MORNING REPORT

Minggu, 30 Januari 2017

Dokter Jaga IGD:
Dr. Dece
Dr. Vansis

Co.asisstant:
1. Novianna Indah 4. Jevry Wanda
2. Geasella Febry 5. Suci Mayangsari
3. Marcellina Yumame 6. Aji Sukmo
7. Stephanie Damanik
30 - 01 - 2017

Pasien Bedah
• Non trauma: 0
dirawat: 0
• Trauma : 1
dirawat: 0
 TN. S, 57 TAHUN
• Keluhan utama : Nyeri di perut bagian bawah
• Keluhan tambahan: pergerakan tangan terbatas

• TOI :13 february 2017 15:00

• TOA : 13 february 2017 15:30
• MOI : Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah
sejak 4 hari SMRS dan belum BAB sejak 3 hari, awalnya pasien merasa kencing
tidak puas dan bersisa, pancaran kencing memendek. Pasien harus menunggu agak
lama saat ingin kencing dan harus mengedan namun urin yang hanya dikeluarkan
sedikit. Pasien sering terbangun 3-4 kali untuk kencing pada malam hari.
Mual (-), muntah (-), Demam (-), kencing berpasir (-).
PRIMARY SURVEY
• Look: tidak ada benda asing di jalan nafas
A • Feel: hembusan nafas (+)
• Listen: Stridor (-), gurgling (-), snoring (-)
• CLEAR
• Inspeksi: jejas(-) RR 24 x/menit
• Palpasi: krepitasi (-)
B • P: sonor-sonor
• A: BND vesikuler rh-/- wh-/-
• SPONTAN
• akral hangat, CRT < 2”, TD 120/70 mmHg, frek. Nadi 84 x/menit, S
36°C
C • STABIL

• GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+, RCTL +/+
• TIDAK ADA CIDERA KEPALA
D

E • Tidak ada jejas yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

• Disangkal
A

• Disangkal
M

• Disangkal
P

• 15.30
L

• : Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah sejak 4 hari SMRS dan
belum BAB sejak 3 hari, awalnya pasien merasa kencing tidak puas dan bersisa, pancaran kencing
memendek. Pasien harus menunggu agak lama saat ingin kencing dan harus mengedan namun urin yang
E hanya dikeluarkan sedikit. Pasien sering terbangun 3-4 kali untuk kencing pada malam hari.
Mual (-), muntah (-), Demam (-), kencing berpasir (-).
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, vulnus laseratum regio temporal sinistra , nyeri tekan (+)
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar, jejas (-)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas (-)
P: VF Simetris, krepitasi (-)
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-
ABDOMEN I : perut tampak buncit, tidak mengkilat
A: BU (+) 3x/menit
P : Supel, nyeri tekan (+) suprapubik
P : Timpani, nyeri ketok (+) suprapubik
PELVIS Tidak ada jejas, krepitasi (-)
EKSTREMITAS Akral hangat, CRT <2”, edema (–)
STATUS LOKALIS
 REGIO MANUS DEXTRA
Look :
Deformitas (+),
edema (+),
tampak vulnus
laseratum
dengan 14
jahitan

Feel : nyeri
tekan (+) , nyeri
saat digerakkan
(+), krepitasi (+)
, pulsasi (+)

Movement :
pergerakan aktif
terbatas,
pergerakan pasif
terbatas
REGIO MANUS
SINISTRA
Look : tampak ,
kemerahan (-), jejas (-)
tidak tampak
deformitas (-)

Feel : nyeri tekan (+) ,

nyeri saat digerakkan
(+), krepitasi (-)

Movement :
pergerakan aktif
terbatas, pergerakan
pasif terbatas
REGIO
TEMPORAL
SINISTRA
Look = tampak luka vulnus
laseratum 6x3 cm,sudah di
jahit

Feel = nyeri (+) ,krepitasi

(-)
REGIO BUKALIS ET RETROAURICULAR SINISTRA
Look = tampak luka vulnus laseratum sepanjang 10cm dari regio bucalis sinistra menyusuri retroauricular
sinistra,sudah di jahit 25 jahitan
Feel = nyeri (+) ,krepitasi (-)
 DIAGNOSA SEMENTARA

