Professional Documents
Culture Documents
Identitas
Penderita Nama : Ny.M
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jangli
Agama : Islam
Suku : Jawa
No CM : 028092
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Identitas
Penderita Skrining dan tanda vital
Alergi : Tidak ada
Nyeri : Ada (VAS 3-4)
Gizi : Baik
TekananDarah : 120/70 mmHg
Nadi : 112 kali/menit
Respirasi : 20x/menit
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Riwayat Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Poli Gigi dan Mulut
Penyakit RSND pada tanggal 13 Maret 2016 pada pukul 10.30 WIB
Sekarang
Keluhan • Nyeri gusi kanan bawah
Utama
Riwayat
Penyakit Saat ini, keluhan nyeri masih dirasakan, dan saat makan
Sekarang terasa nyeri. Keluhan demam disangkal, keluar cairan atau nanah
dari benjolan disangkal. Riwayat gosok gigi 2 kali sehari. Pasien
datang untuk memeriksakan diri ke poli gigi RSND.
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Riwayat
Penyakit Riwayat DM disangkal
Dahulu Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat trauma sebelumnya di daerah gigi dan mulut
disangkal
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Riwayat
Penyakit Riwayat DM disangkal
Keluarga Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Riwayat
Sosial
Ekonomi
Ekstra Oral :
Kelenjar limfe submandibular kiri : tidak diperiksa
Kelenjar limfe submandibular kanan : tidak diperiksa
Asimetri muka : tidak ada
Intra Oral :
Mukosa pipi kanan dan kiri : Edema (-), hiperemis (-),nyeri (-)
Mukosa palatum : Edema (-), hiperemis (-),perdarahan (-),
pucat (-)
Mukosa dasar mulut atau lidah : Edema (-), hiperemis (-),perdarahan (-),
pucat (-)
Mukosa pharynx : Edema (-), hiperemis (-),perdarahan (-),
pucat (-)
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Kelainan periodontal
Ginggiva RA : Edema (-), Hiperemis (-),Perdarahan (-),
Pucat (-), Resesi (-)
Ginggiva RB : Edema (+), Hiperemis (-),Perdarahan (-),
Pucat (-), Resesi (-), Abses(+) warna kekuningan
Kalkulus/plak : Gigi 2.8
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
Status Lokalis
Gigi 4.8
Inspeksi: gigi 4.8 abses ginggiva, karies distal (+)
Status Dental
Gigi 4.6 :
Inspeksi : tampak sisa akar
Sondasi : (-)
Palpasi : (-)
Perkusi : (-)
Pressure : (-)
Mobilitas : (-)
Vitalitas : tidak dilakukan
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
TATALAKSANA
Tatalaksana sebagai dokter umum
SURAT RUJUKAN
Demikian surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Salam sejawat,
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN
MANIFESTASI KLINIS
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
- Ekstraoral
- intraoral
Pemeriksaan radiografi
Pemeriksaan laboratorium
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN
ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang
- onset
- kemungkinan lolasi infeksi primer
- intensitas penyakit
- gejala penyerta pyrexia, malaise
Riwayat penyakit dahulu
- kekambuhan ulang penyakit serupa
- adanya penyakit sistemik memperberat infeksi dan mempengaruhi perawatannya.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sosial ekonomi
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum TD, suhu, nadi dan RR apakah ada penyebaran atau komplikasi infeksi ke
sistemik
Pemeriksaan ekstra oral pembengkakan di ekstra oral, lokasi, luas dan besarnya, fluktruasi,
pembesaran kelenjar limfe regional, trismus, sinus tract atau fistula
Pemeriksaan intra oral karies, gigi non vital, ED, nyeri tekan dan mobilitas gigi, apakah ada
proses supurasi pada jaringan periodontium, adanya pembengkakan jaringan lunak di dasar
mulut, vestibulum, pipi, palatum
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN
PEMERIKSAAN RADIOGRAFI
foto panoramik mengetahui gigi penyebab dan mengevaluasi perluasan dan intensitas
kerusakan tulang.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada kasus infeksi yang berat/berpotensi berat, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
darah rutin serta identifikasi bakteri penyebab dan test resistensi bakteri.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN
TATALAKSANA ABSES
Prinsip penatalaksanaan abses insisi dan drainase.
Bila belum terjadi drainase spontan insisi dan drainase pada puncak fluktuasi
Pemberian antibiotik untuk mencegah penyebaran infeksi dan analgesik sebagai penghilang
sakit.
Pencabutan dilakukan setelah gejala akut reda. Apabila drainase spontan ada (sudah ada
fistula) dapat langsung dilakukan pencabutan gigi penyebab.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN
SARAN
Perlunya edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai abses submukosa akibat
adanya fokal infeksi yang berasal dari gigi geraham belakang, penatalaksanaan awal
yang dapat dilakukan oleh dokter umum, dan mengedukasi mengenai mekanisme
rujukan serta kemungkinan tindakan yang akan diperoleh pasien saat dirujuk kepada
dokter gigi.
Perlunya edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pentinganya menjaga oral
hygiene yang baik, rutin periksa ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali.
Perlunya pemahaman lebih mendalam mengenai klasifikasi abses intraoral maupun
ekstraoral dan membedakan masing-masing jenis abses.