MORNING REPORT

IDENTITAS
Nama : Tn. RT
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 1/8/1978
Alamat : Lateri
No rekam medis : -
Tgl. Pemeriksaan : 25 jan 2018
Dokter pemeriksa : dr. Nova
Dokter muda : Joestiantho L. Kilmanun
Kelompok : XLII
1. SUBJEKTIF
Anamnesis : auto anamnesis
Keluhan utama : Pusing
Keluhan tambahan : mata kabur
Anamnesis terpimpin : keluhan dirasakan sudah lama hanya saja memberat ± sejak 3
hari yang lalu SMRS. Leher terasa tegang, pusing berputar (-). Kadang-kadang
jantung terasa berdebar-debar. Sesak (-), batuk (-), nafsu makan baik, BAB dan BAK
lancar. Kadang-kadang terasa mual apabila leher tegang namun tidak muntah.
Panas (-).
RPD : Hipertensi ± sejak 2 tahun yll namun tidak terkontrol, DM (-) Asma (-)
RPK : Hipertensi (-), DM (-)
R. Kebiasaan : merokok (+), Alkohol (+)
2. OBJEKTIF
Status Present Tanda Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang Tekanan Darah : 190/120 mmHg
Status gizi : IMT : 22,68 BB :63, TB : Nadi : 100x/m
167 cm
Suhu : 36,9
Kesadaran : kompos mentis
Pernapasan : 23x/m
Kepala : Hidung :
 Ekspresi : normochepal  Perdarahan : (-)
 Simetris muka: kiri = kanan  Sekret : (-)
 Deformitas : (-)
 Rambut : distribusi merata, hitam, tidak mudah
Mulut :
dicabut  Bibir : sianosis (-)
 Gerakan : ke segala arah  Gigi geligi : karies (-)
 Gusi : berdarah (-)
Mata :  Tonsil : T1/T1, tenang
 Eksoftalmus /enoftalmus : (-/-)  Faring : PND (-), hiperemis (-)
 Tekanan bola mata : TDP  Lidah : candidiasis (-)
 Kelopak mata : ptosis (-/-)
 Konjungtiva : Anemis (-/-) Leher :
 Sklera : Ikterik (-/-)  KGB : (-)
 Kornea : jernih  Kel. Gondok : struma (-)
 Pupil : bulat, isokor 3 mm  DVS : (-) 5-2 cm H2O
 Pembuluh darah : teraba (-)
Telinga :  Kaku kuduk : (-)
 Tophi : -  Tumor : (-)
 Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)

Pendengaran : baik
 Thorax Paru-paru

Inspeksi : pengembangan dada simetris

 Bentuk : normochest
 Pembuluh darah : pelebaran (-)
 Buah dada : kesan normal, simetris
 Sela iga : pelebaran (-)
 Lain-lain : (-)
 Jantung Abdomen

Inspeksi : IC tidak terlihat  Inspeksi : datar

 Auskultasi : BU (+)
Palpasi : IC teraba  Palpasi :
Perkusi : redup  Hati : hepatomegali (-)
 Limpa : splenomegasi (-)
Auskultasi :  Ginjal : balotemen (-)
 BJ I/II : murni, reguler  Lain-lain : nyeri tekan (-)

 Bunyi tambahan : murmur (-), gallop (-)  Perkusi : timpani

Alat kelamin : TDP

Anus & rktum : TDP
 Punggung Laboratorium

Palpasi : NT (-)
Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Nyeri ketok : CVA (-)
Auskultasi : RH (-/-), WH (-/-)
Gerakan : simetris
Lain-lain : (-)

Ekstremitas

• Akral hangat, pitting edema (-)

EKG
3. ASSESMENT
Diagnosa Diagnosa banding
- Hipertensi Urgensi
- Tension Cefalgia e.c. HT
4. PLANNING
Pengobatan Rencana pemeriksaan
Amlodipin 1x10 mg Funduskopi
Candesartan 1x16 mg Darah rutin dan Kimia
Diazepam 3x2 mg Echocardiography
5. PROGNOSIS
Ad functionam : dubia
Ad sanationem : dubia
Ad vitam : ad bonam