ESCLERA, IRIS Y PUPILA

Oftalmología
Dr. Luis Lagos
 Embriología
Coroides, esclerótica y córnea
• Capa interna: (comparable con la piamadre) forma una
Al fin de la 5ta semana el primordio capa pigmentada y muy vascularizada = Coroides
ocular esta cubierto por mesénquima • Capa externa: (comparable con la duramadre) forma la
laxo, que se diferencia e 2 capas: esclerótica

• Capa interna: delante del iris y el cristalino(membrana

La cámara anterior: se forma iridiopupilar)
mediante vascularización y se divide • Capa externa: continuación de la esclerótica
en 2 capas:

• Se encuentra delante del iris y detrás del cristalino

La cámara posterior:
 Embriología
Iris y cuerpo ciliar:
• Contribuye a la formación del iris
La capa externa de la cúpula óptica
(capa pigmentaria)

Capa interna de la cúpula óptica (capa • La porción óptica de la retina, capa nuclear externa, capa
neural) nuclear interna y capa de células ganglionares.
Las 4/5 partes -parte óptica de la
retina-

• Se dividirá en: parte irídea de la retina = capa interna del iris

Capa interna de la cúpula óptica (capa • Parte ciliar de la retina = cuerpo ciliar.
neural) • La región entre la cúpula óptica y el epitelio superficial que la
La quinta parte anterior –la parte ciega recubre está llena de mesénquima laxo = formaran los
de la retina– músculos esfínter y dilatador de la pupila
Estructura y función de la esclera

 La esclera o esclerótica se inicia en el limbo esclerocorneal y se prolonga hacia atrás hasta las
salida del nervio óptico.

 Lamina cribosa: perforaciones en la salida del nervio óptico que permiten el paso de los axones
nerviosos y vasos sanguíneos.

 Se caracteriza por ser dura, opaca y elástica

 Constituida por gruesa capa de fibras colágenas de distribución irregular

 Funciones

• Servir de continente a los elementos

intraoculares, dando al ojo protección y
forma.
• Sirve de anclaje a los músculos
extrínsecos del ojo
• Por la esclera penetran los vasos
sanguíneos de la coroides y los nervios
al interior del ojo.
Estructura y función de la esclera

 La esclera esta compuesta de por fibras colágenas que, a diferencia de la córnea, no tienen una
distribución regular, esta característica le impide ser transparente, reflejando las distintas
longitudes de ondas de luz, razón por la cual es de color blanco.
 Exploración de la esclera y algunas relaciones
anatómicas de importancia

 Toda la porción anterior de la esclera, se evalúa al examinar la conjuntiva con una simple fuente
luminosa.
 Apreciar el aspecto blanquecino de la esclerótica, con algunos vasos distribuidos irregularmente que
provienen del fondo del saco conjuntivales.
 Epiescleritis
En las epiescleritis, en forma mas o menos súbita una
región de la esclera se inflama sin causa aparente.

No existe secreción asociada y el lagrimeo es escaso.

No existe dolor y cuando mucho la molestia se limita a

una sensación de cuerpo extraño.

No existe tumefacción de la región inflamada.

La región hiperémica se localiza solo a un sector de la

esclera y, en general su evolución es autolimitada (uno
o dos días) .
 Epiescleritis

En las
epiescleritis
el proceso
inflamatorio
Estos cuadros
se limita a las El cuadro es
tienen un
capas mas relativamente
componente
externas de la asintomático
autoinmune
esclera con
participación
de la capsula
de Tenon.
 Según su localización, las
escleritis pueden ser:

Superficiales:
las capas externas de la esclera son las
afectadas

Profundas:
el cuadro inflamatorio se extiende con
participación de la coroides y hasta de
la retina.
 Escleritis

La mayor parte de los casos

(3/4 de ellos) los cuadros
inflamatorios son superficiales Lo mas característico es que en
y se caracterizan por: las escleritis el cuadro es
doloroso y con frecuencia con
un dolor espontaneo que se
• Inflamación de aparición subaguda
acentúa a la palpación de la
• Por lo general unilateral región.
• Ausencia de secreción
• La coloración de la hiperemia tiende a
ser discretamente mas oscura.
 Escleritis

La visión, en los cuadros superficiales, no se ve

afectada.

