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TUMORES CUTÂNEOS
Material elaborado a partir de slides e
Milena Sá
anotações. Cirurgia Reparadora.

Turma 2012.1 – Ano 2015


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Aula 1: Tumores Cutâneos


Milena Sá
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Milena Sá

Introdução
• Dificuldade no diagnóstico devido a diversidade
de apresentações: nódulo, mancha, úlcera,
eritema, espessamento, lesões vegetativas ou
exofíticas.
• A maioria tem comportamento maligno e tende
a cura com tratamento adequado.
• Um parte é maligna, que pode inclusive levar a
morte.
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Milena Sá

Introdução
• Câncer de Pele: Não melanocítico (CBC 77%;
CEC 20%) x Melanocíticos (Melanomas e outros
3%).
• O Melanoma, apesar de baixa incidência, tem
havido um aumento nos últimos anos. Bom
prognóstico se detectado precocemente. Maior
sobrevida em países desenvolvidos (detecção e
tratamento precoce).
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Milena Sá

A saber
• Biópsia de congelação:
• Realizada no período intra-operatório pelo
patologista.
• É feita com nitrogênio líquido.
• Auxilia no procedimento com menor lesão, daí é
melhor para suturar e cicatrizar. Sem ela a lesão
feita poderia ser bem maior.
• Margem de erro de 20%.
• O exame definitivo é por parafina!!
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Milena Sá

Introdução
• Principal fator etiológico: Radiação
Ultravioleta (UVB e UVA).
• Proteção solar, educação em saúde e autoexame
são estratégias eficazes para prevenção do
câncer de pele.
• Outros fatores etiológicos: Radiação Ionizante;
Exposição química (petróleo e arsênico);
Predisposição genética (pele e olhos claros);
Imunossupressão; Úlceras crônicas e
queimaduras; Doenças e Síndromes Genéticas.
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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Radiação ultravioleta: UVB são os mais danosos
e lesivos a saúde. O UVA também é danoso (é o que
mais chega na Terra) e o UVC fica totalmente retido
na atmosfera.

• Essa radiação favorece o CA por duas maneiras:


lesão no DNA celular (mutação p53) e redução da
imunidade (induz imunossupressão).

• 90%CEC e 50%CBC relacionados a exposição ao


sol, por isso proteção solar é tão importante.
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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Radiação ultravioleta:

• Fatores determinantes da quantidade de raios


UV: duração do dia (no verão, os dias são mais
longos, maior exposição), latitude (quanto mais
perpendicular pior) e camada de ozônio (sem
ela, os raios deixam de ser filtrados).

• A Radiação Ultravioleta é cumulativa  temos


que fazer a proteção desde o começo da vida.
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Milena Sá

Essa classificação determina a sensibilidade a exposição solar!


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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Radiação Ionizante: indivíduos expostos à
radiação (trabalhadores de usinas nucleares,
vítimas de acidentes nucleares). Os efeitos dessa
exposição não aparecem imediatamente 
tempo de latência variável  pode durar até 50
anos.
• A incidência está em queda devido o aumento
das medidas de segurança nestes locais.
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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Imunossupressão:
• O sistema imune debilitado não vai detectar as
células modificadas para destruí-las.
• Pacientes transplantados tem 50-100x maior
chance de desenvolver um câncer de pele.
• Neste caso, o CEC é mais frequente que o
CBC.
• Pacientes HIV também são vítimas comuns de
cânceres de pele.
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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Úlceras crônicas e queimaduras:
• São áreas de instabilidade epidérmica. Estão
constantemente se multiplicando para tentar fechar.
Essa alta taxa de replicação facilita mutação.
• O mais comum a ser desenvolvido é o CEC.
• Úlcera de Marjolin: queimadura (52%) leva a
formação de uma úlcera crônica e ao câncer de pele.
Estes tumores são mais agressivos  maior chance
de metástase. Além da queimadura, fístula crônica e
osteomielite (32%) podem levar a um CA de pele.
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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Genética:
• Xeroderma pigmentoso: autossômico recessivo
ligado ao sexo, defeito no reparo do DNA (não
conserta os erros das mutações  muitas células
cancerígenas). Formam muitas ceratoses actínicas.
Dificilmente chegam a fase adulta devido o
aparecimento de CEC e Melanoma. Mais grave para
quem vive em área de muita incidência solar.
Tratamento: não expor a radiação ultravioleta 
quase impossível.
• Albinismo: hiperpigmentação da pele 
CBC/CEC.
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Milena Sá

