Morning Report

04-05 Januari 2017

Dosen Pembimbing :
dr. Marihot Pasaribu, Sp. OG

DM Jaga:
Andi Merdi Prianda
Suryanti Suwardi
Rahmi Agnisa
Amri Anugerah Rahman

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2017
 Resume Pasien

1. Ny. E/ 29 tahun/masuk VK pada tanggal 04 Januari 2017

pukul 00.30 WITA/ G3P2A0 gravid 36-37 minggu + belum
inpartu + PEB + BSC 1x + janin tunggal hidup intrauterin +
presentasi kepala
2. Ny. NI/ 28 tahun/ masuk VK pada tanggal 05 Januari 2017
pukul 00.50 WITA/ G4P2A1 gravid 9-10 minggu + hiperemesis
gravidarum
3. Ny. N/ 26 tahun/masuk VK pada tanggal 04 Januari 2017
pukul 19.00 WITA/ G3P2A0 gravid 37-38 minggu + belum
inpartu + plasenta previa + janin tunggal hidup intrauterin +
presentasi kepala
 Pasien 1

Ny. E/ 29 tahun/masuk VK pada tanggal 04 Januari6 pukul 00.30 WITA/

G3P2A0 gravid 36-37 minggu + belum inpartu + PEB + BSC 1x + janin
tunggal hidup intrauterin + presentasi kepala

Keluhan Utama:
Sakit kepala dan demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 hari yang lalu disertai dengan
demam. Pasien dirujuk dari RS Dirgahayu atas indikasi PEB dengan
tekanan darah 180/100 mmHg dan Proteinuria +3 .
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi selama kehamilan (+), DM (-), asma (-),
Riwayat masuk RS (+) operasi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), asma (-), Penyakit jantung (-)

Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 10 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur, banyaknya
perdarahan ganti pembalut 3 x per hari.
HPHT : 18 - 04 - 2016
TP : 25 - 01 - 2017

Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, menikah pertama pada usia 21 tahun, dengan suami sekarang
8 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Pil dan suntik selama 1 tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin
No Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB
Sekarang

1. 2009 RS Aterm SC Dokter 3500 Hidup

2. 2017 Hamil Ini

 Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan/ Berat Badan : 153 cm / 82 kg

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Denyut Nadi : 92 x/ menit
Suhu Badan : 37,10 C (per Aksiler)
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Normosefalik
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 THT : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal reguler
 Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : linea nigra (+), striae albicans (+)
 Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (+)
 Bawah : akral hangat, edema (+)
Status Obstetrik
Perut membesar arah
Inspeksi memanjang, linea nigra (+),
striae albicans (+) sikatriks (-)

TFU : 34 cm
Palpasi Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

Tidak dilakukan
VT

DJJ 139 x / menit HIS (-) TBJ: 3565 gram

Hb : 10,7 mg/dl
WBC : 12.520/mm3
HT : 32,4 %
PLT : 276.000/mm3
BT’ : 3’
CT : 8’
GDS : 70 mg/dl
Ur : 20,0
Cr : 0,5
HbSAg : Non Reaktif
112: Non Reaktif
Urin Lengkap: protein (-) keton (-)
Diagnosis

G2P1A0 gravid 36-37 minggu + belum inpartu +

PEB + BSC1x + janin tunggal hidup intrauterin +
presentasi kepala
Penatalaksanaan

 Bed Rest
 Infus RL 20 tpm
 MgSO4 sesuai protap
 Nifedipine 3x10 mg
 Rencana section caesarea
WAKTU OBSERVASI
04/12/2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
00.30 WITA dan pemeriksaan penunjang.

