DIARREA CRÓNICA

Aitór villanueva y Mejía

Edgar Arellano Gomez
DEFINICIÓN

 Cualquier variación significativa de las características de las

deposiciones, respecto al hábito deposicional previo del paciente, tanto
en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la frecuencia de las
heces, como a una disminución de su consistencia.

 Hay que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en la que existe un

aumento de la frecuencia pero con heces sólidas.

 Se considera que la diarrea es crónica cuando su duración es superior a

las 4 semanas.
DEFINICIÓn

 Maldigestión la alteración en la hidrólisis de los nutrientes.

 Malabsorción se refiere, a la alteración en la absorción mucosa de los

nutrientes.
FISIOPATOLOGÍA
 Implica alteración del transporte de agua en el intestino. Normalmente,
el ID y el colon se produce tanto secreción como absorción de agua. Se
absorben el 99% del líquido procedente no solo de la ingesta, sino de las
secreciones endógenas salivales, gástricas, hepatobiliares y pancreáticas.
Supone unos 10 litros de fluido al día. La reducción de la absorción de
tan solo un 1% l, puede ser causa de diarrea.

 Puede surgir tanto por una disminución de la absorción, como por un

aumento dela secreción. Este tipo de diarrea debida a la alteración del
transporte epitelial de electrolitos y agua se denomina Diarrea Secretora.
FISIOPATOLOGÍA
Diarrea Secretora
Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)
1.Luminal (enterotoxina)
2.Local
3.Sistémica
 AMPc intracelular del enterocito
Abertura de canales de cloro
Secreción de H20 hacia el lumen
Inhibición de la absorción
Estímulo a las células enterocromafines
Secreción de sustancias neuroendocrinas
FISIOPATOLOGÍA
 Otra causa es la ingesta de sustancias no absorbibles y osmóticamente
activas (por ej.: lactosa, fructosa, sorbitol, laxantes) que retienen fluido
dentro de la luz intestinal, reduciendo con ello la absorción de agua, se
denomina Diarrea Osmótica
 Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

 Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

 Disminuye la osmolaridad intraluminal.

 Esta desaparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la sustancia que la

provoca. Esta circunstancia se ha utilizado en clínica para diferenciar la
diarrea osmótica de la secretora.
FISIOPATOLOGÍA
Diarrea Inflamatoria
Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Producción de citotoxinas (bacterias)

Inflamatorias (autoinmunes)
Tóxicas
Vasculares
Idiopáticas
FISIOPATOLOGÍA
Dismotilidad
En toda diarrea por el  H2O intraluminal hay  motilidad.
Aumento de la motilidad  tiempo insuficiente para absorción

Causas
Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico.
Diabetes mellitus
Carcinoide?
Otras disautonomías?
FISIOPATOLOGÍA

 Una misma entidad es capaz de producir diarrea por múltiples

mecanismos fisiopatológicos
etiología
etiología
 Mayoría de las causas se producen por alteraciones fisiopatológicas a
diversos niveles, haciendo esta clasificación poco utilizada en la práctica
clínica habitual.

 Tiene interés el enfoque diagnóstico basado en la presencia de

características que permiten distinguir entre una diarrea de probable
origen funcional o de origen orgánico.
Enfoque diagnóstico
 La HC es la piedra angular para orientar el diagnóstico

 Debería recabar la información suficiente para establecer una primera

aproximación de la naturaleza de la diarrea(orgánica o funcional), como
de la ubicación del trastorno (intestino delgado o colon).

 Es necesario realizar una anamnesis rigurosa y sistematizada teniendo

en cuenta los siguientes aspectos:
Enfoque diagnóstico

Frecuencia de las deposiciones

Consignarse el número de deposiciones en 24 horas

Cambios respecto al hábito deposicional previo

Enfoque diagnóstico
Características de las heces
Si se trata de heces líquidas o semilíquidas (diarrea crónica acuosa) o de
heces pastosas (más frecuentes en pacientes con malabsorción o
maldigestión).

Volumen de la deposición

Presencia de productos patológicos para discernir la naturaleza de la

diarrea (orgánica vs. funcional)

Ubicación del trastorno (colon vs. intestino delgado)

Enfoque diagnóstico
 Peso en 24 hs: inferior a 300 g/día es sugestivo de diarrea funcional, y
un peso superior a 1.000 g/día de consistencia líquida obliga a descartar
un tumor neuroendocrino

 Presencia de moco y sangre apoya un origen inflamatorio con afectación

predominante de colon, también puede verse en pacientes con
neoplasias de rectosigma.

 Presencia de moco con sin sangre es inespecífica y tiene escaso

significado patológico pero la presencia de gran cantidad de moco
puede observarse en los grandes adenomas vellosos del rectosigma.
Enfoque diagnóstico
 Heces pastosas, voluminosas, de coloración amarillenta, brillantes y que
dejan un halo aceitoso a su alrededor sugieren esteatorrea asociada a
un síndrome de maldigestión/malabsorción.

 Heces acuosas y de gran volumen sugieren un origen en intestino

delgado o colon proximal.