Fatores etiológicos
• Genética:
• Síndrome Nevus Basocelular (Sd. De
Gorlin): autossômico dominante com múltiplos
nevus basocelulares, cistos mandibulares e
corrosão palmo-plantar. Tratamento: ressecção
de toda lesão que apresentar ulceração.
• Epidermodisplasia verruciforme:
Autossomico recessivo relacionado a subtipos de
HPV induzem lesões pleomórficas podendo
culminar em CEC.
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Milena Sá

Origem histológica
• CBC: surge das células pluripotenciais da
camada basal do epitélio.

• CEC: surge da camada queratinizada da


epiderme e mucosas com epitélio escamoso.

• Melanócitos: surge nas áreas de transição entre


a derme e a epiderme. Proliferação maligna dos
melanócitos da junção dermo-epidérmica ou de
melanócitos de nevos pigmentados.
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Milena Sá
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Milena Sá

Carcinoma Basocelular (CBC)


• Câncer de pele mais comum (CBC x CEC = 4:1);
• Crescimento lento, raras metástases, responde
bem ao tratamento.
• Mais concentrado em áreas expostas ao sol (93%
cabeça e pescoço e 7% tronco e membros).
• O local mais frequentemente acometido: NARIZ,
seguido da região malar e frontal (H da face).
• Nariz 25,5%, Bochechas 16%, Periorbital 14%,
Escalpo + tempora 11%, Orelha 11%, Fronte 7%.
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Milena Sá

Carcinoma Basocelular (CBC)


• Fatores de risco:
• Exposição ao sol;
• Idade avançada (95% dos tumores  40-79
anos).
• Fenótipo claro
• Irradiação ionizante
• Carcinogênese química (arsênico, psoralenos)
• Nevo sebáceo de Jadassohn (15% CBC).
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Milena Sá

Carcinoma Basocelular (CBC)


• Histologia do CBC:

• CBC Nodular 50%


• CBC Superficial 10%
• CBC Pigmentado 5%
• CBC esclerodermiforme - não tem margens
definidas 2%

• Confirmação via biópsia!


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Milena Sá

CBC Nodular
• É o tipo mais comum, cuja lesão tende a ser
única e mais restrita ao local, tem um
crescimento lento no geral, seu crescimento
vertical é mais rápido que o melanoma, mas isso
não determina o aparecimento de metástases.

• Características: pápulas peroladas com


telangiectasias, bem delimitados. Prurido e
sangramento ocasionais.
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Milena Sá

CBC Nodular
• CBC nodularulcerativo: Muitos apresentam
ulceração central. Ocasionada pelo crescimento
das células e falta de oxigenação da área central,
levando a necrose ou úlcera central.

• Essa ulceração é muitas vezes chamada de


mordida de rato.
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Milena Sá

CBC Superficial
• Tende a não ter um crescimento vertical, ocorre
a formação de placas, pouco pigmentadas,
eritematosas, descamativas.
• Mais frequente no tronco
• Apresentam crescimento horizontal
• Difícil diagnóstico  diferencial com: eczema,
psoríase, fungo.
• Diagnóstico por biópsia.
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Milena Sá

CBC Pigmentado
• Semelhante ao nodular, porém escuro
(melanina).

