Asuhan keperawatan

NYERI
1. Pengkajian
Pengumpulan Data
1. Keluhan utama
Keluhan yang paling dirasakan klien
Klien mengatakan nyeri
P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau
ringannya nyeri
Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat
R : Regio : Daerah perjalan nyeri
S : Severe : Keparahan atau intensitas nyeri
T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri
1. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi,
pernafasan
Perilaku : Meletakkan tangan di
paha, tungkai, dan
paha flexi Expresi
wajah
 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker

abdomen
1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya
transdermi Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek
samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode
penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R :Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini
diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko
dkk, 1994)

1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan

massage punggung dengan usapan lembut.
R :Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah
dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti
menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan

lamanya
R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan
oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang
diberikan.
1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya
Hipertensi
R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya
membantu dalam memilih intervensi yang sesuai
1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat
R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat
mengurangi ketegangan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan
dengan penyempitan pembuluh darah.
1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan
keluarga
R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan
keperawatan
1. I : Kaji tingkat nyeri
R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman
R : Memberikan ketenangan pada pasien
1. I : Kolaborasi dengan tim medis
R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan
kerusakan jaringan
1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan
keluarga
R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam
tindakan keperawatan
1.I : Kaji tingkat nyeri
R : Untuk mengetahui tingkat nyeri
1.I : Menciptakan lingkungan yang nyaman
R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien
1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R : Untuk mengurangi rasa nyeri
1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan
analgesik
R : Untuk mengurangi rasa nyeri
 KRITERIA EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan
dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :
 Hilangnya perasaan nyeri
 Menurunnya intensitas nyeri
 Adanya respon fisiologis yang baik
 Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa keluhan nyeri
 TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 24 Juli 2010 jam 12.30 WIB
Tanggal pengkajian : 26 Juli 2010 jam 11.30 WIB

1. Data Subyektif
Identitas Pasien
Nama : Tn. ”K”
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Marital : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia / Jawa
Alamat : Betek Mojoagung
Pekerjaan : Swasta
1. Penanggung Jawab
Nama : Ny. ”K”
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Istri
Pekerjaan : Swasta

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut
bawah sebelah kanan
1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu
makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit
perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri
menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga
pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien
dibawa ke RSUD Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah
menderita penyakit menurun dan menular dalam
keluarga.
1. Data Obyektif
1. K/U : Lemah
Kesadaran : Composmentis
1. TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/menit
D : 36,5 oC
RR : 24 x/menit
1. Riwayat kesehatan sekarang
P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat
Q : Tersayat
R : Kepala
S : Berat (8-9)
T : Lama nyeri 3 hari
1. Pemeriksaan fisik (Head to too)
• Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
• Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah
• Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
• Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
• Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran,
tidak ada alat bantu pendengaran
• Leher
Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
• Dada
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah
Auskultasi :Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal
(24 x/menit)
Perkusi : Suara dada sonar
• Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)
• Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)
Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan
Perkusi : ± ympani
• Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih
• Integumen
Inspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersih
Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal
• Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan
kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan
Perkusi : Reflek patella (+/+)
• Kekuatan Otot
AKAAKI
5 5
5 5