 Heces semilíquidas, de pequeño volumen, generalmente acompañadas

de tenesmo sugieren un origen en el colon izquierdo y recto.
Enfoque diagnóstico
Curso de la diarrea

Continua o intermitente: Ambas pueden verse tanto en diarreas

funcionales como orgánicas Interrogar acerca de las circunstancias que
agravan o inducen la aparición de diarrea, como la ingesta de sustancias
osmóticas, bebidas con cafeína, fármacos o situaciones de estrés emocional.
Enfoque diagnóstico

Síntomas asociados EII

Linfoma
Enfermedad de Whipple
Fiebre Tuberculosis
Perdida de peso Amebiasis
Infecciones o
Neoplasias.

Estomatitis aftosa
Uveítis EII
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso,
Enfoque diagnóstico

EII
Artralgias Linfoma
Artritis Enfermedad de Whipple
Enfoque diagnóstico
Factores epidemiológicos
Antecedente de un viaje reciente, procedencia urbana o rural, profesión
u ocupación habitual (trabajadores en guarderías, en mataderos, cuidadores
en centros de día)

Preferencias sexuales: homosexuales masculinos presentan riesgo

enfermedades infecciosas que pueden ser causa de diarrea crónica
(proctitis asociada a gonorrea, chlamidia, sífilis y amebiasis).

Relaciones promiscuas constituyen un factor de riesgo de sida que

puede ser causa de diarrea crónica
Enfoque diagnóstico
 Ingesta de alcohol puede causar diarrea por múltiples mecanismos

 Consumo habitual de fármacos

 Uso ilícito de drogas (la cocaína es un factor de riesgo de colitis

isquémica)
Enfoque diagnóstico
Relación de la diarrea con la ingesta el ayuno y el sueño
Relación con la ingesta de algunos alimentos (lácticos, frutas, alimentos
dietéticos “sin azúcar”) que pueden ser causa de diarrea osmótica

Aparición de diarrea tras la ingesta de alimentos potencialmente

alergénicos junto con la aparición de otros síntomas de alergia permiten
diagnosticar una alergia alimentaria.

Diarrea que cede con el ayuno sugiere un origen puramente osmótico.

Enfoque diagnóstico
Antecedentes patológicos

Cirugía gastrointestinal previa

Radioterapia: enteritis actínica

Enfermedades endocrino-metabólicas: EJ DBT, hipotiroidismo.

EXAMEN FÍSICO
 Estado de hidratación (turgencia de la piel) y de nutrición.

 Hipotensión ortostática rasgo de neuropatía autónoma a menudo

asociada a DBT

 Exploración del tiroides puede descubrir bocio que podría estar

implicado en la patogénesis del la diarrea por enfermedad tiroidea

 Adenopatías múltiples y artropatía sugieren enfermedad de Whipple

 Presencia de flushing obligan a considerar la posibilidad de tumor

carcinoide, carcinoma medular del tiroides o un vipoma.
EXAMEN FÍSICO
 Aftas bucales, epiescleritis, eritema nodoso o pioderma gangrenoso se
asocian a EII.

 Masa palpable en el abdomen debe sugerir neoplasia, enfermedad de

Crohn, TBC y enfermedad de Whipple.

 Inspección del ano puede descubrir manifestaciones perianales típicas

de la EII (fisuras, abscesos y fístulas)

 Tacto rectal con especial atención ala continencia de los esfínteres.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma completo,VSG, PCR, ionograma, calcio, fósforo, función
renal y hepática, app, proteínas totales, albúmina, colesterol y función
tiroidea.

Estudios microbiológicos en heces:

 Coprocultivo,
 Coproparasitologico seriado x3
 Determinación en heces de toxina de Clostridium difficile.
Con la historia clínica, examen físico, laboratorio y los exámenes
microbiológicos se debe establecer una orientación inicial y clasificar al
paciente en dos grandes grupos:

Diarrea crónica con características sugestivas de un origen funcional.

Diarrea crónica con características sugestivas de organicidad.

DIARREA CRONICA FUNCIONAL
Ausencia de síntomas o signos de alarma, de antecedentes familiares (EII,
celiaquía o cáncer de colon), la normalidad del examen físico y la ausencia
de alteraciones en las determinaciones analíticas y microbiológicas´.
Dentro de esta deben distinguirse dos entidades.

Síndrome de intestino irritable(SII) con predominio de diarrea y

Diarrea funcional
DIARREA CRONICA FUNCIONAL
 Ante un paciente con diarrea acuosa con características funcionales, con
o sin dolor abdominal, debería descartarse la presencia de colitis
microscópica, diarrea inducida por malabsorción de ácidos biliares,
intolerancia a la lactosa y algunas formas de enfermedad celiaca, antes
de catalogar al paciente como portador de una enfermedad funcional de
intestino.

1. Descartar enfermedad celiaca

DIARREA CRONICA FUNCIONAL
2) Excluir la colitis microscópica (colágena o linfocítica).

 Afecta a pacientes de cualquier edad pero más frecuente en pacientes

de más de 50 años. Muy poco frecuente.