• Diagnóstico diferencial com melanoma (o fato


de ser nodular ajuda) e queratose seborreica.
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Milena Sá

CBC Esclerodermiforme
• Sinônimos: Esclerosante ou fibrosante;
morfeaforme.
• Disseminação profunda, pra baixo da camada basal,
você não identifica na superfície qual o limite dele.
• Características: Placas branco amareladas, bordos
mal-definidos. Comum em face.
• Crescimento indolente (lento), ulceração tardia.
• Alta taxa de recidiva (não retira toda margem
comprometida).
• Raras metástases
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Milena Sá

CBC: Recorrência e Metástases


• Depende do tamanho e localização da lesão:
- Lesões > 2 cm
- Região central da face e orelhas
- Lesões antigas – acompanhamento a cada 6
meses.
- Padrão histológico agressivo
- Invasão perineural ou perivascular
- Excisão incompleta
- 36% dos pacientes desenvolvem novo CBC em 5
anos.
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Milena Sá

CBC: Recorrência e Metástases


• Sinais clínicos:

• Ulceração sobre a cicatriz pode ser recidiva de


CBC
• Hiperemia, descamação, pápula ou crosta.
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Milena Sá

Tratamento do CBC
• 1º: Biópsia é DIAGNÓSTICO  incisional ou
excisional.
• Taxa de cura: 90-95%
• Excisão: Não Agressivo  3-5mm de margem;
Agressivo  7-10mm de margem
(esclerodermiforme).
• Congelação intra-operatória: o patologista diz no
momento da operação o diagnóstico e a margem que
precisa ser dada. Depois que faz, o patologista olha
novamente, se não tiver a margem livre, tira mais
um pouco.
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Milena Sá

Tratamento do CBC
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Milena Sá

Tratamento do CBC
• 2º Tratamento: cirurgia, ressecção.
• Na ressecção identificar sempre se as margens estão
livres.

• Se for em face, num CBC nodular, você pode fazer


uma margem de 2mm.

• [Prova] Biópsia não tem margem, por isso na


maioria das vezes ela não é curativa. Raras vezes
acontece de você biopsiar a lesão e acabar tratando-
a. A margem da biópsia é 1mm, que não é de
tratamento.
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Milena Sá

Tratamento do CBC
• Outras formas de tratamento:
• Congelação de Mohs: excisões tangenciais
seriadas, vão sendo encaminhadas para o
patologista dizer se a margem está livre. Para
esta, é necessário que o patologista esteja na sala
de cirurgia examinando as lâminas.
• Indicação: esclerodermiforme, recidivas, tumor
de invasão perineural
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Milena Sá

Tratamento do CBC
• Outras formas de tratamento:
• Crioterapia, eletrocoagulação e laser: a
crio é queimadura pelo frio; eletro é a
queimadura pelo calor. São tratamentos não
cirúrgicos indicados para lesões superficiais
(CBC superficial).
• Bastante utilizada em regiões de difícil ressecção
e reconstrução: pálpebras, ponta nasal, osso,
cartilagem.
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Milena Sá

Tratamento do CBC
• Outras formas de tratamento:
• Crioterapia, eletrocoagulação e laser:
• Você precisa da biopsia para saber se é
superficial. (Biópsia incisional prévia)
• Se você usar estes métodos em CBC ou
esclerodermiforme, corre o risco de aumentar o
crescimento em profundidade. Por isso a biópsia
é fundamental para saber se de fato é superficial.
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Milena Sá

Tratamento do CBC
• Outras formas de tratamento:
• Radioterapia:
• Utilizada de preferência em pacientes idosos ou que
não podem ir para cirurgia ou têm uma expectativa
de vida mais curta.
• Pálpebras, narinas e boca
• Grandes tumores/paliativo.
• Se você indica uma radio e depois uma cirurgia, o
tecido irradiado vai ter dificuldade de roda retalho
para reconstrução, necrose de pele, a pele perde
elasticidade. Então só indicar radio se não for fazer
cirurgia.
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Milena Sá
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Milena Sá

Carcinoma Espinocelular (CEC)


