MORNING REPORT

6 MARET 2018

Yana-Tommy
Konsulen jaga:
Dr. Meiriani, MSc, Sp.A
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 10.0 Acute abdomen ec Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
K 56.2 Volvulus ileum Post op laparotomi eksplorasi. Nyeri perut (-), demam (-),
An. IM
1 L 11 hr mual (-), muntah (-) Dr. H
(4 thn)

J 18.9 Pneumonia Masuk dari poli (02-03-18) status gizi cukup

A 49.9 Batuk grok grok berkurang, pilek (-) demam (-), nafsu makan
Pulang
2 An.Shal P baik, BAB (+), BAK (+) Dr. H
3 hari

J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD (04-03-18) status gizi baik

An. Al Batuk grok-grok, demam (+), nafsu makan menurun
3 P 3 hr Dr. L
(2 th 3 bln

A 49.9 Infeksi bakteri Masuk dari IGD (04-03-18) status gizi baik
An. Sha R 56.0 Kejang demam simpleks Kejang (-), demam (-), batuk (-)
4 P 3 hr Dr. L
( 4 th 7 bln)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP

RAWAT MASALAH

E 63.9 Gizi buruk Masuk dari poli (01-03-18). Status gizi buruk
An. Ir Demam (-), batuk (-), BAB Cair (-), BAK (+),
J 18.9 Pneumonia Pulang nafsu makan membaik
5 (1 th 6 L Dr. H
E 87.2 Asidosis metabolic 4 hari BB: 5,62 kg (BB saat masuk 5,2 kg) TB: 71 cm
bln)
E 87.6 Hipokalemia

A 90.0 Susp. Demam Dengue Masuk dari IGD (05-03-18). Status gizi baik
An. S Demam sejak 5 hari SMRS, demam naik turun disertai
6 P PB mual sejak 3 hr SMRS dan muntah dengan frekuensi 8- Dr. M
(10 th) 10x/hr
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
A01.00 Demam typhoid Masuk dari poli (2-3-2018)
an. Kay Pulang Demam (-). Batuk (+) sudah berkurang. Mual
6 P Dr. M
8th 4 hari (-). Muntah (-). BAB normal. BAK normal. Gizi
cukup
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R19.7 Diare Akut Masuk dari IGD (3-3-2018) status gizi baik. BAB
An. F R11.10 Vomitus cair 4-5x/24 jam. Muntah (+) 2 kali. Demam (-).
7 L 3 hr Dr.H
(1th) E86.0 Dehidrasi BAK (+)

B20 HIV Masuk dari Poli (3-3-2018) status gizi baik. Lemas,
An.MS D64.9 Anemia Pulang pusing, transfusi PRC
8 L Dr. H
3 hr

T30.0 Luka bakar Masuk dari Poli (3-3-2018) status gizi. Luka bakar
A79 Infeksi baian dada depan sejak 3 hari yang lalu. RON :
9 An. Ad P 3 hr Dr.H
18%.
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD (01-03-18). Status gizi baik
An. A
10 L 5 hari Batuk (+) grok grok, sesak (-), minum susu mau Dr. Hr
(1 bln)
BAB (+), BAK (+)
An. N L 03.90 Selulitis cruris Pulang Masuk dari IGD (01-03-18). Status gizi baik
11 P Dr. Hr
(5 th) 5 hari Nyeri berkurang, keluar cairan (-), kemerahan (+)
A 90 Susp. Demam Masuk dari IGD (04-02-18). Status gizi baik
Dengue Demam masuk hari ke 5 (jam 07:00), demam (-)
mual (+), muntah (-), nyeri kepala (-)
An. Dim
12 L 3 hr Ht: 40% (tgl 04-03-18), Ht: 39,6% (05-03-18) Dr. L
(13 th)
Trombo: 106000 (04-03-18) Trombo: 87000 (05-
03-18)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
R 50.9 Prolong fever ec Masuk dari Poli (03-03-19) Status gizi baik
An. Sher
13 p A 15.0 Susp TB 3 hari Demam (-), batuk (+) berkurang Dr. M
(3 th)
J 20.9 Dd Bronkitis
J 18.9 Pneumonia Masuk dari Poli (02-03-18) status gizi baik
Pulang
14 An. MW L Demam (-), batuk (-), pilek (-) Dr.H
3 hari

A 41.9 Septikemia Masuk dari IGD (02-03-18) status gizi baik

Nafsu makan menurun, bila menapak sakit
15 An. Key P 5 hr Dr. L
Demam (-), batuk (-)