• Fraktur phalanges proximal digiti II,III, IV manus dextra + multiple

vulnus laseratum
 PENATALAKSANAAN

• IVFD = RL 500 cc /24 jam

• Non medikamentosa
• Istirahat dan Imobilisasi
• Fiksasi dengan pemasangan bidai

• Medikamentosa
• Ceftriaxone inj. 2x1 gr
• Paracetamol p.o 3x 500 mg
LAB DARAH

Darah Lengkap Kimia Darah

• Hemoglobin : 15 g/dL • Gula Darah Sewaktu : 101 mg/dL

• Leukosit : 13,8 ribu/uL • Ureum : 9 mg/ dL
• Hematokrit : 45 % • Kreatinin : 0,8 mg/dL
• Trombosit : 172 ribu/uL
• Eritrosit : 5,2 jt/ uL Immuno-serologi
• CT/ BT : 9 menit / 2 menit • HBsAg : non reaktif
• Golongan darah : O Rhesus +
FOTO RONTGEN
FOTO RONTGEN
FOTO RONTGEN
FOTO RONTGEN
 N, 51 thn
• Keluhan utama : luka pada lutut kiri dan siku kiri
• Keluhan tambahan:

• TOI : 22 Januari 2017 22:30

• TOA : 23 Januari 2017 01:15
• MOI : Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan luka di lutut kiri, dan siku
kiri, Pasien mengaku terjatuh dari motor karna ditabrak oleh motor lain dari
belakang, Pasien jatuh kekiri dengan tumpuan kaki dan siku. Setelah kecelakaan,
sakit kepala disangkal, mual (-), muntah (-), pingsan (-). Benturan pada kepala
disangkal. Di klinik zufam luka sudah dibersihkan, namun saat di rumah darah terus
mengalir,lalu pasien datang ke IGD RSU UKI.
PRIMARY SURVEY
• Look: tidak ada benda asing di jalan nafas
A • Feel: hembusan nafas (+)
• Listen: Stridor (-), gurgling (-), snoring (-)
• CLEAR
• Inspeksi: jejas(-) RR 20 x/menit
• Palpasi: krepitasi (-)
B • P: sonor-sonor
• A: BND vesikuler rh-/- wh-/-
• SPONTAN
• akral hangat, CRT < 2”, TD 150/90 mmHg, frek. Nadi 88 x/menit, S
36°C
C • STABIL

• GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+, RCTL +/+
• TIDAK ADA CIDERA KEPALA
D

E • Tidak ada jejas yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

• Disangkal
A

• Disangkal
M

• Disangkal
P

• 20.00
L

• Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan luka di lutut kiri, dorsum pedis dan siku kiri, Pasien
mengaku terjatuh dari motor karna ditabrak motor dari belakang, Pasien jatuh kekiri dengan tumpuan lutut
dan siku. Setelah jatuh pasien langsung berdiri, sakit kepala disangkal, mual (-), muntah (-), pingsan (-).
E Benturan pada kepala disangkal. Di klinik luka sudah dibersihkan, namun saat di rumah darah terus
mengalir,lalu pasien datang ke IGD RSU UKI.
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, jejas (-)
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar, jejas (-)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas (-)
P: krepitasi (-), nyeri tekan (-)
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/-
ABDOMEN I : perut tampak datar, Jejas (-)
A: BU (+) 5x/menit
P : Timpani, NK (-)
P : Supel, NT (-)
PELVIS Tidak ada jejas, krepitasi (-)
EKSTREMITAS Akral hangat, CRT <2”, edema (–)
Jejas : ante brachii sinistra, genu sinistra dan dorsum pedis medius
STATUS LOKALIS
 REGIO ANTE BRACHII
SINISTRA
Look : Deformitas (-), edema (-), tampak vulnus
ekskoriasi 4x10 cm

Feel : nyeri tekan (+) , nyeri saat digerakkan (+),

krepitasi (-) , p)