• É o segundo tumor maligno cutâneo mais frequente.
• Ele é mais agressivo, tem um crescimento mais
acelerado, na maioria das vezes vai se apresentar de
forma vegetativa.
• Mais comum em pacientes transplantados.
• > 50 anos com pele e olhos claros.
• Lesões pré-malignas – sua existência tende a estar
relacionada com maior chance de metástase.
• Pode acometer pele e mucosa oral
• A resposta do CEC a radioterapia é inferior ao do
CBC.
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Milena Sá

Fatores etiológicos CEC


• Radiação ultravioleta
• Radiação ionizante
• Úlceras crônicas
• Imunodepressão
• Queratose actínica (precursor)
• Xeroderma pigmentoso
• Arsênico
• Tabagismo – devido a epidemiologia dos tumores de
cabeça e pescoço. Comum em lábio de tabagista.
• HPV
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Milena Sá

Lesões precursoras CEC


• Ceratose actínica – causada por radiação
ultravioleta; mácula avermelhada, cheia de
queratina, descamativa, pruriginosa.

• Epidermodisplasia verruciforme

• CEC in situ: Doença de Bowen e Eritroplasia de


Queyrat (no pênis ou vagina).
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Milena Sá

Lesões precursoras CEC


• 80% das Úlceras de Marjolin são CEC (na
minoria das vezes gera CBC).

• Ceratoacantoma (foto do formato de olho) – é


uma lesão benigna de crescimento rápido,
regressão rápida. Sempre que possível ressecar
as lesões.
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Milena Sá

Distribuição CEC
• Distribuição (áreas de exposição solar):
• 45% região malar (diferente do CBC que é o
nariz!)
• 13% nariz
• 12% orelhas (+ agressivo – tvz pela frequência de
vasos linfáticos nesta região)
• 12% tronco
• 11% mãos
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Milena Sá

Sinais de mal prognóstico


(histológicos)
• Baixa queratinização  indica que é mais
indiferenciado.
• Invasão neural
• Lesão > 4mm diâmetro (> recorrências)
• Lesão > 8mm espessura (> metástases
linfonodais)
• Áreas cicatriciais – como úlceras de Marjolin.
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Milena Sá

Características do CEC e Diagnóstico


diferencial
• Placas eritematosas  pensar tbm em queratose
seborreica e actínica
• Pápulas  CBC
• Lesões verrucosas  Doença de Bowen e Tumor
de Anexo
• Ulceração (sem aspecto peroláceo do CBC) 
sarcoma, melanoma
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Milena Sá

Tipos de CEC
• Tipo I: crescimento lento, verrucoso e exofítico,
localmente invasivo, < metástase.

• Tipo II Nodular: nodular e endurecido;


crescimento rápido, ulceração precoce, invasão
local, + metástase. Muito parecido com CBC, a
diferença é pela biópsia.
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Milena Sá

Tratamento do CEC
• Ressecção cirúrgica – margem 4mm (3 a 10
mm). O ideal é que seja 5mm, se não puder, pelo
menos 4mm. 3mm em situações extremas como
pálpebras.
• Prognóstico: tamanho da lesão
• Risco de recidiva: grau de diferenciação,
profundidade, invasão perineural.
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Milena Sá

Tratamento do CEC
• Cirurgia de Mohs/ micrográfica:
- Lesões recidivas
- Localização da lesão (canto medial e alar)

• Radioterapia: especialmente idosos,


periórbita/nariz e lábios.
• Cauterização, curetagem e criocirurgia: não são
tratamentos cirúrgicos, pois não dá margem
nesses tratamentos.
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Milena Sá

Metástase e Recidiva em CEC


• Tamanho:
• Recorrência em 5 anos: < 2cm ~7,4%/ > 2cm
~15%.
• Metástase em 5 anos: < 2cm ~9%/ > 2cm~30%.

• Grau de diferenciação: profundidade da


invasão e invasão perineural.

• Locais de metástase: linfonodos 85%, órgãos


viscerais ~15%.

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