Cuando la coroides se ve comprometida, la visión

puede enturbiarse por la aparición de una uveítis
posterior.

La hiperemia puede ser localizada (escleritis

nodular) o abarcar un gran sector de la esclera
(escleritis difusa).
 Escleritis

En los pacientes inmunocomprometidos por colagenopatías de

diversa índole los cuadros tienden a recidivar.

En estos casos (Escleromalacia perforans), la lisis de colágena

puede provocar la perforación del globo ocular y perderse la
visión en forma definitiva.
Lo que si es un tanto común en los casos de escleritis recidivante
es que la repetición de cuadros deja áreas de oclusión vascular y
adelgazamientos localizados del estroma.
También puede ocurrir lisis colágena de la córnea lo que complica
aun mas el cuadro clínico.
 Escleritis

 Las escleritis se relacionan con una serie de cuadros de origen inmune; entre ellos se deben considerar
en el diagnostico etiológico los siguientes:

Cuadros sistémicos no
Colagenopatías: infecciosos:

• Artritis reumatoide • Enfermedad de Behçet

• Artritis reumatoide juvenil • Sarcoidosis
• LES • Enfermedad inflamtaoria intestinal
• Poliarteritis nodosa • Rosácea
• Granulomatosis de Wegener
• Policondritis
Tratamiento

 El manejo oftalmológico debe encaminarse a reducir el proceso inflamatorio y aliviar el dolor.

 Esteroides tópicos (prednisolona, dexametasona) 3 a 4 veces al día.
 AINES sistémicos

Cuadro controlado:
 AINES tópicos en forma prolongada
 Esteroides o inmunosupresores

 Tratamiento en conjunto con el área de reumatología y medicina interna

 Úvea
Estructura y función

El iris
 La úvea es la capa vascular
del globo ocular que, entre
otras funciones, se encarga
de la nutrición interna del Comprende
tres
mismo. estructuras:
El
La
cuerpo
coroides
ciliar
 El iris
EL iris es la porción mas anterior del aparato
uveal.

Es un diafragma miovascular con una abertura

central: La pupila.

Mide 12 mm de diámetro y tiene un espesor de

0.5 mm

Su superficie es irregular con sucos y criptas.

El esfínter y el musculo dilatador del iris

regulan el tamaño de la pupila.
El cuerpo ciliar

 El cuerpo ciliar se localiza entre el iris por delante y la ora serrata por
detrás.

Se describen 2 secciones en el cuerpo ciliar:

La parte anterior (pars plicata): contiene los
procesos ciliares (80 en total), estos están
formados por tejido conjuntivo vascularizado y
se hayan cubiertos por 2 capas de epitelio:
La parte posterior (pars plana): se extiende
La capa superficial o no pigmentada
hacia atrás hacia los procesos ciliares.
(secretora) y la mas interna, el epitelio
pigmentario.
Estas dos capas están en intimo contacto y son
las productoras del humor acuoso.
 La coroides
La coroides se extiende desde la ora serrata hasta el
nervio óptico, y se encuentra entre la esclera y la retina.
Es una capa vascular que mide 0.2 mm de espesor

Su función principal es la de nutrir la capa de conos y

bastones.

La vasculatura proviene de:

 Las arterias ciliares largas
 Arterias ciliares cortas posteriores
 Arterias comunicantes posteriores de las arterias ciliares
anteriores
 El drenaje venoso depende de las cuatro venas
vorticosas.
 La coroides

 En realidad, la coroides es un gran plexo vascular, mismo que se divide en tres capas:
 La mas externa que contiene vasos de gran calibre
 La media, con vasos de mediano calibre
 La coriocapilar: es una monocapa que se encarga de la nutrición de la retina, en especial de
la zona macular.

 También funciona como difusor de calor de la retina.

Uveítis

 La uveítis es la inflamación de cualquiera de las estructuras que componen el aparato uveal, ya sea el
iris, el cuerpo ciliar o la coroides.

