You are on page 1of 30

LAPORAN KASUS BEDAH

Seorang Perempuan 32 Tahun dengan Abses


Submukosa
Danawan Rahmanto 22010116220302
Olivia Geraldine Roxane 22010116220329
Aidillah Mayuda 22010116220368
Annisa Nur Arifin 22010116220223
Tria Emerlin 22010116220367
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Identitas
Penderita Nama : Ny.M
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jangli

Agama : Islam
Suku : Jawa
No CM : 028092
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Identitas
Penderita Skrining dan tanda vital
Alergi : Tidak ada
Nyeri : Ada (VAS 3-4)
Gizi : Baik
TekananDarah : 120/70 mmHg
Nadi : 112 kali/menit
Respirasi : 20x/menit
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Riwayat Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Poli Gigi dan Mulut
Penyakit RSND pada tanggal 13 Maret 2016 pada pukul 10.30 WIB
Sekarang
Keluhan • Nyeri gusi kanan bawah
Utama

• Sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien


mengeluh nyeri pada gigi geraham kanan bawah. Nyeri
Riwayat
dirasakan terus menerus dan memberat bila mengunyah
Penyakit
Sekarang makanan. Nyeri berkurang ketika minum obat antinyeri
Ponstan. Terdapat benjolan pada gusi kanan bawah. Pasien
juga mengeluhkan sulit untuk membuka mulut karena nyeri.
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Riwayat
Penyakit Saat ini, keluhan nyeri masih dirasakan, dan saat makan
Sekarang terasa nyeri. Keluhan demam disangkal, keluar cairan atau nanah
dari benjolan disangkal. Riwayat gosok gigi 2 kali sehari. Pasien
datang untuk memeriksakan diri ke poli gigi RSND.
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Riwayat
Penyakit Riwayat DM disangkal
Dahulu Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat trauma sebelumnya di daerah gigi dan mulut
disangkal
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Riwayat
Penyakit Riwayat DM disangkal
Keluarga Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Riwayat
Sosial
Ekonomi

Pasien merupakan seorang pelajar. Pembiayaan menggunakan


BPJS non PBI
Kesan : sosial ekonomi cukup
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Pemeriksaan fisik dilakukan di di Poli Gigi dan Mulut RSND pada


tanggal 13 Maret 2016 pada pukul 11.00 WIB

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15


Sistem Kardiorespirasi : tidak dilakukan
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Ekstra Oral :
Kelenjar limfe submandibular kiri : tidak diperiksa
Kelenjar limfe submandibular kanan : tidak diperiksa
Asimetri muka : tidak ada

Intra Oral :
Mukosa pipi kanan dan kiri : Edema (-), hiperemis (-),nyeri (-)
Mukosa palatum : Edema (-), hiperemis (-),perdarahan (-),
pucat (-)
Mukosa dasar mulut atau lidah : Edema (-), hiperemis (-),perdarahan (-),
pucat (-)
Mukosa pharynx : Edema (-), hiperemis (-),perdarahan (-),
pucat (-)
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Kelainan periodontal
Ginggiva RA : Edema (-), Hiperemis (-),Perdarahan (-),
Pucat (-), Resesi (-)
Ginggiva RB : Edema (+), Hiperemis (-),Perdarahan (-),
Pucat (-), Resesi (-), Abses(+) warna kekuningan
Kalkulus/plak : Gigi 2.8
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Status Lokalis
Gigi 4.8
Inspeksi: gigi 4.8 abses ginggiva, karies distal (+)

Sondasi : (+) kedalaman profunda nyeri (+)


Perkusi : (+)
Palpasi : (+)
Pressure : (+)
Vitalitas : tidak dilakukan
Mobilitas : (-)
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Status Dental
Gigi 4.6 :
Inspeksi : tampak sisa akar
Sondasi : (-)
Palpasi : (-)
Perkusi : (-)
Pressure : (-)
Mobilitas : (-)
Vitalitas : tidak dilakukan
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

Gambar 1. Foto klinis pasien


ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

DIAGNOSIS: Abses Submukosa gigi 4.8


Diagnosis Banding : Abses Subperiosteal

TATALAKSANA
Tatalaksana sebagai dokter umum

Insisi abses dengan pemberian Benzocain gel


Antinyeri : Asam Mefenamat 500 mg/8 jam (bila nyeri) selama 3 hari
Antibiotik Klindamycin 300 mg /6 jam selama 3 hari
Edukasi Oral Hygiene
Rujuk TS Dokter gigi untuk tatalaksana lebih lanjut
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & INITIAL PLAN

SURAT RUJUKAN

Yth. TS Dokter Gigi


di RSND

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,


Nama : Ny M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 32 tahun
Alamat : Jangli

Keluhan : Nyeri rahang kanan bawah


Diagnosa sementara : Abses Submukosa
Tatalaksana yang sudah diberikan:
sudah dilakukan insisi abses dan pemberian
Antinyeri : Asam Mefenamat 500 mg/8 jam (bila nyeri) selama 3 hari
Antibiotik Klindamycin 300 mg /6 jam selama 3 hari

Demikian surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Salam sejawat,
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

MANIFESTASI KLINIS

Kelanjutan abses subperiosteal  pus sampai di bawah mukosa setelah menembus


periosteum.
Nyeri berkurang, pembengkakan bertambah besar.
Gejala lain  pembengkakan ekstra oral, kadang-kadang disertai demam.
Lipatan mukobukal terangkat, palpasi lunak dan fluktuasi (+)
Bila abses berasal dari gigi insisivus atas maka sulkus nasolabial mendatar,
Bisa ditemukan pembesaran kelenjar limfe submandibula dan nyeri pada palpasi.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
- Ekstraoral
- intraoral
Pemeriksaan radiografi
Pemeriksaan laboratorium
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