S : Sakit kepala dan demam

O: KU sedang, Kesadaran CM
Tekanan Darah : 180 / 100 mmHg
Nadi : 92x /menit, adekuat, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 37.1° C
Inspeksi: Perut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (+)
Palpasi:
TFU : 34 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
DJJ (139 x / menit) HIS (-). TBJ: 3565 gram
Periksa dalam vagina (VT):
Tidak dilakukan
A: G2P1A0 gravid 36-37 minggu + belum inpartu + PEB + BSC1x + janin
tunggal hidup intrauterin + presentasi kepala
P:
Bed Rest
Infus RL 20 tpm
Mg So4 15cc/500 cc RL
Nifedipine 3x10 mg
 Nama Ahli Bedah: dr. Gusti Hesty Sp.OG
Diagnosis Pre operasi G2P1A0 gravid 36-37 minggu + belum inpartu + PEB + BSC1x + janin
tunggal hidup intra uterin + presentasi kepala
Diagnosis Post operasi P2A0 Post SC a/i PEB
Tanggal 05/01/2017 Jam operasi dimulai 22.00 Jam operasi selesai 23.00
Tindakan /macam operasi Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda
Laporan operasi
- Desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan duk
- Dilakukan insisi pada linea mediana dinding perut dari atas simfisis sepanjang 12 cm sampai
dibawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneuum terbuka
- Dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kassa laparotomi
- Dibuat bladder flap didepan segmen bawah rahim secara melintang, kemudian plika
vesikouterina disisihkan secara tumpul ke arah samping dan bawah
- Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah irisan plika vesikouterina tadi secara
tajam dengan pisau bedah 2 cm, kemudian diperlebar melintang secara tumpuldengan
kedua jari telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahimsecara melintang
- Setelah cavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan meluksir
kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya.
- Bayi lahir denganjenis kelamin perempuan, panjang badan : 50 cm, Berat lahir: 3700 gram,
A/S 8/20 ketuban jernih,
- Tali pusat dijepit dan dipotong.
- Suntikan 10 IU oksitosin intramural pada otot uterus, plasenta kemudian dilahirkan secara
manual
- Luka dinding rahim dijahit:
- Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium
- Lapisan II: dijahit jelujur hanya pada miometrium saja
- Lapisan III: dijahit jelujur pada plica vesikouterina
 Nama Ahli Bedah: dr. Gusti Hesty Sp.OG
Diagnosis Pre operasi G2P1A0 gravid 36-37 minggu + belum inpartu + PEB + BSC1x + janin
tunggal hidup intra uterin + presentasi kepala
Diagnosis Post operasi P2A0 Post SC a/i PEB
Tanggal 05/01/2017 Jam operasi dimulai 22.00 Jam operasi selesai 23.00
Tindakan /macam operasi Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda
Laporan operasi:
- Setelah dinding rahim dijahit, kedua adneksa dieksplorasi
- Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan Nacl 0,9% 500 cc dan luka dinding perut
dijahit.

Instruksi post op:

1. Puasa sampai dengan peristaltik (+)
2. Inf RL 500 cc + Drip Oxytosin + Tramadol 20 tpm
3. Inj. Cefotaxime 3x1gr
4. Injeksi Antrain 3x1 gr IV
5. Injeksi Ranitidine 2x50 gr IV
6. Nifedipine 3x10 mg
 WAKTU OBSERVASI

05/12/2016 S : Keluhan (-)

08.00 WITA O: KU sedang, TD 160/100 mmHg, Nadi 98x/m, RR 20x/m, Suhu: 36,5 C
Mammae  puting susu menonjol, ASI (+)
Abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik ,BU (+) N
Lokia rubra (+) perdarahan aktif (-) BAK (+) BAB (-)
Ekstremitas  edem (-/-) akral hangat (+/+)
A: P2A0 Post SC a/i PEB + BSC 1x
P : Terapi sesuai advice dokter
 Pasien 2

Ny. NI/ 28 tahun/ masuk VK pada tanggal 24 Desember 2016

pukul 03.07 WITA/ G4P2A1 gravid 9-10 minggu + hiperemesis
gravidarum

 Keluhan Utama:
Mual dan muntah terus-menerus

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1
minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Muntah dialami
sebanyak > 10 kali dalam sehari. Pasien memuntahkan makanan
dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Nafsu makan
pasien juga dirasakan menurun. Pasien juga merasa nyeri pada
bagian ulu hati.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Mual dan Muntah pada kehamilan sebelumnya (+) Riwayat Hipertensi
diluar kehamilan (-), riwayat hipertensi selama kehamilan (-), Riwayat kejang
sebelumnya (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), asma (-)

Riwayat Haid :
Menarche pada usia 15 tahun dengan lama haid selama 7 hari, jumlah darah
haid : 3 kali ganti pembalut sehari.
Hari pertama haid terakhir : 22-10-2016
Taksiran waktu persalinan : 30-07-2017

Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, menikah pertama pada usia 21 tahun, dengan suami sekarang 8
tahun.