Los síntomas mas comunes de las uveítis son:

 Visión borrosa
 Manchas, puntos o insectos flotantes (miodesopsias)
 Fotofobia intensa
 Ojo rojo
 Clasificación

 Según el grupo internacional para el estudio de la uveítis,

estas se pueden clasificar:
SEGÚN LA ESTRUCTURA PREDOMINANTEMENTE AFCECTADA

 Uveítis anteriores: implican al iris y causan iritis y al cuerpo

ciliar, con lo que ocasionan iridociclitis

 Uveítis intermedias (pars plantis): la pars plana esta

implicada

 Uveítis posteriores: afectan a la retina y la coroides

 Panuveítis: afectan todos los componentes de la úvea.

 Clasificación
Por el tipo de inflamación
Uveítis no granulomatosa:
• Etiología idiopática o no infecciosa
• El infiltrado inflamatorio predominan linfocitos y
células inflamatorias
• Se forman depósitos retroqueráticos finos
• En casos muy graves las células inflamatorias se
acumulan en una nata espesa con un nivel en la
cámara anterior (Hipopión)
• Con frecuencia causa iritis e iridociclitis

Uveítis granulomatosa:
• Es un cuadro crónico y que afecta cualquier parte
de tracto uveal.
• Depósitos retroquerático: son mas grandes y
tienen la apariencia característica de grasa de
carnero.
• La etiología es infecciosa (micobacterias,
toxoplasma y treponema pallidum, entre otros.
 Clasificación
por su evolución

Uveítis agudas (menos de 3 meses)

Uveítis crónicas (cuando el proceso

inflamatorio ha persistido mas de este tiempo)
Uveítis anterior

 Las uveítis anteriores o iritis e

iridociclitis se refieren a la inflamación
de la porción anterior de la úvea, es
decir el iris. En raras ocasiones solo el
iris esta implicado, y en general
también se afecta el cuerpo ciliar, de
manera que el termino correcto seria
iridociclitis o uveítis anterior.
Uveítis anterior

Según su etiología, las • Idiopáticas

uveítis pueden ser: • Secundarias a enfermedades sistémicas

• Agudas
Según su evolución:
• Crónicas

Dependiendo del tipo • Granulomatosas

de inflamación: • No granulomatosas.
Uveítis anterior
Clínicamente

La presentación clásica de la
uveítis anterior es con la triada de: Hiperemia conjuntival con inyección de la
vasculatura ciliar alrededor del limbo.
1. Dolor
Depósitos retroqueráticos
2. Ojo rojo
3. Fotofobia intensa,
 Puede presentarse lagrimeo y Puede ocurrir edema del endotelio corneal
visión borrosa. con lo que se pierde la transparencia de la
córnea.
La cámara anterior: células inflamatorias y
proteínas flotando en el humor acuoso.
Uveítis anterior

• Miodesopsias: el paciente puede percibir la imagen de objetos que flotan en el campo visual.

• No existe secreción en este cuadro, debe diferenciarse de un cuadro de conjuntivitis aguda

con ojo rojo.

• La pupila se encuentra miótica por espasmo del esfínter

• En ocasiones la presión intraocular se puede elevar

• La presentación puede ser unilateral o bilateral con evolución aguda o crónica.

Uveítis intermedia o pars planitis
 Se desconoce su etiología.
 Afecta a jóvenes después de la primera década de la vida.
 Con frecuencia se relaciona con el desarrollo de cataratas en
jóvenes.
 Se presenta con: miodesopsias y visión borrosa e uno o ambos
ojos.
 Se observan células inflamatorias y opacidades en la región
anterior del vítreo.
 Signo clínico: exudados sobre la pars plana en forma de bancos
de nieve.
 La causa de la baja visión es secundaria al edema macular.
 Otras formas de uveítis intermedias se asocian con: esclerosis
múltiple y sarcoidosis.
Uveítis posterior
 Afecta la coroides y retina de manera focal o difusa.

 Cursa con celularidad en todo el vítreo, vasculitis, exudados

algodonosos, edema macular y papilar, y foco localizados o difusos de
inflamación coriorretiniana.

