HEMORRAGIA GENITAL DE

CAUSA GINECOLÓGICA E
OBSTÉTRICA

Ana Reynolds
2005
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLÓGICA

Adolescência
• Hemorragia disfuncional
• Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Alterações hematológicas

Idade reprodutora

•Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Hemorragia disfuncional
• Fibromiomas uterinos
• Pólipos endometriais
• Cervicite
• Disfunção tiroideia
• Neoplasias ginecológicas

Pós-menopausa
• Iatrogénicas (hormonoterapia)
• Atrofia genital
•Patologia endometrial (incluindo maligna)
Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definição
Hemorragia genital com origem uterina que sai do
padrão normal do ciclo menstrual.

NORMAL: cataménio= 2 - 6 dias (20-60ml)

interlúneo= 21 - 35 dias
 H.U.A. – Terminologia

Hipermenorreia/Menorragia
Cataménio com perda sanguínea excessiva em quantidade
e/ou número de dias.

Metrorragia
Hemorragia genital com origem uterina, fora do período
menstrual.

Menometrorragia
Hemorragia genital com origem uterina, irregular e
prolongada, que não é possível classificar como uma das
anteriores.
Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)

• H.U.A. para a qual não foi determinada uma causa -

diagnóstico de exclusão.

• Na maior parte das vezes está subjacente a anovulação

• Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35%

na perimenopausa.
 AVALIAÇÃO DA H.U.A.

História Clínica
• Idade, actividade sexual, medicação habitual,
antecedentes ginecológicos e obstétricos
• Caracterização da hemorragia e sintomas associados
• Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial
(história de infertilidade, S.O.P.C., história familiar de ca. do endométrio ou do cólon,
tratamento com tamoxifeno)

• Doenças renais, hepáticas, endócrinas e hematológicas

• Avaliação psico-social (stress, anorexia nervosa,...)

Exame físico
Exames Auxiliares de Diagnóstico:
Hemograma
Estudo da coagulação
Estudo da função hepática e função renal
Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia...
Citologia cervical
Doseamentos séricos hormonais (FSH, LH, Estradiol, PRL,
Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4
livre, progesterona)

Ecografia pélvica (preferencialmente transvaginal)

Histeroscopia Diagnóstica
Biópsia do endométrio/Dilatação e curetagem
Biópsia do endométrio:
Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A.
e:

• > 40 anos
• Factores de risco para carcinoma do endométrio
• Sem melhoria após 3 meses de tratamento
 TRATAMENTO H.U.A.
- Desejo de preservar a fertilidade
- Doenças associadas

TRATAMENTO MÉDICO
Anti-inflamatórios não esteróides (ácido mefenâmico)
Progestativos
Estroprogestativos
Estrogéneos
DIU com progestativo
Análogos GnRH
Agentes antifibrinolíticos (ácidos tranexâmico e aminocapróico)
TRATAMENTO CIRÚRGICO

ETIOLÓGICO
Polipectomia
Miomectomia
Destruição ou ablação do endométrio
Histerectomia
Curetagem uterina hemostática (emergência)
HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTÉTRICA

1º trimestre da gravidez

• Abortamento espontâneo
• Gravidez ectópica
• Doença neoplásica do trofoblasto

2º e 3º trimestres da gravidez

• Placenta prévia
• Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

Hemorragia pós-parto
 Abortamento espontâneo

• Abortamento que ocorre sem meios médicos ou mecânicos

( fetos com menos de 22 semanas de gestação ou com menos
de 500g de peso)

Abortamento precoce (80%):  12 semanas

Abortamento tardio (20%):>12 semanas

Willem M Ankum et al, Clinical review, “Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an
example of putting informed shared decision making into practice”.
 QUADROS CLÍNICOS

• História clínica
• Exame físico
• Ecografia transvaginal

Dor Hemorragia Colo uterino Ecografia

Retenção de ovo devitalizado 0 Escassa Fechado saco gestacional inviável

Ameaça de abortamento Ligeira Escassa Fechado saco gestacional viável
Trabalho de abortamento + Abundante Dilatado
Abortamento incompleto +/- Persistente Dilatado fragmentos ovulares
Abortamento completo 0 Ausente Fechado cavidade vazia
RETENÇÃO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO
• Saco gestacional irregular com o maior diâmetro  a 20mm
e sem embrião visível.

