Identitas Pasien

• Nama :Tn. K
• Umur :67 tahun
• Jenis kelamin :laki-laki
• Status pernikahan :menikah
• Pendidikan :SD
• Alamat :Kebon Tengah, RT
010/RW005, Kec.Kedungwuni,
Pekalongan
• Pekerjaan :Petani
• Nomor CM :430479
2 minggu sebelum masuk rumah sakit,
pasien mengelukan nyeri saat berkemih, nyeri
dirasakan terutama pada ujung penis dan
sering pada akhir kencing. Demam disangkal,
mual muntah disangkal, nyeri di daerah
pinggang disangkal.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
nyeri saat berkemih makin bertambah dan BAK bewarna
merah, kencing disertai pasir (+). Pasien mengatakan perlu
mengedan saat BAK, sehingga ada waktu antara proses
mengedan dengan keluarnya air kencing. Saat BAK awalnya
lancar kemudian pancaran menjadi lemah dan terputus
putus. Pada akhir BAK pasien merasa tidak puas, pasien
merasa ada kencing yang tersisa. Dalam sehari pasien
sering ke kamar mandi, sekitar 7x. Pasien juga mengatakan
sering buang air kecil saat malam hari. Pasien memiliki
riwayat menggunakan selang kencing (+) 1 tahun yang lalu.
Pasien sering mengkonsumsi teh dan kopi setiap hari
sebanyak 3x sehari
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Penderita pernah menderita penyakit ini
sebelumnya.
• Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut
(-).
• Riwayat kencing berwarna merah (+).
• Riwayat kencing pasir (+).
• Hipertensi (-)
• DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang menderita sakit
seperti ini.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit
ringan
• Status Generalis :
• Tanda Vital :
Nadi : 84x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu (axillar) : 37 0C.
 Diagnosis Sementara
• Vesicolithiasis DD/Uretrolitiasis
Nefrolithiasis
Ureterolithiasis
 INITIAL PLAN
IpDx :
S : -
O : Darah rutin, ureum creatinin, urinalisa lengkap,
elektrolit, BNO, USG Abdomen
IpRx : Asam Mefenamat 3 x 500 mg
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, kondisi urin

IpEx : - Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang

penyakit yang dialami pasien.
- Menerangkan kepada keluarga mengenai pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan,
- Menerangkan pentingnya banyak minum.
Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
LED 5 Mm/jam 2.0-30.0
Lekosit 7.54 10^3/ul 4.80-10.80
Eritrosit 5.11 Juta/mm3 4.70-6.10
Hemoglobin 13,3 g/dl 14-18
Hematokrit 40.8 % 42.0-52.0
MCV 79.80 Um3 78.00-98
MCH 26.00 pg 25.00-35.00
MCHC 32.60 g/dl 31.00-37.00
Trombosit 205.000 /mm3 150.000-450.000
Neutrofil 71.6 % 50.0-80.0
Limfosit 15.8 % 25.0-50.0
Monosit 7.3 % 2.0-8.0
Eosinofil 5.0 % 0.0-5.0
Basofil 0.3 % 0.0-2.0
Kimia Klinik
GDS 119 Mg/dl 70-140
SGOT 45.1 U/L <35
SGPT 57.6 U/L <45
Ureum 41.3 Mg/dl 17-49
Creatinin 1.50 Mg/dl 0.80-1.30
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning tua Kuning
BJ 1.030 1.016-1.022
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Esterase 70.0 Negatif
Nitrit Positif Negatif
pH 6.0 4.6-8
Protein 300 Negatif
Glukosa Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif Normal
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Blood 200 Negatif
Mikroskopis
Epitel 2-5 1-5
Leukosit 75-80 <5
Eritrosit 85-90 0-1
Silinder Granul Halus Negatif Negatif
Silinder Granul Kasar Negatif Negatif
Kristal Ca Oxalat+
Lain-lain Bakteri+
BNO
• Pre peritoneal fat
line terpotong
• Psoas line normal
• Udara bowel
normal
• Psoas line normal
• Tampak lesi opaq
bulat dicavum
pelvis
• STR tulang normal
 USG
• Hepar : ukuran normal, homogen, tepi tajam, nodul (-),
v.porta normal
• Ren dextra : ukuran normal, PCS tidak melebar, Batu (-)
• Ren Sinistra: ukuran normal, PCS tidak melebar, batu (-)
• Lien : ukuran normal, homogen, nodul (-), V.lienalis normal
• Pankreas : duktus tak melebar, kalsifikasi (-), Batu (-), Masa
(-), KGB paraaorta tidak membesar
• Kandung Empedu : Dinding tak menebal, Batu (-), Sludge (-
), massa (-)
• Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, Batu 2 buah 1,2 dan
1,5 cm, Massa (-)
• Prostat dalam batas normal.
 Diagnosis Kerja
Vesicolithiasis
 INITIAL PLAN
• IpDx :
S : -
O : Darah Rutin, GDS, ureum, creatinin, elektrolit, PPT,PPTK,
• IpRx : Vesicolithotomy
• IpMx : Keadaan umum, tanda vital, kondisi urin, nyeri

• IpEx :
• Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang
penyakit yang dialami pasien.
• Menerangkan kepada keluarga mengenai pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan,
• Menerangkan pentingnya banyak minum., diet rendah
garam, rendah protein untuk mencegah kekambuhan.