 Se presenta con: perdida de agudeza visual, visión borrosa y

miodesopsias.

 En México la causa mas frecuente es la toxoplasmosis ocular.

 Otras causas de uveítis posterior incluyen: toxocariasis, sífilis,

tuberculosis, sarcoidosis, entre otros.
Estudios de laboratorio y gabinete

Biometría hemática Examen general de VES y proteína C

Serología para sífilis
completa orina reactiva

Uveítis anteriores con

características
Placa simple de tórax y PPD y anticuerpos
HLA granulomatosas:
región sacroiliaca antita
pruebas para TB,
toxoplasmosis y sífilis.
Complicaciones

 Sinequias (sinequia anterior, posterior, periférica)

 Glaucoma
 Cataratas secundarias
 Desprendimiento de la retina
 Edema macular
 Atrofia (ptisis bulbi)
Tratamiento

 Debe indicarse siempre por el oftalmólogo

Tratamiento del proceso inflamatorio:

 El tratamiento inespecífico de la uveítis incluye el uso de: midriáticos y ciclopléjcos (homatropina
al 2%) especialmente cuando se trata de un cuadro de iridociclitis o iritis.
 Esteroides:
 Uso local de esteroides (cuadros de uveítis anteriores)
 Uso de esteroides sistémicos o en forma de inyección paraocular (uveítis intermedia o posterior).
 Analgésicos
 Hipotensores oculares
Reflejos pupilares

 El diámetro promedio de las

pupilas es de 3.5 mm dentro de Miosis pupilar Midriasis
limites de 2 a 6 mm. pupilar

 La actividad pupilar esta Músculo

Músculo:
mediada por una vía aferente Esfínter de la
Dilatador de
pupila
(visual) y una vía eferente la pupila
(motora; miosis y midriasis).

Inervado por: Inervado por:

Fibras Fibras
parasimpáticas simpáticas
 Reflejos pupilares normales

 Reflejo fotomotor o directo:

 Consiste en que al proyectar una luz directamente sobre la pupila esta entrara en miosis. El reflejo
fotomotor disminuye la cantidad de luz que ingresa al ojo.
 Una respuesta positiva implica integridad de las vías nerviosas aferente y eferente.
 Reflejos pupilares normales

 Reflejo consensual o indirecto:

 Consiste en que al proyectar una luz
directamente en una pupila, la otra entra
también en miosis sin necesidad de haber sido
iluminada.
 La positividad del reflejo depende de la
integridad de la vía visual aferente de la pupila
iluminada y de que la vía motora eferente
contralateral se encuentre integra.
 Reflejos pupilares normales

 Reflejo consensual o indirecto:

 Una respuesta negativa tiene varias interpretaciones: si la pupila iluminada esta en miosis y
no hay reflejo contralateral o indirecto, es probable que exista una lesión eferente del ojo
contralateral.

 Si la pupila iluminada no responde y la otra tampoco reacciona, entonces quizás el ojo

iluminado no ve y por tanto no transmite luz, así que no responde el contralateral; o bien, no
responde ninguna de las dos porque hay anormalidades pupilares o defectos eferentes
bilaterales.
El reflejo paradójico o pupila de
Marcus Gunn es de gran utilidad para
distinguir ojos ciegos o con vías aferentes
alteradas de ojos simuladores.

La pupila de Marcus Gunn esta presente

en:

Ojos ciegos
Ojos con atrofia óptica
Neuritis retrobulbar
Papilitis
 Reflejos pupilares normales

 Reflejo cercano o de acomodación

Si se hace ver de cerca a un paciente las pupilas en forma sincrónica entran en miosis.
El reflejo cercano permite al disminuir el diámetro pupilar, enfocar mejor el objeto en el que se fija la
vista.
 Pupilas patológicas

Anisocoria
 El termino se refiere a la diferencia mayor de 2 mm
entre la pupila de un ojo y la del otro.
 Definir cual es el ojo afectado:
 Se exploran los reflejos pupilares y se decide con
base en la exploración si la anisocoria es producto
de un defecto aferente o eferente o si hay una
alteración pupilar notable.