Estrategias cognitivo-

conductuales para la conducta

suicida

Ps. Jorge Falcon Estay

DISFUNCIONES PSICOLÓGICAS
SUICIDALES

A. Variables cognitivas
Desesperanza: factor nuclear
Capacidad reducida para resolver problemas
Limitadas habilidades interpersonales
Locus de control externo
Sobregeneralidad de la memoria
Pensamiento dicotómico
Percepción perturbada del tiempo
Rigidez cognitiva
Valoración del suicidio como solución
B. Variables afectivas/emocionales

Capacidad disminuida para regular emociones

Baja capacidad para tolerar el distress (impulsividad)
Escasa habilidad para monitorear los estados
psicológicos (lo que piensa, siente y hace)
Manejo de la rabia (reconocer, expresar
apropiadamente, empatizar, aceptar, perdonar)
Afecto predominante: la disforia
 EL MODO SUICIDA

Sistema cognitivo

Sistema afectivo

Sistema conductual/motivacional

Sistema fisiológico
 SISTEMA COGNITIVO

Marcador directo: suicidalidad

Pensamientos automaticos
Creencias nucleares
Supuestos condicionales
Estrategias compensatorias
 CREENCIAS NUCLEARES

No ser querible/estimable/aceptable
Ser incompetente/incapaz/impotente
Realidad percibida como insoportable
Un sentido penetrante de DESESPERANZA
 PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

“No tengo vuelta, siempre la embarro; para qué

seguir”

“Nadie se la juega por uno, no vale la pena”

“Si todo al final se arruina, mejor no esperar más”

Si mismo Los otros El futuro
Desvalorizado No disponibles Desesperanzado
Incompetente Insensibles Estéril
Defectuoso Aprovechadores Amenazante
No querible Críticos Implacable
 SUPUESTOS CONDICIONALES

“Si hago las cosas de manera perfecta, la gente me

aceptará”

“Si soy perfecto (o no soy un mediocre), merezco vivir”

“Si hago lo que los demás quieren, van a estar conmigo”

ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS

Perfeccionismo
Sometimiento
Complacencia
Subyugación
Evitación
Retraimiento
Intolerancia
 SISTEMA AFECTIVO

DISFORIA (mezcla de emociones y

afectos)

rabia, angustia, tristeza,

impotencia,
desesperación, soledad, dolor
psíquico, disociación
 SISTEMA CONDUCTUAL
Conductas de riesgo
Conductas preparatorias
Conductas de implementación del intento
Conductas autodestructivas
instrumentales
SISTEMA FISIOLÓGICO
Activación del SNA
 Vulnerabilidades
Vulnerabilidadespredisponentes
predisponntes Gatillantes y estresores:
Diagnóstico psiquiátrico Internos
Conducta suicida anterior Externos
Trauma del desarrollo
Modelos parentales

Sistema Cognitivo: Sistema

Sistema conductual y motivacional de creencias suicida
Conductas preparatorias Ideas suicidas
(arreglos financieros, preparación Desesperanza
del intento, conductas de ensayo, Tríada cognitiva
intentos) Creencias condicionales
Estrategias compensatorias

Sistema Fisiológico: Sistema Afectivo: Disforia

Activación, arousal, Rabia, tristeza, culpa,
focalización (atención angustia, soledad, miedo,
selectiva) vergüenza, desilusión,
humillación, suspicacia, dolor
Predisponente: negli- Gatillante: “me dijo que no
gencia severa en la niñez quería seguir”

(+)
(+)
Sistema conductual: “fui a Sistema de creencias suicida:
conseguirme pastillas “pensé mejor terminar con
y me las tomé de una vez” todo; nada me resulta”

Sistema afectivo:
Sistema fisiológico: “estaba “me sentía enrabiado
acelerado, sudoroso, jadeando” conmigo mismo”
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
SUICIDA
Diagnóstico psiquiátrico multiaxial
Conductas suicidas e instrumentales
Evaluación de riesgo suicida según indicadores,
patrón temporal y nivel de severidad
Completar modo suicida individualizado
Evaluar apoyo social y calidad de relaciones
interpersonales actuales (puede requerir entrevista a
familiares u otros)
Interconsultas
Evaluación seriada: automonitoreo
INTERVENCIÓN EN LA CRISIS
SUICIDA: OBJETIVOS