Riwayat Kontrasepsi
-
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak

No
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

1. 2010 Abortus

2. 2012 RS Aterm Spontan Bidan P 3200 gr Hidup

3. 2014 Bidan Aterm SPontan Bidan P 3000 gr Hidup

4. 2016 Hamil Ini

 Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan/ Berat Badan : 152 cm / 58 kg

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Laju Pernapasan : 21 x/ menit
Denyut Nadi : 102 x/ menit
Suhu Badan : 36,80 C (per Aksiler)
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Normosefalik
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 THT : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal reguler
 Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : linea nigra (-), striae albicans (+)
 Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-)
 Bawah : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik

Inspeksi Perut tampak datar, linea nigra

(+), striae albicans (-) sikatriks (-)

TFU belum teraba

Palpasi

VT Tidak dilakukan
Hb : 13,7 mg/dl
WBC : 8.700/mm3
HT : 38 %
PLT : 263.000/mm3
BT’ : 3’
CT : 8’
GDS : 81 mg/dl
HbSAg : Non Reaktif
112: Non Reaktif
Urin Lengkap: protein (-) keton (-)
Diagnosis

 Ny. NI/ 28 tahun/ masuk VK pada tanggal 05

Januari 2017 pukul 00.50 WITA/ G4P2A1 gravid
9-10 minggu + hiperemesis gravidarum
 WAKTU OBSERVASI
05/12/2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
00.50 WITA pemeriksaan fisik :

S: Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1

minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Muntah dialami
sebanyak >10 kali dalam sehari. Pasien memuntahkan makanan
dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Nafsu makan
pasien juga dirasakan menurun. Pasien juga merasa nyeri pada
bagian ulu hati dan dada terasa berdebar-debar.
O: KU sedang Kesadaran CM, GCS E4V5M6
TD : 90/ 60 mmHg Nadi : 102x/menit Suhu : 36,5 °C RR : 24 x/menit
A: G4P2A1 + Hamil 9-10 minggu + Hiperemesis Gravidarum
P: Lapor dr. Sp.OG, advis :
IVFD RL : D5% 1: 1 20 tpm
Injeksi ondansetron 3x1 amp
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Drip Neurobion 1amp/hari
R/USG
 WAKTU OBSERVASI

05/12/2016 S : Mual (+) dan Muntah (+) Nyeri ulu hati (+).
08.00 WITA
O : KU Sedang CM, TD: 110/80 mmHg, HR: 88x/mnt RR:23x/mnt, Temp: 36,6ºC
A : G4P2A1 + Gravid 9-10 minggu + Hiperemesis Gravidarum
P:
IVFD RL : D5% 1: 1 20 tpm
Injeksi ondansetron 3x1 amp
Injeksi ranitidin 2x1 amp
Drip Neurobion 1amp/hari
Sukralfat Sirup 3 x II Cth
Diet rendah lemak
 Pasien 3

Ny. N/ 26 tahun/masuk VK pada tanggal 04 Januari6 pukul 19.00 WITA/

G3P2A0 gravid 37-38 minggu + belum inpartu + plasenta previa + janin
tunggal hidup intrauterin + presentasi kepala

Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu,
bersifat hilang timbul. Mual -, muntah -, BAB dan BAK normal.
Sebelumnya pasien pernah mengalami perdarahan berupa flek-flek 1
minggu yang lalu. Pasien dating dengan rujukan dari klinik dr. Sp OG
atas indikasi Plasenta Previa.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi selama kehamilan (-), DM (-), asma (-),
Riwayat masuk RS (+) operasi (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), asma (-), Penyakit jantung (-)

Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 10 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur, banyaknya
perdarahan ganti pembalut 3-4 x per hari.
HPHT : 18 - 04 - 2016
TP : 25 - 01 - 2017

Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, menikah pertama pada usia 21 tahun, dengan suami sekarang
10 tahun.

Riwayat Kontrasepsi
Pil dan suntik selama 1 tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin
No Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB
Sekarang

1. 2009 RS Preterm SC Dokter L 2200 mg Hidup

2. 2015 RS Preterm Spontan Bidan P 1500 mg Mati

3. 2017 Hamil Ini

 Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan/ Berat Badan : 153 cm / 72 kg

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Denyut Nadi : 92 x/ menit
Suhu Badan : 360 C (per Aksiler)
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala : Normosefalik
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 THT : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal reguler
 Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : linea nigra (+), striae albicans (+)
 Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (+)
 Bawah : akral hangat, edema (+)
Status Obstetrik
Perut membesar arah
Inspeksi memanjang, linea nigra (+),
striae albicans (+) sikatriks (-)

TFU : 34 cm
Palpasi Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk

Tidak dilakukan
VT

DJJ 155x / menit HIS (-) TBJ: 3565 gram

Hb : 10,7 mg/dl
WBC : 12.520/mm3
HT : 32,4 %
PLT : 276.000/mm3
BT’ : 3’
CT : 8’
GDS : 70 mg/dl
Ur : 20,0
Cr : 0,5
HbSAg : Non Reaktif
112: Non Reaktif
Urin Lengkap: protein (-) keton (-)
Diagnosis

G3P2A0 gravid 37-38 minggu + belum inpartu +

lasenta previa + janin tunggal hidup intrauterin +
presentasi kepala
Penatalaksanaan

 Bed Rest
 Infus RL 20 tpm
 Rencana section caesarea
WAKTU OBSERVASI
30/12/2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik,
00.30 WITA dan pemeriksaan penunjang.