RETENÇÃO DE OVO DESVITALIZADO

• Ausência de vitalidade embrionária /fetal

TRATAMENTO
Atitude expectante – 60% sucesso às 4 semanas
Esvaziamento uterino instrumental
Resolução médica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
• Colo uterino inteiro e fechado

TRATAMENTO
Repouso no leito
Abstinência sexual
Reavaliação ecográfica posterior
TRABALHO DE ABORTAMENTO
• Hemorragia vaginal
• Dor abdominal intensa, tipo cólica e geralmente rítmica
• Colo dilatado

TRATAMENTO
Atitude expectante em regime de internamento
Vigilância de perda hemática genital
Analgesia
ABORTAMENTO INCOMPLETO
• Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal
• Colo fechado ou dilatado
• Conteúdo uterino heterogéneo na ecografia

TRATAMENTO
Se hemorragia e dor ligeiras → atitude expectante em
ambulatório
Se hemorragia moderada a abundante ou dor relevante→
esvaziamento uterino
ABORTAMENTO COMPLETO
• Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal
• Colo fechado
• Ausência de conteúdo intra-uterino significativo na
ecografia

TRATAMENTO
Alta
Gravidez ectópica
DEFINIÇÃO
Implantação do blastocisto noutro local que não o
endométrio, na cavidade uterina.

INCIDÊNCIA
1-2% das gravidezes.

 Causa mais frequente de mortalidade materna no

primeiro trimestre.
 TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
TERMINOLOGIA
Gravidez tubária (95%)
Gravidez tubária intersticial (3%)
(Apresentação mais tardia do que na
ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas
vezes associadas a roturas uterinas)
Gravidez abdominal
(Elevadas mortalidade e morbilidade
materna e fetal)
Gravidez cervical
Gravidez ligamentar
Gravidez ovárica (2º mais frequente)
Gravidez heterotópica
(mais frequente na indução da ovulação)
DEFINIÇÃO
Implantação na trompa de Fallopio, a maior parte
na ampola.
Implantação na porção intersticial da trompa de
Fallopio.
Primária: implantação inicial no peritoneu.
Secundária:implantação inicial na trompa
seguida de abortamento e reimplantação no
peritoneu.
Implantação no canal cervical
Gravidez tubar inicial com erosão da trompa para
a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos
do ligamento largo.
Implantação no córtex ovárico
Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma
gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)
 FACTORES DE RISCO

• Doença inflamatória pélvica (Chlamydia)

• Gravidez tubária prévia
• Cirurgia tubária prévia
• Cirurgia abdominal prévia
• Salpingite ístmica nodosa (verdadeiros divertículos)
• Endometriose ou leiomiomas
• Mulheres expostas ao DES in utero
• História de infertilidade (RMA)
• D.I.U. (Cobre, Progestativo)
• Minipílula
• Hábitos tabágicos
 DIAGNÓSTICO

História clínica com pesquisa de factores de risco

Exame físico

Ecografia

Níveis séricos de ßhCG

Curetagem uterina

Laparoscopia e Histologia
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• muito variável.
• tríade sintomática clássica
Atraso menstrual
Hemorragia vaginal
Dor abdominal
HEMORRAGIA VAGINAL
Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contínua ou
intermitente (descamação endometrial devida ao declínio
da produção hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto)

DOR
Geralmente nos quadrantes abdominais inferiores
Se rotura a dor pode ser abdominal difusa

SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL

Por hemoperitoneu consequente á rotura
EXAME FÍSICO
Dor à exploração das áreas anexiais
Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores
Útero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado

A acuidade diagnóstica da história e exame físico é cerca de

50% sendo necessário testes adicionais.
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Massas anexiais complexas:

Corpo lúteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefacção
ovárica, fibromioma pediculado.

