PRESENTASI KASUS

Oleh:
Tabita Nur Amalina
Pembimbing : dr. Purwaningsih,
Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK STASE JIWA

RS JIWA SOEROJO, MAGELANG JAWA
TENGAH
 Identitas Pasien
Nama Ny. N
Usia 44 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Tegal

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Bertani
Status Pernikahan Janda
Tanggal masuk RS 9 November 2017
 Alasan pasien dibawa ke rumah sakit

Pasien bicara sendiri dan mengamuk

hingga memecahkan kaca.
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa di telinganya ada suara
gemuruh, namun pasien tidak mengetahui asalnya. Suara
tersebut sangat mengganggu pasien. Pasien juga merasa ada
orang-orang yang iri dan tidak senang kepada adik dan
keluarganya. Hal ini menurut pasien disebabkan karena adiknya
sering berpergian ke luar negeri (Spanyol, Makkah) serta
orangtuanya sudah haji.
Pasien mengaku ada yang bisa membaca pikirannya,
namun pasien tidak mampu menjelaskan siapa dan mengapa.
Pasien juga kehilangan nafsu makan namun pasien juga tidak
tahu mengapa. Pasien menyangkal pernah melihat sesuatu yang
tidak dilihat oleh orang lain.
Pasien mengatakan bahwa ia telah bercerai dengan
suaminya. Ia mengatakan ini dikarenakan suaminya berselingkuh
dengan perempuan lain dan kemudian ia meminta cerai.
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat Psikiatri
Pasien sudah menunjukkan gejala sering bicara
sendiri dan suka mengurung diri sejak 4 tahun yang
lalu, namun pasien tidak pernah berobat dan
mondok sebelumnya.
 Riwayat Medis Umum
hipertensi (-)
kejang (-)
trauma kepala (-)
DM (-)
demam (+) : thypoid, ketika berusia 24 tahun.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak merokok, tidak pernah mengonsumsi
minuman beralkohol ataupun obat terlarang
 Riwayat kehidupan pribadi
Masa Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan informasi yang valid.
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak didapatkan informasi yang valid.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak didapatkan informasi yang valid.
Masa Kanak Akhir (11-18 tahun)
Tidak didapatkan informasi yang valid.
 Riwayat Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah lulus SD, tidak pernah tinggal kelas.
Pasien tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja membantu orangtuanya bertani. Setelah sakit, pasien tak
lagi bekerja serutin dahulu, meskipun pasien terkadang masih
membantu bertani.
3. Riwayat Pernikahan
Pasien pernah menikah, namun belum dikaruniai anak. Pasien
mengatakan bahwa ia telah bercerai karena suaminya selingkuh. (Dari
RM didapatkan bahwa suaminya meninggal).
4. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena
melakukan pelanggaran hukum.
 Riwayat Dewasa
5. Riwayat Aktivitas Sosial dan Kepribadian
Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial di kampungnya, pasien
merupakan orang yang tertutup.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan menjalankan ibadah dengan baik.
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien berpakaian selayaknya perempuan, bertingkah laku seperti
perempuan.
8. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal dengan orangtua pasien dan membantu orangtuanya
bertani. Pasien tidak mempunyai orang terdekat secara emosional.
 GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan : tinggal serumah
: meninggal : pasien
 Grafik Riwayat Perjalanan Penyakit dan Fungsi Peran
November 2017
Gejala

waktu

Fungsi
peran
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran
neurologis : compos mentis (GCS 15)
psikologis : berkabut
3. Tanda Vital
 TD : 160/100 mmHg
 Nadi : 105 x / menit
 Pernafasan : 18 x / menit
 Suhu : 36,8 oC
STATUS MENTAL
 Status Mental
1. Deskripsi umum
o Penampilan
Seorang perempuan, wajah sesuai umur, berpakaian,
rawat diri cukup.
o Kesadaran
Neurologis : Compos mentis.
Psikiatris : jernih.
o Perilaku : non kooperatif
o Sikap : pandangan mudah beralih
o Kontak psikis

o Perhatian : sulit ditarik, sulit dicantum

o Hubungan jiwa : sulit

 Status Mental
2. Alam perasaan
a. Mood : kosong (dangkal)
b. Afek : menyempit
c. Keserasian : appropriate

3. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : auditorik
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
 Status Mental
4. Proses pikir
a. Arus pikir
kuantitatif : flight of idea
kualitatif : koheren
b. Isi pikir : waham curiga, waham siar pikir
(thought broadcasting), waham
cemburu
c. Bentuk pikir : non realistik
 Status Mental
5. Sensorium dan Kognitif
a. Orientasi W/O/T/S : baik
b. Insight : derajat 1 (penyangkalan
dirinya sakit)
RESUME
 Ny. N, 44 tahun.

 Halusinasi auditorik
 Waham curiga (delusion of reference)
 Waham cemburu
 Siar pikir (thought broadcasting)
 Afek menyempit
 Insight derajat 1 (penyangkalan dirinya sakit)
 Sindrom
 Sindrom Skizofrenia
 Halusinasi auditorik
 Waham curiga
 Waham siar pikir
 Afek menyempit
 Asosiasi longgar

Sindrom psikotik
 Insight buruk

 Penurunan fungsi peran

Sindrom Paranoid
 Halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal (bunyi gemuruh)

 Waham curiga
 Diagnosis Banding

 F20.1 Skizofrenia paranoid

 F20.3 Skizofrenia tak terinci
 Diagnosis Multiaxial

 Aksis I : F20.1.4 (Skizofrenia

paranoid remisi tidak
sempurna)
 Aksis II : belum ada diagnosis
 Aksis III : tidak ada diagnosis
 Aksis IV : belum ada diagnosis
 Aksis V : GAF 70-61
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
 Rencana Penatalaksanaan

1. Obat injeksi
 Injeksi haloperidol 5 mg/12 jam
 Injeksi diazepam 5-10 mg/12 jam
2. Obat oral
 Lithium carbonat 2x200 mg
 Trifluperazine 2x5 mg
 Trihexyphenydyl 2x2 mg
 Prognosis

Premorbid
Riwayat penyakit dalam keluarga (-) Baik
Status pernikahan (janda) Buruk
Stresor (tidak jelas) Buruk
 Prognosis

Morbid
Jenis penyakit : psikotik Buruk
Perjalanan penyakit : kronis Buruk
Penyakit organik (-) Baik
Respon terapi (baik) Baik
Tilikan diri (derajat 1) Buruk
 Prognosis
Kesimpulan Prognosis :
Dubia ad bonam
 Prognosis
 Kesimpulan Prognosis :
 Ad Vitam : Bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
ALHAMDULILLAAH
TERIMA KASIH