelah proksimal ligamentum Treitz pada duodenum distal.

Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna
bahagian atas pada buku The Merck Manual of Patient
Symptoms:
1. Duodenal ulcer (20 – 30 %)
2. Gastric atau duodenal erosions (20 – 30 %)
3. Varices (15 – 20 %)
4. Gastric ulcer (10 – 20 %)
5. Mallory – Weiss tear (5 – 10 %)
6. Erosive esophagitis (5 – 10 %)
7. Angioma (5 – 10 %)
8. Arteriovenous malformation (< 5 %)
9. Gastrointestinal stromal tumors

Faktor Risiko
Usia, jenis kelamin, tingkat kebiasaan
Gejala Klinis
Gejala klinis perdarahan saluran cerna:
Ada 3 gejala khas, yaitu:
1. Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas,
yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”.
2. Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang sudah berat.
3. Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur
asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna
bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon
bahagian kanan dapat juga menjadi sumber lainnya.

Disertai gejala anemia, yaitu: pusing, syncope, angina atau dyspnea.

Definisi
Gastritis erosif atau ulserasi duodenum adalah kondisi lambung dimana terjadi erosi
atau ulserasi lambung atau duodenum yang telah mencapai sistem pembuluh darah
lambung atau duodenum; dapat terjadi secara akut atau kronis

Epidemiologi
100 per 100.000 penduduk/tahun, laki-laki lebih banyak dari
wanita.Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia.
Urutan terbanyak di Indonesia perdarahan karena ruptura varises
gastroesofagei merupakan penyebab tersering yaitu sekitar 50-60%,
gastritis erosiva hemoragika sekitar 25-30%,tukak peptik sekitar 10-15%
dan karena sebab lainnya <5%.

Faktor Risiko
Lanjut usia , Jenis Kelamin, Stres fisik, Stres Psikologis

Etiologi
• Pemakaian obat penghilang nyeri secara terus menerus.
• Penggunaan zat korosif, alcohol dan kokain secara
berlebihan
TERAPI