Movement : pergerakan aktif terbatas, pergerakan

pasif terbatas
REGIO GENU SINISTRA

Look : kemerahan (+), jejas (+) , deformitas

(-), tampak vulnus ekskoriasi 4x 12 cm,

Feel : nyeri tekan (+) , nyeri saat digerakkan

(+), krepitasi (-)

Movement : pergerakan aktif terbatas,

pergerakan pasif terbatas
REGIO PEDIS MEDIA SINISTRA

Look = tampak luka vulnus ekskoriasi

Feel = nyeri (+) ,krepitasi (-)

 DIAGNOSA SEMENTARA

• Multiple vulnus ekskoriasi

 PENATALAKSANAAN

• Wound toilet
• Non medikamentosa
• Istirahat

• Medikamentosa
• Trombopob gel I
• Gentamisin salep I
• Asam mefenamat 3x5 mg
FOTO RONTGEN
 Tn. M, 49 thn
• Keluhan utama : luka di wajah akibat jatuh
• Keluhan tambahan:

• TOI : 22 Januari 2017 23:00

• TOA : 23 Januari 2017 00:30
• MOI : Pasien datang ke IGD RSU UKI diantar oleh keluarganya dengan keluhan
luka pada jidat sekitar wajah akibat terkena ujung ubin yang runcing kurang lebih 3
jam SMRS, Pasien jatuh akibat kaki pasien terhalang oleh benda dan akhirnya jatuh
mengenai ubin. Setelah itu pasien berteriak meminta tolong dan membawa pasien
ke IGD RSU UKI. Pingsan (-) , muntah proyektil (-) , sakit kepala (-)
PRIMARY SURVEY
• Look: tidak ada benda asing di jalan nafas
A • Feel: hembusan nafas (+)
• Listen: Stridor (-), gurgling (-), snoring (-)
• CLEAR
• Inspeksi: jejas(-) RR 22 x/menit
• Palpasi: krepitasi (-)
B • P: sonor-sonor
• A: BND vesikuler rh-/- wh-/-
• SPONTAN
• akral hangat, CRT < 2”, TD 120/70 mmHg, frek. Nadi 80 x/menit, S
36,5°C
C • STABIL

• GCS E4M6V5, pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RCL +/+, RCTL +/+
• TIDAK ADA CIDERA KEPALA
D

E • Tidak ada luka yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

• Disangkal
A

• Disangkal
M

• Disangkal
P

• 17.00
L

• Pasien datang ke IGD RSU UKI diantar oleh keluarganya dengan keluhan luka pada jidat
sekitar wajah akibat terkena ujung ubin yang runcing kurang lebih 3 jam SMRS, Pasien jatuh
akibat kaki pasien terhalang oleh benda dan akhirnya jatuh mengenai ubin. Setelah itu pasien
E berteriak meminta tolong dan membawa pasien ke IGD RSU UKI. Pingsan (-) , muntah
proyektil (-) , sakit kepala (-)
SECONDARY SURVEY
KEPALA Normocephali, vulnus laseratum regio frontalis sinistra , nyeri tekan (+)
MATA konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
LEHER KGB tidak teraba membesar, jejas (-)
THORAKS I : Pergerakan dinding dada simetris, Jejas (-)
P: VF Simetris, krepitasi (-)
P: sonor-sonor
A: BND vesikuler, rh-/-,wh-/- , murmur (-) ,gallop (-)
ABDOMEN I : perut tampak datar, Jejas (-)
A: BU (+) 5x/menit
P : Timpani, NK (-)
P : Supel, NT (-)
PELVIS Tidak ada jejas, krepitasi (-)
EKSTREMITAS Akral hangat, CRT <2”, edema (–)
STATUS LOKALIS
 REGIO FRONTALIS
SINISTRA
Look : tampak vulnus laseratum berukuran
5cmx2cmx0,5 cm

Feel : nyeri tekan (+)

 DIAGNOSA SEMENTARA

Cedera kepala ringan, gcs 15 + vulnus laceratum regio frontalis

sinistra
 PENATALAKSANAAN

• Wound toilet
• Non medikamentosa
• Istirahat
• Hecting

• Medikamentosa
• Ceficxime tab 2x 100 mg
• Asa mefenamat 3x500 gr
• Ranitidin 2x50 gr
THANK YOU