Resolver la crisis desencadenante

Reducir suicidalidad
Proporcionar esperanza
Reducir sintomatología
Mejorar funcionamiento diario
Prevenir nuevos episodios suicidas
 INTERVENCIÓN EN LA CRISIS:
TAREAS (1)

Focalizar en las emociones y validarlas

Análisis secuencial del acto suicida
Identificar y resolver conductas de riesgo
Focalizar sobre la desesperanza
Incrementar razones para vivir
INTERVENCIÓN EN LA CRISIS:
TAREAS (2)
Generar modo suicida individualizado
Introducir solución de problemas
Iniciar automonitoreo
Identificar e intervenir inicialmente en
habilidades en déficit
Elaborar un plan de contingencia
Generar alternativas a las acciones
autodestructivas
Manejo de las acciones autodestructivas
instrumentales
 FOCALIZAR SOBRE
DESESPERANZA
Acoger el dolor (no validar cogniciones
distorsionadas)
Identificar fuente inmediata de desesperanza
Reformular desesperanza como resultado de
problemas percibidos como insolubles
Identificar PA, supuestos y creencias básicos
Emplear restructuración cognitiva (IDERE)
– explorar explicaciones alternativas a su situación
– explorar otras opciones a la conducta suicida
– introducir datos inconsistentes a las cogniciones
del paciente
– implementar solución de problemas
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Su objetivo es eliminar las respuestas

extremas y la evitación.
La idea es generar soluciones “a pesar de las
ideas e impulsos suicidas”
Técnica de la fantasía forzada: a) imaginarse
en una situación límite; b) tratar de
experimentar la desesperanza típica e
impulsos suicidas; c) tratar de generar
soluciones “a pesar de los impulsos suicidas”
INCREMENTAR RAZONES PARA
VIVIR
Generar razones para vivir y morir
Lo esperable es que sea más difícil generar razones
para vivir que para morir
Algunas razones para morir pueden ser
restructuradas como razones para vivir
“¿hay alguna consecuencia posible de su suicidio
con la que Ud. no estaría 100% de acuerdo?”
“¿qué es lo que más lo ayudaría a no seguir
sintiendo deseos de suicidarse?”
Puede llevar las razones para vivir en una tarjeta,
junto a una foto de su familia, etc...
 GENERAR MODO SUICIDA
INDIVIDUALIZADO

Provee una sensación de estructura en una

situación caótica
Permite al paciente identificar de modo concreto
los focos de intervención
Predisponente: fracaso Precipitante: encuentra
académico; suicidio de fonendoscopio y
abuelo delantal

(+)
(+)
Sistema conductual: sacar Sistema de creencias suicida:
subrepticiamente los “No merezco vivir, soy una
medicamentos y se los tomó decepción para todos”

Sistema afectivo:
Sistema fisiológico: taquicardia, “Rabia conmigo mismo,
sudoración angustia”
INTRODUCIR AUTOMONITOREO

Introduce al paciente activamente en el

tratamiento: él puede hacer algo para modificar
sus estados emocionales
Provee estructura
Facilita la restructuración cognitiva de modo
directo y concreto
 HOJA DE AUTOMONITOREO

Situación Ideas suicidas Emociones Respuesta Cambio

Duración (min.) Duración conductual (+/-)
Severidad (1-10) (min.)
Severidad
(1-10)
Propaganda Soy una fracasada, Angustia Pedí ayuda ++
de sólo creo Dur. 10
universidades problemas. minutos
privadas Quiero morirme Int. 9
Dur. 5 minutos
Int. 9
 IDENTIFICAR E INTERVENIR EN
HABILIDADES EN DÉFICIT

Habitualmente, en la crisis las primeras

habilidades que deben abordarse son:
– Solución de problemas
– Tolerancia a la perturbación emocional e inhibición de
la impulsividad
 ELABORAR UN PLAN DE
CONTINGENCIA
Programa conductual para las próximas 24
hrs
Diseñar colaborativamente un plan para
afrontar emergencia de la suicidalidad y
precursores de ella
El plan debe ser concreto, factible y sencillo
de realizar
El paciente debe estar dispuesto a cumplirlo
Llevar este plan consigo mismo (coping card)
Prevea posibles problemas y sus soluciones
 Si me siento mal
Me siento mal, pero puedo tolerarlo y ya va a
pasar
Para ayudarme puedo:
– Escuchar música
– Conversar con....
– Salir a pasear
Si 30 minutos después me sigo sintiendo mal
puedo llamar al Dr................, fono..............
Si no está disponible puedo llamar al Servicio
de Urgencia (fono............)
 Situación: no pude leer cómo se usaba el detergente.

Pensamientos Emociones Qué hizo Qué pudo hacer

Rabia, Frente al
Ni para leer
angustia espejo,
sirvo
(60%) temblando

Lo que le pasó Desesperación

a la Ale, fue confusión Golpeaba Salir del baño
por mi culpa (80%) el espejo

Se acabe todo Desesperada, Tomé la bo-

de una vez rabia, tella de cloro
(100%) y me lo tomé
todo

Análisis secuencial de conductas autodestructivas

 CONDUCTAS/COMPONENTES
AUTODESTRUCTIVOS
INSTRUMENTALES
Siempre investigar su componente instrumental.
Su intensidad depende del refuerzo obtenido
tras el evento. Este puede ser positivo o
negativo, interno o externo.
El componente instrumental es especialmente
relevante en la conducta suicida recurrente
 REFUERZO POST-EVENTO DEL
ACTO SUICIDA

Refuerzo Positivo Negativo

Externo Escape de situación Resentimiento

Restaurar relaciones Deterioro de relaciones
Inducir incremento de Mantiene déficits
cuidados profesionales Riesgo/daño vital
Interno Reducción de ansiedad Rótulo social negativo
Expresión catártica Confirmación de ausencia
de autocontrol
CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS
INSTRUMENTALES: ABORDAJE

Explorar el propósito o intención interpersonal

Mostrar sus desventajas: son ineficientes,
deterioran las relaciones interpersonales y la
autoestima; refuerzan el ciclo suicida
Explorar las cogniciones de base. Proponer y
ensayar otras estrategias interpersonales
Su abordaje requiere alianza terapéutica sólida
Atender a limitar el refuerzo social a la conducta
autodestructiva
 INTERVENCIÓN BREVE PARA
INTENTADORES RECIENTES

Intervención breve, flexible y directiva

Objetivo: desarrollar modos alternativos de
pensar y comportarse durante períodos de
perturbación emocional aguda, sin involucrarse
en conducta suicida
Se desarrolla en fases
Alrededor de diez sesiones
 Intervención breve: fase temprana

Rol muy activo del equipo en mantener a los

pacientes en terapia
Educación en el modelo cognitivo
Desarrollo de lista de problemas y objetivos
Monitoreo de la suicidalidad
Modo suicida individualizado generado
colaborativamente
Plan de manejo de crisis
 Intervención breve: fase media

Trabajo cognitivo para desarrollar cogniciones

alternativas
Tarjetas de afrontamiento: conteniendo tanto
cogniciones suicidas como cogniciones
alternativas
Creación de una “cajita de vida”
Técnicas conductuales para manejo de
pensamientos y conductas suicidas:
– Distracción activa, conductas alternativas, relajación,
actividades placenteras
 Intervención breve: fase avanzada

Técnica de prevención de recaídas mediante

imaginería guiada:
– del intento índice
– del intento índice, aplicando las habilidades
adquiridas
– de situaciones hipotéticas
Finalización
La razón de riesgo fue 0.51 IC 95%; 0,26-
0,997): los participantes en el grupo de
TCC tuvieron una probabilidad 50% menor
de reintentar que el grupo tratado “como
siempre”.
También se encontró menos depresión
(BDI) en el grupo TCC a los 6, 12 y 18
meses.