S : Sakit kepala dan demam

O: KU sedang, Kesadaran CM
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 92x /menit, adekuat, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 38.1° C
Inspeksi: Perut membesar arah memanjang, linea nigra (+), striae albicans (+)
Palpasi:
TFU : 34 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
DJJ (155 x / menit) HIS (-). TBJ: 3565 gram
Periksa dalam vagina (VT):
Tidak dilakukan
A: G3P2A0 gravid 37-38 minggu + belum inpartu + plasenta previa + janin
tunggal hidup intrauterin + presentasi kepala
P:
Bed Rest
Infus RL 20 tpm
Rencana section caesarea
 Nama Ahli Bedah: dr. Gusti Hesty Sp.OG
Diagnosis Pre operasi G3P2A0 gravid 37-38 minggu + belum inpartu + plasenta previa +
janin tunggal hidup intra uterin + presentasi kepala
Diagnosis Post operasi P3A0 Post SC a/i Plasenta Previa
Tanggal 05/01/2017 Jam operasi dimulai 23.00 Jam operasi selesai 24.00
Tindakan /macam operasi Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda
Laporan operasi
- Desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan duk
- Dilakukan insisi pada linea mediana dinding perut dari atas simfisis sepanjang 12 cm sampai
dibawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneuum terbuka
- Dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kassa laparotomi
- Dibuat bladder flap didepan segmen bawah rahim secara melintang, kemudian plika
vesikouterina disisihkan secara tumpul ke arah samping dan bawah
- Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah irisan plika vesikouterina tadi secara
tajam dengan pisau bedah 2 cm, kemudian diperlebar melintang secara tumpuldengan
kedua jari telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahimsecara melintang
- Setelah cavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan meluksir
kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya.
- Bayi lahir denganjenis kelamin perempuan, panjang badan : 50 cm, Berat lahir: 3700 gram,
A/S 8/20 ketuban jernih,
- Tali pusat dijepit dan dipotong.
- Suntikan 10 IU oksitosin intramural pada otot uterus, plasenta kemudian dilahirkan secara
manual
- Luka dinding rahim dijahit:
- Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium
- Lapisan II: dijahit jelujur hanya pada miometrium saja
- Lapisan III: dijahit jelujur pada plica vesikouterina
 Nama Ahli Bedah: dr. Gusti Hesty Sp.OG
Diagnosis Pre operasi G3P2A0 gravid 37-38 minggu + belum inpartu + plasenta previa +
janin tunggal hidup intra uterin + presentasi kepala
Diagnosis Post operasi P3A0 Post SC a/i Plasenta Previa
Tanggal 05/01/2017 Jam operasi dimulai 23.00 Jam operasi selesai 24.00
Tindakan /macam operasi Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda
Laporan operasi:
- Setelah dinding rahim dijahit, kedua adneksa dieksplorasi
- Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan Nacl 0,9% 500 cc dan luka dinding perut
dijahit.

Instruksi post op:

1. Puasa sampai dengan peristaltik (+)
2. Inj. Cefotaxime 3x1gr
3. Inf RL 500 cc + Drip Oxytosin + Tramadol 20 tpm
4. Injeksi Antrain 3x1amp/IV
5. Injeksi ranitidine 2x50 mg/IV
 WAKTU OBSERVASI

05/12/2016 S : Keluhan (-)

08.00 WITA O: KU sedang, TD 120/70 mmHg, Nadi 88x/m, RR 20x/m, Suhu: 36,5 C
Mammae  puting susu menonjol, ASI (+)
Abdomen TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik ,BU (+) N
Lokia rubra (+) perdarahan aktif (-) BAK (+) BAB (-)
Ekstremitas  edem (-/-) akral hangat (+/+)
A: P3A0 Post SC a/i plasenta previa
P:
- Cefadroxyl 3x500 mg Tab
- Asam Mefenamat 3x500 mg Tab
- Biosanbe 1x1 Tab
- Rencana pulang besok