Gravidez intra-uterina viável muito precoce

Gravidez intra-uterina inviável
Abortamento recente
 ECOGRAFIA

Valor discriminatório de ßhCG sérica :

Valor a partir do qual é observado um saco gestacional intra-
uterino, ßhCG > 2.000mUI/ml .
 DOSEAMENTO SÉRICO DA ßhCG

Doseamento seriado da ßhCG sérica se:

• ßhCG < que 2000 mUI/ml

• A avaliação ecográfia é inconclusiva

O padrão mais predictivo de gravidez ectópica é aquele

que atingiu um plateau.

Duplicação da ßhCG sérica em 48h (aumento de 50%):

Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez viável intra-
uterina, o nível sérico de ßhCG aumenta exponencialmente.

No abortamento a semi-vida da ßhCG sérica é menos de

1.4 dias
 DILATAÇÃO E CURETAGEM

Diagnóstico diferencial de gravidez intra-uterina não viável e GE

em presença de:

ßhCG < 2.000 mUI/ml

Ecografia transvaginal inconclusiva
Aumento menor que 50% no nível de ßhCG em 48h

LAPAROSCOPIA
História natural da GE tubária

• Abortamento tubário
 Acumulação de sangue no fundo de saco de Douglas ou
 Formação de hemato-salpinge, se trompa impermeável

• Rotura tubária
 espontânea ou traumática
 alterações hemodinâmicas e hemoperitoneu
 TRATAMENTO

CIRÚRGICO
MÉDICO
ATITUDE EXPECTANTE

 Circunstâncias clínicas
 Recursos disponíveis.
Gravidez ectópica tubária rota - abdómen agudo

Laparotomia e salpingectomia
Gravidez ectópica tubária não-rota

Estabilidade hemodinâmica
Ausência de sinais de anemia
Dor abdominal apenas ligeira
 Tratamento conservador

• Cirurgia Conservadora

Salpingostomia
laparoscópica

• Tratamento médico com metotrexato

• Atitude expectante
 Laparoscopia versus Laparotomia

VANTAGENS
• Diminuição do tempo operatório
• Menor perda sanguínea
• Diminuição do tempo de internamento
• Redução da necessidade de analgésicos
• Menor custo
• Menos aderências pós-cirúrgicas
• Menos morbilidade
• Melhor resultado estético

DESVANTAGENS
• Maior taxa de persistência trofoblástica
• Necessidade de laparoscopistas experientes
 Salpingostomia versus salpingectomia

Actividade trofoblástica persistente

• 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia

• Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l
• Tratamento com metotrexato
 Fertilidade futura

SALPINGOSTOMIA SALPINGECTOMIA
Num. Gravidez Ectópica Gravidez Ectópica
doentes intra-uterina recorrente intra-uterina recorrente

Silva P et al. 1993 143 60% 18% 54% 8%

Job-Spira N et al. 1996 155 72% 56%

Mol B et al. 1998 135 62% 38%

Bangsgaard N et al. 2003 276 89% 16% 66% 17%

Tratamento médico com metotrexato

• Vontade de preservar a fertilidade

• Ausência de actividade cardíaca fetal
• HCG < 5.000 mUI/ml
• Funções hepática e renal normais
• Leucócitos > 2000 mUI/ml
• Plaquetas > 105/ml
• Acesso fácil ao hospital
Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM

Dia 4 HCG, função renal e hepatica, hemograma

Day 7 HCG, função renal e hepatica, hemograma

Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%)

Day 10 HCG, função renal e hepática, hemograma

Se decréscimo <15% → CIRURGIA
• Taxa de sucesso 88%
• Efeitos secundários minor 31%
• Dor abdominal 21%
• Admissões hospitalares 12%
Fertilidade futura