BKABKI
Keterangan :
AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah Kanan
AKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri
1. Tidak dapat mengangkat sama sekali
2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di
sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan
Pemakai rokok / tembakau
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
merokok
Pemakai alkohol
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang
Pola makan yang di sukai, pantangan, dan
tidak di sukai pasien
1. Pola istirahat dan tidur
Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas
tidur cukup nyenyak.
Malam + 6-7 jam, dengan
kualitas tidur cukup nyenyak.
Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di
rumah sakit merasa nyeri perut
bagian bawah sebelah kanan,
sehingga pasien di rumah sakit
merasa teranggu, kualitas tidur
berkurang dari pada di rumah
1. Pola nutrisi
Di rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang
(nasi, lauk, sayur)
Minum 6 – 7 gelas/hari (air
putih)
Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering
mungkin selama 1 hari (bubur
halus, sayur, daging)
Minum 6 – 7 gelas/hari air
putih
1. Pola eliminasi
Di rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna
kuning, agak keruh dan bau
khas.
BAB : 3 x/hari, warna kuning,
lembek dan bau khas
Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning
dan bau khas).
BAB : 3 x/hari (warna kuning,
lembek dan bau khas)
1. Personal Hygiene
Di rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2
x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti
baju dalam dan pakaian 1 x 2
hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya
diseka pagi dan sore hari (hanya
bagian luar) sampai dengan
(kaki dan wajah) belum pernah
gosok gigi dan keramas, ganti
pakaian 1 x/hari
1. Keadaan Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar
cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan merasa gelisah dengan
keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan
keluarga dan tetangga baik
 1. Data penunjang.
Hasil laboratorium
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
CELL DYN
– Hemoglobin – 10,4 – 11,4 – 17,7 g/dl
– Leukosit – 7.000 – 4.700 – 10.300 /cmm
– Hematokrit – 34,8 – 37 – 48 %
– Eritrosit – 4.260.000 – L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul
– Trombosit – 466.000 – 150.000 – 350.000 / cmm
LED – 29/53 – 0 – 20 /jam
KIMIA KLINIK
– Glukosa sewaktu – 116 – < 140 mg/dl
– Billirubin T – 0,93 – 0,3 – 1,0 mg/dl
– Billrubin D – 0,37 – < 0,25 ng/dl
– SGOT – 68 – < 38 u/l
– SGPT – 29 – 40 u/l
– Kreatinin serum – 1,17 – L < 1,5; P < 1,2 mg/dl
– Urea – 16,5 – 10 – 50 mg/dl
– Asam urat – 5,37 – 3,6 – 7,0 mg/dl
IMUNOLOGI
– HBS Ag (RPHA) – Positif
– Anti HBS (RPHA) – Negatif
Terapi pengobatan
 Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)
 Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)
 Acran 3 x 1 (1 ampul)
 Hepa Q 3 x sehari
 Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)
 Myamit 3 x 1 tablet/oral
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : Pasien mengatakan nyeri Pembesaran hepar angguan rasa nyaman ”nyeri

bagian bawah sebelah kanan yang mendesak
Do : kesadaran composmentis organ lain
K/U lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
S : 37,3 oC
RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Mata : conjungtiva pucat
Cornea : bintik-bintik
Mulut : mukosa bibir kering
– Terpasang infus Rl di
tangan kanan
– Pola nutrisi
Makan : ± 2 sendok/sehari
Minum : 6-7 gelas/sehari
– Hasil laboratorium
Hemoglobin 10,4

Dx Keperawatan
Gangguan rasa nyaman “nyeri”
ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri
pada perut bawah bagian kanan
Do : K/U lemah
– Wajah pasien menyeringai
– Ada nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah
– Sklera kuning
– Abdomen kembung
– Perut bagian kanan sedikit
membesar
– Skala nyeri 3 maxwell
– Kuku kuning
– Pasien memgangi perutnya
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37,5 oC
Rencana keperawatan
PERENCANAAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Setelah di lakukan 1. HE (health education)
tindakan 3 x 24 jam – lakukan pendekatan
diharapkan gangguan rasa dengan pasien dan
keluarganya
nyaman (nyeri) dapat
– jelaskan tentang
berkurang dengan kriteria penyakit yang diderita pasien
– pasien mengatakan 1. Tindakan mandiri
nyerinya berkurang – Ajarkan keluarga pasien
– ekspresi wajah dikompres perutnya dengan
pasien tenang tidak air hangat
meringis kesakitan – Ajarkan pasien untuk
– skala nyeri 1 latihan dengan teknik
distraksi
(maxwell)
– Memposisikan pasien
– pasien dalam senyaman mungkin
keadaan tenang 1. Observasi
– keadaan umum – Observasi TTV
pasien membaik – Skala nyeri
1. kolaborasi dengan tim
medis
 implementasi
Tanggal Jam no action respon
26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien 1. keluarga pasien dan pasien ramah
dan keluarga dengan cara 3S serta kooperatif
(senyum, sapa, sentuh)

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan 2. pasien bersedia untuk diperika dan
hasil : kooperatif
TD : 120/80 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,5 oC
RR : 24 x/menit

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap 3. pasien memperhatikan dan mau

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien bekerja sama dengan perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan 4. keluarga pasien bersedia

badan, mulut, rambut dan kuku menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik di
rumah maupun di rumah sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam 5. pasien bersedia dan

jumlah sedikit tapi sering memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat 6. pasien kooperatif dan memenuhi

yang cukup permintaan perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi 7. pasien merasa tenang dan

obat sesuai advis dokter / tim medis kooperatif
– Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul
– Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul
– Infus Rl 7 tetes/menit
– Cefotaxime 3×1 gr tablet oral
– Caprob 2×1 ampul/IV drip
– Tomit 2×1 ampul/IV drip