ANAMNESIS
Riwayat penyakit sekarang
- onset
- kemungkinan lolasi infeksi primer
- intensitas penyakit
- gejala penyerta pyrexia, malaise
Riwayat penyakit dahulu
- kekambuhan ulang penyakit serupa
- adanya penyakit sistemik  memperberat infeksi dan mempengaruhi perawatannya.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sosial ekonomi
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum  TD, suhu, nadi dan RR  apakah ada penyebaran atau komplikasi infeksi ke
sistemik
Pemeriksaan ekstra oral  pembengkakan di ekstra oral, lokasi, luas dan besarnya, fluktruasi,
pembesaran kelenjar limfe regional, trismus, sinus tract atau fistula
Pemeriksaan intra oral  karies, gigi non vital, ED, nyeri tekan dan mobilitas gigi, apakah ada
proses supurasi pada jaringan periodontium, adanya pembengkakan jaringan lunak di dasar
mulut, vestibulum, pipi, palatum
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI
foto panoramik  mengetahui gigi penyebab dan mengevaluasi perluasan dan intensitas
kerusakan tulang.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada kasus infeksi yang berat/berpotensi berat, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
darah rutin serta identifikasi bakteri penyebab dan test resistensi bakteri.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

TATALAKSANA ABSES
Prinsip penatalaksanaan abses  insisi dan drainase.
Bila belum terjadi drainase spontan  insisi dan drainase pada puncak fluktuasi
Pemberian antibiotik untuk mencegah penyebaran infeksi dan analgesik sebagai penghilang
sakit.
Pencabutan dilakukan setelah gejala akut reda. Apabila drainase spontan ada (sudah ada
fistula)  dapat langsung dilakukan pencabutan gigi penyebab.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

Tahapan prosedur insisi pada penatalaksanaan abses

Aplikasi larutan antiseptik


Anestesi sekitar daerah drainase abses yang akan dilakukan dengan anestesi infiltrasi/topikal
benzocain gel
Untuk mencegah penyebaran mikroba ke jaringan sekitarnya :
- insisi dan drainase abses jika fluktuasi (+)
- hindari duktus (Wharton, Stensen) dan pembuluh darah besar
- drainase yang cukup  pada bagian superfisial titik terendah akumulasi untuk
pengeluaran pus sesuai gravitasi
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

Tahapan prosedur insisi pada penatalaksanaan abses

Diawali dengan hemostat dimasukkan ke dalam rongga abses dengan


ujung tertutup, lakukan eksplorasi kemudian dikeluarkan dengan ujung
terbuka, sambil dilakukan pijatan lunak untuk mempermudah
pengeluaran pus.
Antibiotik  penisilin atau erythromycin serta obat analgetik.
Kumur larutan saline (1 sendok teh garam + 1 gelas air) yang
dikumurkan setiap setelah makan.
Pencabutan gigi penyebab secepatnya.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

Seorang perempuan 32 tahun dengan keluhan utama nyeri pada rahang


kanan bawah.
Sekitar 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri pada gigi geraham kanan
bawah. Nyeri terus-menerus, memberat bila mengunyah, berkurang
dengan minum obat antinyeri. Terdapat bengkak pada rahang kanan
bawah. Sulit membuka mulut karena nyeri.
Riwayat gosok gigl 2 kali sehari.
Keluhan pasien sesuai dengan teori abses submukosa  gejala dan
tanda  rasa nyeri berkurang, pembengkakan bertambah besar,
palpasi lunak dan fluktuasi (+). Pada pasien didapatkan adanya karies
distal pada gigi molar 3 rahang kanan bawah yang dicurigai sebagai gigi
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

Pemeriksaan fisik ekstraoral  t.a.k


Pemeriksaan intraoral  edema pada gingival rahang bawah
kanan, hiperemis (-), perdarahan (-), warna tampak
kekuningan gambaran abses, resesi gingival (-).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien
didiagnosis  abses submukosa gigi 4.8.
Pada tatalaksana telah dilakukan insisi dan drainase abses 
medikamentosa berupa asam mefenamat 500 mg/8 jam,
clindamycin 300 mg/6 jam selama 3 hari serta edukasi untuk
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

Telah diperiksa seorang perempuan (32), keluhan utama nyeri pada


rahang kanan bawah dengan diagnosis kerja  abses submukosa gigi
4.8.
Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan ekstraoral
dan intraoral.
Penatalaksanaan yang sesuai kompetensi dokter umum  dilakukan
tindakan insisi dan drainase abses, medikamentosa berupa antinyeri
dan antibiotik serta merujuk ke dokter gigi untuk dilakukan tatalaksana
lebih lanjut.
TINJAUAN PUSTAKA PEMBAHASAN KESIMPULAN

SARAN

Perlunya edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai abses submukosa akibat
adanya fokal infeksi yang berasal dari gigi geraham belakang, penatalaksanaan awal
yang dapat dilakukan oleh dokter umum, dan mengedukasi mengenai mekanisme
rujukan serta kemungkinan tindakan yang akan diperoleh pasien saat dirujuk kepada
dokter gigi.
Perlunya edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pentinganya menjaga oral
hygiene yang baik, rutin periksa ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali.
Perlunya pemahaman lebih mendalam mengenai klasifikasi abses intraoral maupun
ekstraoral dan membedakan masing-masing jenis abses.