 Gravidez intra-uterina 54%

 Ectópica recorrente 8%

Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997

 Atitude expectante

 βHCG < 1000 UI/l

 Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de 48h
 Monitorização até βHCG < 20 UI/l
 Acesso fácil ao hospital
 Taxa de sucesso 88%
Fertilidade futura

 Gravidez intra-uterina 65-84%

 Ectópica recorrente 4-5%
 Placenta prévia
•placenta implantada no segmento inferior do útero
•incidência a termo ± 0,5%

CLASSIFICAÇÃO:
• central total (recobre totalmente o OCI)
• central parcial (recobre parcialmente o OCI)
• marginal (bordo da placenta junto ao OCI)
• de inserção baixa (perto mas sem atingir o OCI)
 Placenta prévia nos 1º e 2º trimestres

• Muito frequente (± 25%)

• recobre OCI  40% mantêm-se até termo
• não recobre OCI  extremamente raro manter-se até
termo

fenómeno de “migração placentária”
 Placenta prévia
• INCIDÊNCIA AUMENTADA:
Multiparidade, idade materna, cesariana
anterior, abortamento induzido, tabaco,
cocaína, gravidez múltipla

• RISCOS ESPECÍFICOS:
acretismo placentário (5-25%), hemorragia
antenatal e hemorragia pós-parto

• SINTOMA MAIS FREQUENTE:

Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2º
ou 3º trimestres
 Diagnóstico
OCI

• Ecografia transabdominal e transvaginal

• Exame com espéculo durante o trabalho de
parto

Marginal

OCI
OCI

Central Parcial
Central Total
Placenta prévia
(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)

• abstinência sexual
• repouso no leito no 3º trimestre
• se hemorragia moderada repouso no leito com hospitalização no 3º
trimestre
• se hemorragia abundante  cesariana emergente

•cesariana electiva a termo

Cesariana de risco
• cirurgião experiente
• sangue disponível no bloco
DPPNI – descolamento prematuro de placenta
normalmente inserida
incidência ± 0,4%
INCIDÊNCIA AUMENTADA
• doença hipertensiva da gravidez (50%)
• multiparidade
• rotura prematura de membranas
• DPPNI anterior
• traumatismo abdominal
• tabaco, alcoól, cocaína
• fibromioma retro-placentar
RISCOS ESPECÍFICOS
• morte fetal e neonatal, sequelas neurológicas RN
• hemorragia feto-materna
• anemia e choque hipovolémico maternos
• coagulação intravascular disseminada
• coagulopatia de consumo
SINTOMAS MAIS FREQUENTES
• hemorragia genital nos 2º ou 3º trimestres
- intensidade não indicadora da gravidade
- 25% sem hemorragia (Hematoma retro-placentário,
descolamento de placenta com membranas aderentes, polo
cefálico apoiado)
• dor hipogástrica
• diminuição dos movimentos fetais

SINAIS
• hemorragia uterina
• contractura uterina (formas graves)
DIAGNÓSTICO
•Ecografia transabdominal
(visualização difícil de
hematomas retroplacentários)
•Exame da placenta após o
nascimento

•Cardiotocografia
(avaliação do estado fetal)
TRATAMENTO
• hemorragia abundante  transfusões e cesariana emergente
• hemorragia moderada:
• > 34 sem  indução imediata do parto
• 25- 33 sem
• se feto morto  indução imediata do parto
• se estado fetal não tranquilizador  cesariana
• se estado fetal normal  atitude expectante

• tocólise (controversa em casos selecionados)

 Hemorragia pós-parto

• Principal causa de morte associada à gravidez

(1 em cada 100 000 partos)
• Principais complicações:
• choque hipovolémico
• coagulopatia de consumo
• insuficiência renal
• falência hepática
• síndroma de distress respiratório
• síndroma de Sheehan
Perda hemática média durante o parto...

