You are on page 1of 21

CHOLEDOCHOLITHIASIS DAN

CHOLESISTOLITHIASIS
Disusun Oleh:
Renaldi Tan 1215004
Vania Florencia 1215022
Firina Adelya
Ricky Bonatio
Lisa Olivia
Pembimbing:
dr. Selonan Susang Obeng, Sp.B – KBD, FInaCS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Usup Yusup
• Usia : 72 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Status Marital : Menikah
• Alamat :
• Agama : Islam
• No. RM : 01.361.629
• DPJP : dr. Selonan S. Obeng, SpBD, dr. Agung, SpPD, dr. Lukas
• Ruangan : Filipus
• Tanggal Masuk : 12/2/2018 melalui poli bedah lt.3
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Seorang laki-laki 72 tahun, datang ke poli bedah dengan
keluhan nyeru ulu hati yang terasa hilang timbul sejak 3 bulan
lalu. Pasien juga mengatakan terkadang terasa mual, tapi tidak
sampai muntah. tidak ada demam, belum pernah BAK seperti
teh atau meta kuning, tidak ada penurunan BB. BAB normal.
Pasien mengatakan kalau sudah punya riwayat sakit
batu, sejak 1 tahun terakhir, dan sudah berobat ke rumah
sakit. dan sudah di USG sebelumnya. Namun belum dioperasi.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien memili riwayat Gondok di leher kanan, sejak 20 tahun
yang lalu.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang menderita keluhan
serupa.
• Riwayat Berobat : Pasien sudah melakukan Echo, Ct-scan
sebelumnya. dan telah melakukan USG pada tanggal 8 feb.
• Riwayat Alergi : tidak ada
• Kelainan darah : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : GCS 15 (E4 V5 M6 )
• Kesan : sakit sedang
• TB/BB : 160 cm/ 58 kg
• BMI : 22,6 kg/m2
• TTV : TD : 110/70 mmHg
N : 80 kali/menit, Reguler, Equal, Isi cukup
R : 20x / menit
S : 36.6°C
• Kepala : Mata : konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
• Leher : Teraba massa pada leher sebelah kanan. KGB tidak teraba.
• Thorax
• Pulmo : Simetris, sonor, VBS +/+ , Rhonkie -/-, Wheezing -/-
• Cor : BJ S1,S2, murni, reguler
• Abdomen :
• Inspeksi : datar
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : nyeri tekan (-)
• Kulit : Ikterik (-), turgor kembali cepat
• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2’’, oedem -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG tgl 12/2/2018
• PT : 13.1 dtk ↑
• Hb : 14,6 g/dL • APTT : 33.1 dtk ↑
• INR : 1.01
• Ht : 47%
• Ureum : 27.5 mg/dL
• Leukosit : 6520 /mm3
• kreatinin : 3.7 mg/dL
• Trombosit : 249.000/mm3
• Ca : 8.0
• Eritrosit : 5.3.106/mm3 • Prot.Total : 7.9
• MCV : 89 fL • alb/glb : 3.9/3.4
• MCH : 28 pg • Bil tot: 0.46 mg/dL
• MCHC : 31 % • Bil dir : 0.12 mg/dL
• Bil In : 0.34 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin Rutin • 13/2/2018
warna : kuning Free T4 : 10.9
BJ : 1.020 TSH : 0.55
pH : 6.0
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Keton : negatif
USG Abdomen (8/2/2018)

Kesan : liver tidak ada kelainan


namun saluran intrahepatik kanan
dan kiri melebar, saluran CBD
(choledocus) tampak ada batu di
lumen
Cholecystolithiasis disertai dengan
cholecystitis
Pancreas dan spleen tidak tampak
kelainan
Hasil Foto Thorax PA

Kesan : Cardiomegali. Tidak tampak bendungan


atau edema paru.
Massa paratraheal kanan (struma intra thoracal?)
Hasil Foto Colli anterior dan lateral
Kesan : Massa paratraheal
kanan. ( Struma )
Hasil Ct.Scan Leher+K
Klinis : Suspek tumor tiroid
(SNNT) + multiple cholelithiasis
Kesimpulan :
- massa solid inhomogen dengan
klasifikasi di daerah colli kanan
yang meluas ke intrathorakal
setinggi vetebra thoracal 3-4 dan
mendesak faring, laring,
epiglotis, valekula, trakhea dan
esophagus ke kiri --> sugestif
massa tiroid kanan.
Diagnosis Kerja
Choledocolithiasis dan Cholesistolithiasis multiple
Management Non Operatif
• Opname : 12 Februari 2018
• Terapi yang diberikan di ruangan :
• Glutrop 3x1 tab PO
• Ranitidine 2x 1 amp IV
• Baquinof 2x500 mg PO
• Pumpitor 2x1 tab PO
• As.Mefenamat 500 mg 3x1 tab PO prn
• Probiokid 1x1 sach PO
• Torasic 30 mg 4x1 amp IV
• Bifotik 1 gr 3x1 vial IV
• Tomit 3x1 amp IV
• Cernevit 1 x 1 vial drip dalam infus
Pre Operatif
• Puasa
• Infus RL 1500cc/24 jam
• Kateter urine
• Pemeriksaan Lab
• Konsul dokter spesialis peny. Dalam
• Pranza 1x40mg IV (di OK)
• Bifotik 1 gr IV ( di OK )
Tindakan Operatif
•Diagnosis pre operasi : Choledocolithiasis dan Cholesistolithiasis
multiple
•Diagnosis pasca operasi: Choledocolithiasis dan Cholesistolithiasis
multiple
•Tindakan operatif : Laparotomi Cholecystectomy & eksplorasi CBD-IOC
•Implant yg digunakan: T tube no 5 dan drain silicone
DILAKUKAN
• Open Cholecyctectomy
• Eksplorasi CBD-IOC
• Remove Stent
• Dipasang T Tube no 5 dan drain silicone
• Jahit kulit satu-satu
• Jumlah kehilangan darah < 50ml
Penatalaksanaan
• Tindakan Bedah Post-operatif
Puasa • Glutrop 3x1 tab PO
• Ranitidine 2x 1 amp IV
Infus RL 1500cc/24 jam
• Baquinof 2x500 mg PO
Kateter urine • Pumpitor 2x1 tab PO
Pemeriksaan Lab • As.Mefenamat 500 mg 3x1 tab PO prn
Konsul dokter spesialis peny. Dalam • Probiokid 1x1 sach PO
Pranza 1x40mg IV (di OK) • Torasic 30 mg 4x1 amp IV
• Bifotik 1 gr 3x1 vial IV
Bifotik 1 gr IV ( di OK )
• Tomit 3x1 amp IV
• Operatif
• Cernevit 1 x 1 vial drip dalam infus
•Diagnosis pre operasi : Choledocolithiasis dan • Drain Vacuum
Cholesistolithiasis multiple
• OBS TTV
•Tindakan operatif : Laparotomi Cholecystectomy &
eksplorasi CBD-IOC
•Implant yg digunakan: T tube no 5 dan drain silicone