 Colonoscopia total con toma de biopsias escalonadas de la mucosa

macroscópicamente normal permite establecer el diagnóstico.

 La respuesta al tratamiento y el pronóstico a largo plazo son

excelentes, permaneciendo la mayoría sin síntomas luego del
tratamiento.
DIARREA CRONICA FUNCIONAL
3. Evaluar una posible malabsorción idiopatica de ácidos biliares

 Mediante la prueba de retención abdominal de 75Se-

homotaurocolato(SeHCAT).

 La diarrea mejora con la administraciónde colestiramina.

 La respuesta es tan espectacular, que se considera una prueba

terapéutica que puede ser una alternativa para el diagnóstico.
DIARREA CRONICA FUNCIONAL
4. Excluir malabsorción de azúcares

 Muy frecuente

 Puede encontrase asociada y agravar los síntomas de otras

enfermedades como la colitis colágena, enfermedad celiaca o SII.

 Mediante la prueba del aliento de hidrógeno.

DIARREA ORGANICA
DIARREA ORGANICA
Diarrea inflamatoria

Heces líquidas o semilíquidas, escasas en volumen, con moco, sangre y

pus.

Urgencia por la defecación, tenesmo y dolor en hipogastrio.

No es infrecuente la fiebre y el examen de las heces puede mostrar

leucocitos abundantes.
DIARREA ORGANICA
Malabsorción/ Maldigestión

Heces voluminosas, líquidas o pastosas y brillantes, generalmente

acompañadas de dolor cólico periumbilical y pérdida ponderal progresiva.

Con frecuencia el enfermo se queja de flatulencia, borborigmos y ruidos

hidroaéreos, así como deposiciones "explosivas”.
DIARREA ORGANICA
 Plantearse la posibilidad de esteatorrea de origen pancreático o
enfermedad que lesiona la mucosa intestinal.

 En el primer caso, el diagnóstico puede confirmarse TC abdominal o la

resonancia del páncreas que mostra hallazgos característicos de una
pancreatitis crónica y pruebas dirigidas a explorar la función exocrina
del páncreas.

 Segundo caso endoscopia con biopsias de la 2ª-3ª porción duodenal

para excluir cualquier enteropatía.
DIARREA ORGANICA
Diarrea acuosa
Diarrea profusa, con volúmenes fecales superiores a un litro diario,
asociados a hipopotasemia, deshidratación y acidosis metabólica, debe
sospecharse de un tumor neuroendocrino.

Los más frecuentes son el vipoma, carcinoma medular del tiroides,

gastrinoma, tumor carcinoide y feocromocitoma.

Menosfrecuentes son el somatostatinoma, ganglioneuroma y el

ganglioneuroblastoma.
DIARREA ORGANICA
Diarrea inducida por fármacos
DIARREA ORGANICA
Diarrea ficticia

15% presenta abuso de laxante.

Afecta, fundamentalmente, a mujeres con alteraciones psiquiátricas
Existe disociación entre la gravedad de los síntomas clínicos y el estado
emocional, con una falta de preocupación casi completa por los mismos.
 Frecuencia de las deposiciones elevada y pueden aparecer de modo
nocturno.
Peso de deposiciones elevado más de 1 litro en 24 horas.
DIARREA ORGANICA
Diarrea crónica en la diabetes mellitus

Prevalencia del 20%

Crónica y se produce en pacientes con una historia larga de DBT IR.
Importante con 20 a 50 deposiciones al día, acuosas, voluminosas, en
ocasiones acompañadas de tenesmo.
Con frecuencia es nocturna y se acompaña de incontinencia (sobre todo
en ancianos).
Los brotes de diarrea son episódicos alternando con deposiciones
normales o incluso estreñimiento.
DIARREA ORGANICA
 En la mayoría se observa neuropatía periférica y neuropatía autonómica,

 Causa multifactorial
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA DIARREA
CRÓNICA
El tratamiento de la diarrea crónica debe ser etiológico siempre que sea
posible.
Se utiliza un tratamiento empírico en tres situaciones:

1)Tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnóstico;

2)Cuando las distintas pruebas diagnósticas no permiten realizar un
diagnóstico definitivo; y
3)Cuando se consigue obtener un diagnóstico preciso, pero no existe
tratamiento específico o éste no resulta efectivo.
TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA DIARREA
CRÓNICA
 Antidiarreicos: Codeína (15-60 mg/6-8 h, vo), loperamida (0,03mg/kg/8 h
en niños, 2-4 mg/6-8 h en adultos, vo)y difenoxilato (2,5-5 mg/6-8 h, vo).

 Octreótido: (50-300 μg/8 h, sc): muy efectivo en la diarrea

postquimioterapia (nivelde evidencia 2b, grado de recomendación B).

 Fibra: estudios demuestran en general la eficacia de la suplementación

tanto con fibra soluble como insoluble (Plantago ovata o psilio:0-20
g/día, vo) (nivel de evidencia 2b, grado derecomendación B).

 Soluciones de hidratación oral: En la diarrea crónica son poco útiles.