R 19.7 Diare akut Masuk dari IGD (02-03-18) status gizi baik
An.
16 P E 86.0 Dehidrasi 5 hr BAB (+) 1x/24 jam, cair-padat, Demam (-), Dr.L
Arvina
R 63.8 Low intake batuk (-), nafsu makan meningkat
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

Q 90.9 Down Syndrome Masuk dari IGD (01-03-18) status gizi kurang
An. AN J 18.9 Pneumonia Pulang Batuk(+)grok-grok pilek(+) demam(-) nafsu
17 P Dr. Hr
(1 th) R 63.8 Low intake 5 hari makan membaik
E 86.0 Dehidrasi Rh (+/-) wh(-/-) demam (-) rr:38x
A01.00 Typhoid fever Masuk dari igd (02-03-18) status gizi
18 An. Nab P 4 hari Demam(-) mencret (-) nyeri perut (+) nafsu Dr. L
makan kurang
T 88.3 Hipertermi susp Masuk dari IGD (03-03-18) status gizi
A 01.00 Typhoid fever Demam sejak 5 hari yang lalu, sesak sejak 2 jam
19 An. Riz L 3 hr Dr. H
J 45.901 Asma bronkial yang lalu. Mual (+) sejak 3 hari yll
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT

O36.59 BBL spontan Lahir 27-2-2018. Jam 03:18.

P 07.34 BBLSR Bayi menangis lebih sering, Apneu (-), BBL: 1390 gr PB: 35
P 07.2 BKB-SMK cm LK:29 cm LD: 26cm HR : 132-155; RR 39-57 x/mnt;
20 By. Ny. N 1 P O 42.0 Gemelli 8 hr S:36-36.7 C, SpO2 : 95-100% A/S: 6/7 NBS: 30-32 mg Dr. H
R 09.0 Asfiksia sedang Susu formula 1-2 cc@ 2 jam, D10% 6cc/jam
P 36.10 Sepsis Udara inkubator 2L/menit
P 24.81 Pneumonia neonatal

O36.59 BBL spontan Lahir 27-2-2018. Jam 03:20.

P 07.34 BBLSR Bayi menangis tetapi jarang, Apneu (-), BBL: 1350 gr PB:
P 07.2 BKB-SMK 34 cm LK:29 cm LD: 26 cm, HR : 120-157; RR 27-58 x/mnt;
O 42.0 Gemelli S:36-36.6 C, SpO2 : 90-100%, A/S: 6/7 NBS: 30-32 mg
21 By. Ny. N 2 P 8 hr Dr. H
R 09.0 Asfiksia sedang Aminovusin 50cc/24 jam, D10% 4cc/jam
P 36.10 Sepsis CPAP: 7 ; Flow: 7 ; FiO2 40%
P 24.81 Pneumonia neonatal
Total Pasien 21
Pasien Pulang 7
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 14
Tersisa
Anak
Perina sehat 12
Perina sakit 0
2
IDENTITAS

Nama : An. S Jenis Kelamin : Perempuan

TTL: Jakarta, 14 Nov 2007

Usia : 10 thn 3 bulan Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SLTP Agama : Islam

Alamat : Jl.Kp Rawa sawah no.1 Tanggal Masuk RS : 06/03/18

Tanggal Pemeriksaan : 06/03/18 No RM : 642884

Jam 22.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap orang tua pasien pada
tanggal 14 Januari 2018

• Keluhan Utama : Demam sejak 5 hari lalu SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 5 hari SMRS (kamis, 1 maret jam 14:00). Demam dirasakan
terus menerus. pasien diberikan obat parasetamol sirup dan demam tidak pernah turun ke suhu normal
(suhu 37.6-38 C). Ibu pasien mengukur suhu tubuh anaknya (pasien) dengan termometer, terukur suhu
paling tinggi 39 C. Obat parasetamol diberikan kembali, demam sempat turun tetapi sekitar 3-4 jam
kemudian demam muncul kembali. Demam terjadi terus-menerus sepanjang hari. Demam dirasakan lebih
meningkat di saat malam hari. Demam tidak disertai menggigil namun cukup membuat pasien sulit tidur.

• Keluhan lain mual. Mual dirasakan sejak 3 hari SMRS. Mual dirasakan hilang timbul. Mual diperberat saat
makan dan diperingan saat beristirahat. Mual disertai muntah. Muntah sejak 5 hari yang lalu. Frekuensi
muntah 8-10x/hari. Pasien muntah setiap diberikan makanan. Muntah sebanyak kurang lebih setengah
botol aqua (500 ml).