Parto vaginal 500 ml

Cesariana 1000 ml
Cesariana iterativa + Histerectomia 1 500 ml
Histerectomia emergente 3 500 ml
Profilaxia da hemorragia pós-parto

3º período do parto (dequitadura)

• ocitocina e.v. por rotina
• menor perda sanguínea e necessidade de outras terapêuticas
• 600 g misoprostol per os

• atitude intervencionista no 3º período do parto (active management

of the 3rd stage)
• ocitocina e.v. em doses elevadas
• massagem fúndica
• tracção controlada do cordão

Vigilância frequente do globo de segurança (primeiras 2h)

Dequitadura manual interna
• hemorragia grave
• dequitadura prolongada
 Hemorragia pós-parto grave (1-5% dos partos)

• Perda hemática genital superior ou igual a 1000 ml

• Qualquer perda associada a compromisso hemodinâmico

Precoce primeiras 24h pós-parto

Tardia após primeiras 24h até à 6ª semana (+ rara)
 Hemorragia pós-parto precoce

Etiologia

• Atonia uterina
• Retenção parcial ou total da placenta + frequentes
• Lesões do tracto genital inferior

• Rotura uterina
• Inversão uterina
raras
• Acretismo placentário
• Coagulopatia materna
 Atonia uterina 5% dos partos

Factores de risco

• Hiperdistensão uterina (hidrâmnio, gestação múltipla, macrossomia)

• Trabalho de parto prolongado
• Corioamnionite
• Anestesia geral
• Tocólise prévia
 Acretismo placentário 0,04% partos (5% percreta)

Factores de risco

• Cesariana anterior
• Outras cicatrizes uterinas
• Placenta prévia
Inversão uterina
(muito rara)
Medidas imediatas perante hemorragia pós-parto grave:

1. Chamar o obstétra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio

2. Cateterização de duas veias periféricas com catéter 14G ou 16G
3. Infusão de soluções cristalóides (lactato de Ringer, soro fisiológico, soro
polielectrolítico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilização de
soro glicosado, colóides e de albumina.
4. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da
coagulação
5. Elevação dos membros inferiores
6. Administração de O2 por máscara a 8 l/min
7. Algaliação e registo de diurese com debitómetro
8. Monitorização contínua do pulso radial, tensão arterial e saturação O2
 Identificação e tratamento da causas específicas:

1. Avaliação do estado de contracção uterina

2. Exploração da cavidade uterina, se necessário sob anestesia geral.
Correcção das situações de inversão uterina e retenção placentária. Nos
casos de rotura uterina ou acretismo total avançar de imediato para
laparotomia.
3. Pesquisa e correcção das lacerações do tracto genital, se necessário sob
anestesia geral
 Correcção da atonia uterina

Agentes uterotónicos e hemostáticos

Ocitocina infusão endovenosa

Metilergonovina injecção intramuscular ou comprimidos
15-metil PGF2α intramiometrial, intramuscular
PE2 (sulprostone) endovenoso, intra-uterino, intramiometrial
PE2 (dinoprostona) vaginal, rectal
PE1 (misoprostol) comp, rectal, intra-uterino
Ácido tranexamico endovenoso
Factor VIIa recobinante endovenoso
Tratamentos mecânicos

• Massagem uterina externa

• Compressão uterina bimanual
• Introdução de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore
• Embolização arterial selectiva (gelfoam)
• Tamponamento uterino com compressas
• Tamponamento pélvico
Tratamentos cirúrgicos

• Pontos de B-Lynch
• Pontos intramiometriais hemostáticos
• Laqueação arterias uterinas
• Laqueação das ilíacas internas (hipogástricas)
• Histerectomia total ou sub-total
Pontos de B-Lynch
Pontos intramiometriais hemostáticos
Laqueação bilateral das artérias hipogástricas
Laqueação bilateral das artérias hipogástricas