• BAB dalam batas normal. BAK dalam batas normal

• Batuk pilek, keringat malam, mimisan, bercak merah pada kulit, nyeri perut, nyeri kepala, penurunan
kesadaran disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Belum pernah ada keluhan serupa

• Pasien belum pernah dirawat di RS

• Riwayat penyakit keluarga

• Tidak adanyang mempunyai keluhan demam dan muntah seperti ini

• Riwayat Perinatal

Anak ke-2 dari 2 bersaudara

Lahir cukup bulan (38 minggu) dengan persalinan SC a/i letak sungsang

BBL 3200 gram, PBL 47 cm

Selama kehamilan rutin kontrol ANC sesuai jadwal.

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: usia 9 bulan

 Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (-)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
BBL= 2800 gr PBL= 47 cm
BB = 30 kg TB = 135 cm
• Tengkurap usia 4 bulan
• Duduk usia 6 bulan
• Berjalan usia 1 tahun
BB/U = P 25 s/d P50
TB/U= P 25 s/d P50
BBI= 51
Waterlow=92 %

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

• Riwayat asupan nutrisi
- ASI selama 24 bulan
- Makanan pendamping sejak usia 8 bulan
- Makanan padat sejak usia 12 bulan
Food recall 1x24 jam :
Menu Jumlah Kalori
makanan

Pagi Bubur ayam 1 mangkuk 372 kkal

Siang Nasi + sayur sop 1 centong + 1 162 kkal

mangkuk
Malam Susu 1 gelas 122 kkal

TOTAL 656 kkal

- Kesan: secara kualitas kurang bervariasi, secara kuantitas belum mencukupi

kebutuhan harian.
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 05/03/2018; pukul 22.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : tampak aktif

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 4

• TD : 90/60 mmhg

• Nadi : 84x/menit

• Suhu : 36,0 C

• Pernapasan : 22x/menit, reguler

• Spo2 : 100%
Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :

BB = 30 kg
TB = 135 cm
• WHO antropometri :
• BB/U : P 25 s/d P50
• TB/U : P 25 s/d P50
• BB ideal: 35 kg

– Waterlow 85 %

– Kesan : gizi cukup

Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), tremor lidah (-), coated tongue (-)

• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB submandibular

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan

kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 8x/ menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-),
hepatomegali (+) 1/3-0

 Perkusi : timpani

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)

• Kulit: sianosis (-), dbN

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles
(+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-),
schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus
kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
Kesan : pemeriksaan neurologis dalam batas normal
 Pemeriksaan Penunjang

05/03/18 Hasil Nilai Normal

Eritrosit 4,39 3,8-5,2 jta/ul

Hemoglobin 13.4 12-16 g/dl

Hematokrit 39,7 35-47%

Leukosit 8400 4000-11.000/ul

Trombosit 78000 150.000-440.000/ul

 Pemeriksaan Penunjang

06/03/18 Hasil Nilai Normal

Eritrosit 4,82 3,8-5,2 jta/ul

Hemoglobin 13.2 12-16 g/dl

Hematokrit 38,3 35-47%

Leukosit 3100 4000-11.000/ul

Trombosit 87000 150.000-440.000/ul

Resume
• Pasien masuk dari IGD datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu SMRS. Demam hari ke-5.
Demam naik turun. Muntah 5 hari yang lalu. Pasien muntah setiap diberikan makanan. Dari PF
didapatkan: hepatomegali (+) . Pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan jumlah trombosit.
• Diagnosis Utama:
• Demam Dengue

• Diagnosis Differensial
• Susp. DHF

• Other viral infection

Tata Laksana
Farmakologi

• PCT tab 300 mg bila suhu >38C @4 jam (10 -15mg/kgBB/x)

• Ranitidine 2x30 mg (2-4mg/kgBB/x)

 Tatalaksana
Non-farmakologi :

• Kebutuhan cairan: 2000 cc / hari

• Oral : on demand

• IVFD RL 3 cc/kgBB/jam 90 cc/jam

Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 2100 kkal/ hari

• Protein : 40 gram/ hari

• Diet: bubur dengan lauk 3x sehari, snack buah 1 porsi 2x sehari

• Pdx
• H2TL @ 24 jam

• Mx

• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi diuresis / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : Ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam